Гормонально-эндокринные расстройства при гипертензивных супратенториальных внутримозговых гематомах

Введение

Кровоизлияния в виде гипертензивных внутримозговых гематом (ГВМГ) в 30-70% случаев приводят к летальным исходам, а выжившие пациенты остаются глубокими инвалидами [1,2]. Самая высокая смертность и послеоперационная летальность наблюдается у пациентов с глубоким угнетением сознания [1,2]. Тотальное удаление ГВМГ не всегда определяет благоприятный исход оперативного лечения. Следовательно, можно предположить, что результат оперативного лечения зависит не только от клинико-анатомических особенностей гематомы, но и от выраженности и динамики гормонально-эндокринных расстройств, что подтверждается исследованиями В.И. Скворцовой с соавт., проведенными у больных с ишемическим инсультом [3].

Цель исследования – изучить динамику гормонально-эндокринных расстройств у оперированных пациентов с супратенториальными ГВМГ.

 

Клинические группы и методы исследования

В группу исследования вошли 23 оперированных пациента обоего пола, в возрасте от 31 до 72 лет (52,8±2,4), страдающих гипертонической болезнью. Гормональный статус исследовался: в I (предоперационном) периоде (3,2±1,2 суток с момента образования ГВМГ), во II периоде - перед окончанием стационарного лечения (22,6±3,7 суток после операции) и в III - восстановительном периоде (7,8±2,9 месяцев после операции). Тяжесть состояния оценивали по Шкале Ком Глазго, а результат оперативного лечения – по 5-ти бальной Шкале Исходов Глазго (ШИГ). С помощью РКТ - ангиографии исключено наличие артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций. Диагностика и вычисление объема ГВМГ осуществлялась на спиральном компьютерном томографе “GE SYTEC SRI”, фирмы “GENERAL ELECTRIK”. Супратенториальные ГВМГ оперированы пункционно-аспирационным методом через фрезевое отверстие. Место трефинации, направление, глубину введения дренажа рассчитывалось по результатам РКТ головного мозга, проецируя гематому на структуры черепа. Сроки дренирования ГВМГ (от 2 до 4 дней) определялись интенсивностью эвакуации лизированной крови после локального фибринолиза Пуролазой.

 

Группа контроля состояла из 16 человек обоего пола с гипертонической болезнью III стадии, в возрасте - 55,0±3,0 лет (р>0,05), в которой производились аналогичные исследования. Они не получали препараты, влияющие на гормонально-эндокринную и свертывающую систему крови, не страдали гормонально – эндокринными заболеваниями. Результаты исследования данной группы представлены как Контрольный показатель (Кп).

 

В ходе исследований в сыворотке крови определялись концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтиронина (T₃), общего тироксина (T₄) и пролактина (ПРЛ). Для этого применялись радиоиммунологические методы с использованием РИА наборов фирмы Immunotech (Чехия), основанных на выявлении меченных изотопом йода ¹²⁵I антител или антигенов, связывающихся с комплементарными участками молекулы гормона. Исследования проводились на гамма-счетчике Canberra Packard Cobra II Series, Auto-Gamma (Чехия). Аналитическая чувствительность набора для иммунорадиометрического определения ТТГ, составляет 0,025 мМЕ/л, а функциональная чувствительность- 0,141 мМЕ/л. Пациентам не проводилось лечение гепарином, стероидами. Также в плазме крови определяли концентрацию Адреналина (А), Норадреналина (НА), Дофамина (ДА), при помощи спектрофлюориметрических (спектрофлюориметр "Hitachi" MPF-4) методов. Уровень А, НА, ДА определялся дифференциально-флюориметрическим методом В.О.Осинской [4]. Концентра­ция катехоламинов в крови выражалась в мкг/мл.

 

 

Все полученные данные обработаны в программе «Statistica 6.0». После проверки данных на нормальность с помощью критерия Шапиро-Уилки с целью определения значимости различий между переменными использовал ранговый критерий Манна – Уитни. Количественные признаки, не имеющие нормального распределения, а также малых объемов, описывал медианой и интерквартильным размахом Ме (Хе ¼; Хе ¾). В случае нормального распределения значения описаны как M±m. Различия статистически считали достоверными при p<0,05. С целью определения корреляционных связей производился корреляционный анализ Спирмена (Р).

 

Результаты

В группе контроля (Кп) достоверных гендерных различий в концентрации ПРЛ не зафиксировано (р=0,186). Кп для ТТГ составил 1,95 [1,06; 2,6] мМЕ/л, для ПРЛ- 5,3[3,8; 5,9] нг/мл, ДА – 0,16 [0,13; 0,21] мкг/мл, НА – 0,13[0,11; 0,15] мкг/мл, А – 0,096 [0,08; 0,1] мкг/мл, Т₃ -1,99[1,8; 2,4] нмоль/л, а для Т₄ Кп составил 97,0 [68,0; 107,5] нмоль/л. В контрольной группе выявлена корреляционная связь между возрастом и концентрацией ДА: Ккорр. составил 0,58, р=0,029.

 

В I периоде тяжесть состояния по ШКГ была 10,9 ±0,3 балла. Концентрация ТТГ определялась как 1,23 [0,7; 2,8] мМЕ/л, не отличаясь от Кп, а ПРЛ составила 13,4 [9,6; 20,1] нг/мл, превышая Кп на 152,8% (р=0,018). Уровень ДА был 0,14 [0,12; 0,21] мкг/мл, и не отличался от Кп. Содержание НА было равно 0,24 [0,12;0,68] мкг/мл, превышая Кп на 82,3% (р=0,0008). Концентрация А была 0,16 [0,12;0,2] мкг/мл, превышая Кп на 93,7% (р=0). Содержание T₃ было ниже Кп на 44,7 % (р=0) - 1,1 [0,86;0,13] нмоль/л, а T₄ - на 3,0% превышало Кп (р=0,034) и составило 100,0 [84,0;119,0] нмоль/л.

Во II периоде состояние по ШИГ оценено в 3,4±0,1 балла. В этот период концентрация ТТГ была 1,92 [1,1;2,8] мМЕ/л, не отличаясь от Кп и значений I периода. Уровень ПРЛ достоверно не изменился, но по прежнему был выше Кп на 98,1% (р=0), составляя 10,5 [4,5;16,2] нг/мл. Концентрация ДА была 0,15[0,11;0,18] мкг/мл, достоверно не отличаясь от Кп и показателя I периода. Значения НА уменьшились на 29,9% (р=0,026), составляя 0,17 [0,13;0,29] мкг/мл, по прежнему превышая Кп на 29,3% (р=0,0004). Уровень А уменьшился на 26,4% (р=0,038) - 0,11 [0,07;0,14] мкг/мл, превышая Кп на 21,8% (р=0,005). Значения T₃ были меньше Кп на 39,7% (р=0) – 1,2 [0,8;1,5] нмоль/л, но не отличались от I периода. Концентрация T₄ не отличалась от Кп и значений I периода, составляя 107[81,0; 128,0] нмоль/л.

 

В III периоде результаты лечения по ШИГ оценены в 4,5±0,1 балла. Концентрация ТТГ не отличалась от Кп и предыдущих периодов, составляя 1,8 [1,0;2,9] мМЕ/л. Значения ПРЛ достоверно не изменились – 6,8 [5,1;10,8] нг/мл, но были выше Кп на 28,3% (р=0,008). Концентрация ДА осталась неизменной – 0,15 [0,13;0,2] мкг/мл. Показатели НА снизились еще на 38,7% (р=0,012), но превышали (р=0,039) Кп на 12,7% - 0,15 [0,12;0,21] мкг/мл. Уровень А снизился на 41,5% (р=0,005), и был ниже значений Кп на 3,1 % (р=0,011), составляя 0,093 [0,07;0,12] мкг/мл. Показатели T₃ возросли на 42,7% (р=0,0003), но были по-прежнему меньше Кп на 21,1% (р=0,0003), составляя 1,57 [1,22; 1,9] нмоль/л. Уровень T₄ достоверно не изменился, но превышал Кп на 4,0% (р=0,011) – 101,0 [84,0;127,0] нмоль/л.

 

Корреляционный анализ выявил следующие связи. У пациентов с супратенториальными ГВМГ не установлено корреляционных связей между возрастом и исследуемыми показателями. В I периоде Р между ШКГ и НА составил 0,48 (р=0,022). Между ШКГ I периода и значениями T₄ II периода Р= 0,54 (р=0,0092). Между значениями А II периода и значениями T₃ , T₄ III периода Р= 0,73 и 0,62 (р=0,0002 и 0,0023 соответственно). Также во II периоде прослеживается корреляционная связь между А и T₃ , T₄ (Р=0,55; р=0,007 и Р= 0,53; р=0,0011 соответственно).

 

Обсуждение полученных результатов

Ответная реакция гормонально-эндокринной системы на супратенториальные ГВМГ имеет фазовый характер. Оперативное вмешательство способствует восстановлению регуляторной функции головного мозга эндокринного гомеостаза.

 

Так, в I периоде ГВМГ наблюдается максимальное увеличение ПРЛ, НА и А на фоне нормальных значений ТТГ, ДА и T₄ и максимально низкого T₃ .

Во II периоде (после удаления ГВМГ) - наблюдается отчетливая тенденция к нормализации концентраций ПРЛ (снижается в 1,5 раза), НА (снижение в 2,8 раза) и А (снижение в 4,8 раза), что объясняется значительным уменьшением сдавления и разрушения мозга гематомой и постепенным угнетением ирритативных реакций со стороны гипоталамо-гипофизарной системы и соответственно стрессорной реакции организма. В то же время значения ТТГ, ДА, T₃ и T₄ остаются практически неизменными.

 

В III - восстановительном периоде значения ДА, ТТГ и T₄ были стабильны, на этом фоне концентрация T₃ была ниже контрольных значений.

 

В то же время концентрация А значительно снизилась, а уровень НА по- прежнему был выше контрольных показателей. Концентрация ПРЛ оставалась достаточно высокой.

 Увеличение ПРЛ (под воздействием стресса) пропорционально его силе и со стиханием стрессорной реакции возвращается к норме [5]. В наших исследованиях максимальная концентрация ПРЛ зафиксирована в I периоде и снижается к моменту окончания стационарного лечения, но остается высокой даже в восстановительном периоде, что можно объяснить отсутствием полного восстановления гипоталамо-гипофизарного взаимодействия. Тяжелая травма головы и облучение зоны гипоталамуса также приводят к гиперпролактинемии [6]. Следовательно, гиперпролактинемию, наиболее выраженную в I периоде, можно рассматривать как проявление угнетения регуляторной функции гипоталамуса в ответ на кровоизлияние.

 

Данное предположение подтверждается еще и тем, что при нормальном функционировании гипоталамо-гипофизарной системы пики секреции ПРЛ обусловлены внезапным прекращением ингибирующего влияния дофамина [7]. Во всех периодах наших исследований уровень ДА оставался практически неизменным и не отличался от контрольных значений на фоне гиперпролактинемии. Таким образом, наблюдаемое нами явление можно расценить как частичную (возможно функциональную) гипофизарную изоляцию.

 

В полученных результатах значения T₄ оставались в пределах Кп на протяжении всех III периодах, а T₃ – достаточно низкими на фоне нормальных значений ТТГ. При недостаточности тиреоидных гормонов их содержание в головном мозге поддерживается благодаря увеличению количества дейонидазы, преобразующей T₄ в T₃ [8]. Следовательно, можно предположить, что причиной низкого содержания T₃ является блок или снижение активности дейонидазы, в результате чего развивается синдром «низкого T₃ », не влияющий на исходы оперативного лечения.

 

Другой фактор, подавляюще действующий на ТТГ – стресс [9]. Кровоизлияние в мозг также можно расценивать как стресс, но в наших исследованиях колебаний значений ТТГ не зафиксировано. Следовательно, стабильное содержание ТТГ можно рассматривать как один из благоприятных факторов исхода хирургического лечения ГВМГ. Основным фактором, определяющим функционирование гипофизарно-тиреоидной системы – концентрация тиреоидных гормонов в головном мозге [10]. Внутримозговой транспорт T₄ и дейонидазная система обуславливают то, что для подавления гипофизарно-тиреоидной системы необходимо более высокое содержание T₃, чем T₄ , а в наших исследованиях концентрация T₄ практически не менялась, и соответственно, ТТГ оставался стабильным.

 

Также в отдельных работах на животных показано, что нарушение притока импульсов из гиппокампа к гипоталамусу приводит к увеличению концентрации гипофизотропного тиреотропин – рилизинг - гормона [11]. Можно провести аналогию с нашими пациентами: благоприятный исход удаления ГВМГ обусловлен минимальным воздействием гематомы на гиппокамп, соответственно и его ирритативные влияния на гипоталамус не приводили к изменению регуляторной функции гипофизарного ТТГ, что подтверждается отсутствием временных колебаний этого гормона в исследованиях.

Высокая концентрация НА и А на фоне нормальных значений ДА свидетельствует о развитии «компенсированной» стрессорной реакции в ответ на сдавление мозга инсультной гематомой [12]. Данный вывод подтверждается тем, что увеличение синтеза ДА не зафиксировано на протяжении всех периодов исследования.

Наличие корреляционных связей в I периоде между глубиной угнетения сознания и концентрацией НА свидетельствует о развитии стрессорной реакции в ответ на кровоизлияние в мозг.

Корреляционная связь между уровнем сознания I периода и концентрацией T₄ II периода на фоне нормальных значений ТТГ демонстрирует влияние сдавления мозга на гипоталамический уровень регуляции тиреоидного обмена [13,14].

Корреляционная связь между концентрацией А во II периоде и гормонами щитовидной железы II и III периодов указывает на изменения взаимодействий гипофизарно-надпочечниковой системы, чего не наблюдается у лиц с гипертонической болезнью.

Таким образом, гипертензивные внутримозговые гематомы приводят к гормонально-эндокринным расстройствам в виде гиперкатехоламинемии и гиперпролактинемии, синдрому «низкого T₃ ». Эти процессы являются проявлением компенсированной стрессорной реакции, незначительными изменениями тиреоидного обмена. Особенность данных гормонально-эндокринных изменений можно рассматривать как благоприятный фон, или фактор исходов оперативного лечения.

Выводы

1. Супратенториальные гипертензивные внутримозговые гематомы являются пусковым фактором формирования длительных нарушений гормонально-эндокринной системы.
2. Длительная гиперпролактинэмия на фоне нормальной концентрации дофамина свидетельствует о нарушении гипоталамо-гипофизарной регуляции синтеза пролактина.
3. Отсутствие изменений тиреотропного гормона демонстрируют минимальное воздействие гематомы на регулирующие тиреоидный обмен структуры мозга и состоятельности гипоталамического контроля тиреоидного обмена.
4. Отсутствие изменений тироксина свидетельствует о сохранности тиреоидного обмена.
5. Низкие показатели трийодтиронина обусловлены нарушениями дейонидазной системы.
6. Гиперкатехоламинэмия на фоне нормальных значений дофамина свидетельствует о компенсированной стрессорной реакции.
7. Нормальные значения ТТГ, T₄ и ДА можно рассматривать как благоприятный гормональный фон исходов оперативного лечения.