Введение. Поражение волосистой части головы у больных псориазом представляет особые трудности для терапии, а зуд и эстетическая непривлекательность очагов поражения на открытых участках значительно снижают качество жизни больных. Начальные проявления псориаза именно с кожи головы отмечают не менее 25% больных, а в детском и подростковом возрасте эта цифра доходит до 79%. При распространенном процессе одновременное поражение кожи головы наблюдается примерно в 80 % случаев [1, 2].
Трудности терапии псориаза волосистой части головы связаны с ограниченным числом доступных средств наружной терапии и недостаточной эффективностью большинства существующих средств системной терапии. В связи с этим, основу терапии псориаза данной локализации всегда составляют наружные средства, даже у тех пациентов, которые получают системную терапию в связи с тяжестью других проявлений псориаза [3, 4].
С учетом того, что кожа головы при наличии волосяного покрова относительно труднодоступна для нанесения лекарственных средств, а кроме того имеется риск раздражения чувствительной кожи лица, терапия псориаза данной локализации не всегда является приемлемой с точки зрения пациентов. При этом возрастают требования к лекарственной форме фармацевтического агента – она должна быть удобной в применении и косметически приемлемой. С одной стороны, основа препарата должна осуществлять достаточное увлажнение сухой и шелушащейся кожи головы и восстанавливать эпидермальный барьер, с другой стороны – такая основа неизбежно воспринимается пациентами как жирная. Такая основа ощущается как неприятная для нанесения на кожу головы, придает волосам неэстетичный вид. Именно поэтому в настоящее время для терапии псориаза волосистой части головы разрабатываются специальные аппликаторы для гелевых форм лекарств, а также лекарственные препараты в форме шампуней, пенок и т.д. с целью обеспечения кратковременного контакта с кожей при сохранении эффективности воздействия, будучи одновременно косметически приемлемыми [4-6].
Строгое выполнение врачебных назначений – залог успешной терапии любого хронического воспалительного заболевания кожи. Не является исключением и псориаз. По данным специальных исследований от 39% до 73% больных псориазом в развитых странах мира не выполняют назначений врача, особенно в том, что касается наружной терапии [7]. Эксперты по лечению псориаза полагают, что хроническое и длительное течение заболевания само по себе предполагает плохую приверженность пациентов к лечению. Рано или поздно каждый третий больной псориазом прекращает лечение, если ему не удалось с помощью врача выбрать препарат, который бы был одновременно эффективным, хорошо переносился и был удобен в применении при длительном использовании [8].
Нами проведено изучение эффективности наружного препарата короткого контакта в форме шампуня (активное действующее вещество - 0,05% клобетазола пропионат) в лечении псориаза волосистой части головы в сравнительном аспекте с комбинированной терапией этим же препаратом и локальной узкополосной УФБ-терапией.
Материалы и методы. По результатам обследования 184 больных обыкновенным псориазом (psoriasis vulgaris) в настоящее исследование было включено 89 человек.
Критерии включения больных в исследование: возраст больных от 18 до 50 лет, добровольное согласие на участие в исследование, диагноз обыкновенный псориаз, преимущественное поражение волосистой части головы, псориаз волосистой части головы средней и тяжелой степени тяжести.
Критерии не включения больных в исследование: возраст младше 18 и старше 50 лет, необходимость в системной терапии псориаза (площадь поражение кожи псориазом Body Surface Area (BSA) ≥10%, тяжесть течения псориаза Psoriatic area and severity index (PASI) ≥10%), противопоказания для проведения фототерапии, обнаружение патогенных грибов в материале с поверхности кожи волосистой части головы, беременность, период лактации, наличие в прошлом и настоящем злокачественных заболеваний, наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации или обострения, наличие установленных психических заболеваний, наличие повышенной чувствительности к ультрафиолетовому излучению.
Критерии исключения больных из исследования: невозможность пациента следовать условиям протокола исследования, обострение хронического заболевания, требующего госпитализации или активной терапии, низкая комплаентность.
Методы лечения. Все больные псориазом с преимущественной локализацией на волосистой части головы были рандомизированы на три группы, в зависимости от проводимой терапии в рамках данного исследования.
Группу I (n=29) составили 17 мужчин и 12 женщин. В данной группе была проведена монотерапия с использованием шампуня с 0,05% клобетазола пропионатом (далее – шампунь с клобетазолом). Всем пациентам было назначено ежедневное кратковременное нанесение шампуня 1 раз в день (по возможности утром) на сухую кожу волосистой части головы с экспозиций 15 минут и последующим его смыванием. Продолжительность активной терапии в данной группе составила 4 недели.
В группу II (n=30) вошли 19 мужчин и 11. В данной группе также проводилась монотерапия – применялась методика использования узкополосной фототерапии УФБ-лучами. Для физиотерапевтического воздействия использовался аппарат Дермалайт 80 на основе ультрафиолетовой лампы TL-01 (Philips) длиной волны 311 нм. Физиотерапевтическое лечение проводилось 3 раза в неделю на курс 12 процедур (продолжительность курса 4 недели). Экспозиция облучения зависела от фототипа кожи по Фитспатрику и в среднем начальная доза составила 0,2см ДЖ/см2, затем достигали эритемных доз, а средняя терапевтическая доза составила 1,36 ДЖ/см2.
Группу III (n=30) составили 16 мужчин и 14 женщин. Больные этой группы получали комплексную терапию с использованием шампуня с клобетазолом 1 раза в день 4 недели и физиотерапевтического лечения УФБ-лучами (311 нм) 3 раза в неделю 4 недели на курс 12 процедур.
Результаты исследования. Из общей группы больных (89 человек) мужчины составили 52/58,43% и женщины - 37/41,57%. Средний возраст обследованных составил 39,28±4,68 лет, у мужчин 37,24±3,17 лет, у женщин – 41,32±6,19 лет (р˃0,04). Оценки достоверности различий осуществлялись с использованием t-критерия Стьюдента для рядов с нормальным распределением переменных.
Жалобы больных. На момент скрининга больные псориазом с преимущественной локализацией на коже волосистой части головы предъявляли жалобы на высыпания, шелушение, зуд и болезненность (рис. 1).
Рис. 1. Субъективные симптомы у больных до лечения.
Следует отметить, что большинство пациентов предъявляли жалобы на зуд средней интенсивности (2-3 балла), лёгкий и интенсивный зуд регистрировался реже. При этом 43 больных (48,31%) отмечали, что зуд способствовал нарушению сна, а 38 человек (42,70%) жаловались на снижение повседневной активности вследствие усиления зуда при стрессовых ситуациях, физических нагрузках и после контакта с моющими средствами. Помимо этого 29 человек (32,58%) отмечали болезненность в области высыпаний, 34 (38,20%) - обильное шелушение и 7(7,87%) - кровоточивость при контакте.
Тяжесть течения псориаза до лечения. Оценка тяжести течения псориаза на волосистой части головы на основании рекомендаций Европейского консенсуса по псориазу волосистой части головы показало следующее распределение больных, представленное на рис. 2.
Рис. 2. Распределение больных по степени тяжести псориаза волосистой части головы.
По описанным критериям было установлено равнозначное количество мужчин и женщин со средней степенью тяжести псориаза с проявлениями на волосистой части головы. Однако более высокие значения дерматологических индексов было обусловлено более частой регистрацией тяжёлой степени течения у мужчин (16 (30,77%)) и лёгкой степени течения у женщин (14 (37,84%)).
Результаты лечения больных, динамика субъективных симптомов в результате лечения.
Был проведён подробный анализ динамики жалоб больных в зависимости от проводимой терапии. В результате проводимой терапии было зарегистрировано уменьшение в значительной степени больных, предъявлявших активные жалобы во всех группах. Однако наиболее быстрое устранение зуда и шелушения отмечалось в группах, где применялся шампунь с клобетазолом (группы I и II), а устранение болезненности, сухости и дискомфорта в очагах поражения – в группах, где использовалась фототерапия УФБ-лучами 311 нм (группы II и III). При сравнительной оценке результатов лечения было установлено, что при комплексной терапии (группа III) уже на 10 день лечения количество больных, которые отмечали субъективные симптомы, было значительно меньше, чем в группах, где использовалась монотерапия.
Отдельно была проанализирована динамика показателей визуальной аналоговой шкалы визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для определения динамики зуда в результате терапии.
Перед лечением средние значения ВАШ в общей группе больных составили 3,36±0,12 баллов. Из рис. 3 следует, что в первой и третьей группе уже через десять дней динамика ВАШ составила 55,94% и 60,47% соответственно, когда во второй группе снижение интенсивности зуда было незначительным и недостоверным – 13,25%. Помимо этого к 20 дню лечения в первой и третьей группе полностью разрешились явления зуда у 100% больных, что сохранялось до конца периода терапии.
Рис. 3. Динамика средних значений ВАШ в результате лечения.
Динамика клинических проявлений псориаза в результате лечения.
Разрешение клинических проявлений псориаза с преимущественной локализацией на волосистой части головы оценивалось на основании регистрации показателей дерматологических индексов на каждом визите больных.
В результате монотерапии с использованием шампуня с клобетазолом через 10 дней от начала лечения достоверное снижение средних значений регистрировалось при анализе показателей анкеты заполненные врачом и пациентом Investigator's / Patient's Global Assessment (PGA/IGA). Достоверное уменьшение площади и индексов тяжести псориаза наблюдалось к 20 дню лечения, но к окончанию терапии средние значения индексов были меньше, чем во второй группе. Во второй группе, несмотря на то, что дерматологические индексы и площадь псориатического поражения уже через 10 дней снизились достоверно, значения PGA и IGA снижались достоверно только к 20 дню лечения. При этом в данной группе, несмотря на достоверные изменения, снижение интенсивности симптомов заболевания были наименьшими. В третьей группе в соответствии с данными интенсивности динамики показателей в таблице эффективность терапии была наиболее значимой, что проявлялось выраженным и достоверным снижением всех анализируемых показателей уже на 10 день лечения в среднем на 50% от значений до лечения.
В результате терапии был проведён анализ числа больных с отсутствием отдельных симптомов после лечения в каждой группе больных (рис. 4).
Рис. 4. Число больных с отсутствием симптомов псориаза после лечения.
Рис. 4 отражает, что наибольшее число больных с отсутствием отдельных симптомов заболевания после лечения регистрировалось в третьей группе, а наихудшие результаты лечения были отмечены во второй группе, где регистрировалось самое большое количество пациентов с сохранением симптомов.
Оценка тяжести течения псориаза в результате лечения на основании рекомендаций Европейского консенсуса по псориазу волосистой части головы выявила, что во всех группах наблюдалась клиническая эффективность лечения, однако, она не была равнозначной (рис. 5).
Рис. 5. Распределение больных в зависимости от степени тяжести течения псориаза.
Представленные на рис. 5 данные наглядно свидетельствуют, что после лечения ни в одной группе не осталось больных с тяжёлой степенью псориаза волосистой части головы. Только в третьей группе сформировалось в результате лечения в 70% случаев, а пациентов со средней степенью тяжести было 3,33%, что отражало наилучший клинический результат.
Оценка терапевтического эффекта представлена в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по терапевтическому эффекту в результате лечения
Оценка терапевтической эффективности выявила, что использование фототерапии в качестве монотерапии способствует более худшему результату лечения, чем при использовании шампуня с клобетазолом. Наиболее эффективным методом терапии являлось комплексное использование шампуня с клобетазолом и УФБ-лучей 311 нм (рис. 6). В третьей группе наблюдалось самое большое число больных со снижением дерматологических индексов на 100%.
Рис. 6. Пациент М. до лечения (а) и через 4 недели комбинированной терапии (б).
Выводы
- Шампунь, содержащий 0,05% клобетазола пропионат, является эффективным препаратом короткого контакта для лечения псориаза волосистой части головы.
- В качестве монотерапии локальное применение УФБ 311 нм уступает по эффективности шампуню с клобетазола пропионатом
- Комбинированное лечение псориаза волосистой части головы УФБ-терапией с длиной волны 311 нм и шампунем с 0,05% клобетазола пропионатом способствует более быстрому и значительному купированию клинических симптомов по сравнению с монотерапией каждым из составляющих методов, что подтверждается динамикой индексов дерматологического статуса
Следует отметить, что комбинированная терапия псориаза с использованием различных методик, включая физиотерпевтические, позволяет сократить сроки лечения и уменьшить эффективную дозу препаратов. При системном лечении это было показано, например, для метотрексата и циклоспорина [9,10].
Преимущества разработанного нами метода лечения заключаются в применении узкополосной УФБ фототерапии, характеризующейся высокой безопасностью и низкой частотой побочных эффектов, а также применением высоко активного местного кортикостероидного средства в косметически приемлемой фармацевтической форме короткого контакта.