Актуальность. Последние годы развитие хирургии идет по принципу максимально возможного уменьшения инвазивности, когда на смену традиционным доступам приходят доступы гораздо меньшие по размеру и травматичности. Такие доступы значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания больного в стационаре, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания, а вместе с ними – и риск возникновения стресса, который провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у соматически отягощенных пациентов. Все эти факторы, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения и качества жизни этой категории больных. Немаловажным является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или даже в полном его отсутствии на коже [1,2]. Часто это является решающим фактором при выборе доступа у пациентов, внешний вид которых влияет на их профессиональную пригодность.
Задачу максимального уменьшения косметического дефекта и объема операционной травмы успешно решают трансфарингеальный доступ [3] и ассиметричный минидоступ к щитовидной и околощитовидным железам.
Отсутствие анатомически обусловленной замкнутой полости на шее значительно усложняет возможность формирования рабочего пространства, необходимого при эндовидеохирургических транслюминальных вмешательствах, за счет инсуфляции газа, т.к. фасциальный футляр препятствует значительному растяжению тканей. Отсутствие замкнутой полости в области шеи приводит к тому, что при инсуфляции газа иногда наблюдаются массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения, что может приводить к сдавлению крупных сосудов и дыхательных путей, нарушению кровообращения и гипоксии. Поэтому, для осуществления трансфарингеального доступа, использован метод механического лифтинга с применением оригинального устройства для создания операционного пространства [3].
Описание методик оперативного вмешательства. При осуществлении трансфарингеального доступа, в полость глотки через ротовую полость вводят гибкий эндоскоп с диаметром рабочей части 5мм, имеющий инструментальный канал. Через инструментальный канал эндоскопа проводят электрохирургический нож, которым на 5см выше перехода глотки в пищевод делают разрез в задне-латеральной стенке глотки длиной около 5мм. Далее через это отверстие в боковое окологлоточное пространство вводят устройство для создания операционного пространства, состоящее из системы шарнирно связанных плеч и рычагов, являющихся ребрами треугольной призмы, образующейся при раскрывании устройства (рис. 1а; рис. 2).
 |
 |
 |
Рис. 1. Основные этапы выполнения трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам (а – введение устройства для создания операционного пространства в сложенном виде в боковое окологлотоное пространство; б – раскрытие устройства и образование операционного пространства; в – введение в образованное пространство гибкого эндоскопа и выполнение операционных действий на щитовидной и околощитовидных железах).
Рис. 2. Устройство для создания операционного пространства в средней фазе раскрытия (1 – переднее радиальное плечо, 2 – продольное плечо, 3 – рычаг, 4 – корпус устройства).
Рис. 3. Устройство для создания операционного пространства в раскрытом виде (1 – переднее радиальное плечо, 2 – продольное плечо, 3 – рычаг, 4 – корпус устройства).
Производят максимально возможное раскрытие устройства (рис. 1б), при этом формируется пространство, ограниченное латерально – задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально – стенкой глотки (смещение которой в значительной степени дает необходимый объем операционного пространства), сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и расположенными под ней глубокими мышцами шеи.
После выполнения необходимых операционных действий вплоть до гемитиреоидэктомии, (рис. 1в), производят складывание устройства для создания операционного пространства и извлечение всей конструкции из полости глотки. Дефект стенки глотки закрывают с помощью инструментов, вводимых в канал гибкого эндоскопа.
Рис. 4. Дистальная часть эндоскопа выходит из разреза глотки в боковое окологлоточное пространство – эксперимент на анатомическом объекте (1 – левая доля щитовидной железы, отведенная держалкой медиально и книзу, 2 – рабочая часть гибкого эндоскопа, 3 – гортань, 4 – грудинно-подъязычная мышца).
При осуществлении гемитиреоидэктомии из ассиметричного минидоступа, под эндотрахеальным наркозом выполняют разрез длиной 2-2,5 см. Для проведения вмешательства используют эффект повышенной смещаемости кожи на передней поверхности шеи после ее мобилизации между первой и второй фасциями шеи вместе с подкожной мышцей. Путем смещения кожного разреза последовательно мобилизуют долю в области перешейка, верхнего и нижнего полюсов, медиального и латерального краев. Заднюю поверхность доли железы мобилизуют после выведения частично мобилизованной доли из раны на переднюю поверхность шеи. Одним из важных этапов вмешательства является уменьшение объема доли путем проведения ее эндофасциальной фрагментации, для чего ткань удаляемой доли щитовидной железы, после наложения на её переднюю поверхность герметизирующего кисетного шва, разрушают эндофасциально и удаляют аспирационным путём. После проведения эндофасциальной фрагментации через выполненный минидоступ удается вывести из раны на поверхность кожи значительно уменьшенную в объеме долю щитовидной железы, которая первоначально могла в несколько раз превышать размер кожного доступа.
Рис. 5. Смещение верхней апертуры раны (h – смещение к верхнему полюсу доли ЩЖ, L – смещение к нижнему полюсу доли ЩЖ, m – медиальное смещение, lat – латеральное смещение).
Рану ушивают послойно атравматическим рассасывающимся шовным материалом. Дренаж в зоне операции не оставляют. Кожную рану закрывают цианакрилатным биоклеем, выполняющим роль кожного шва. Рану тщательно осушивают, края кожной раны сопоставляют с помощью краевых наводящих швов-держалок, во избежание попадания клея под кожу. Биоклей наносят тонким слоем, на предварительно очищенную и осушенную кожу.
Материалы и методы. Топографо-анатомическое исследование трансфарингеального доступа было проведено на 55 нефиксированных трупах обоего пола (мужчин – 31, женщин – 24).
Анатомические объекты данной группе были разделены на три группы по типовым особенностям шеи. В первую группу включены трупы с коротким толстым типом шеи, во вторую со среднем промежуточным типом шеи и в третью с длинным тонким типом шеи. При определении конституционального типа шеи использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную Ю.В. Малеевым [4,5].
Через воротниковый разрез по Кохеру идентифицировали верхние и нижние щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв, околощитовидные железы и помечали темной лигатурой. Доступ по Кохеру послойно ушивали наглухо. Затем выполняли описанный трансфарингеальный доступ.
Исследование ассиметричного минидоступа было выполнено на 40 трупах (37 женщин (93%) и 3 мужчин (7%)). В данной группе измерения критериев проводили для разрезов длиной 10, 15, 20 и 25 мм.
При описании трансфарингеального доступа, для оценки адаптированных критериев миниинвазивных оперативных доступов у лиц с различными конституциональными типами шеи [6], выполнены измерения следующих критериев количественной оценки оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия эндоскопический (УОДЭ), который оценивали в двух вариантах: как внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства (β1), и как угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (β2); ось наблюдения, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё: объём операционного пространства (ООП) и зона доступности.
При описании ассиметричного минидоступа использовали следующие классические критерии количественной оценки хирургических доступов: направление оси операционного действия (НООД), угол наклона оси операционного действия (УНООД), угол операционного действия (УОД), глубина раны (ГР), площади апертур раны, зона доступности. Кроме того, оценивали адаптированные для миниинвазивных вмешательств следующие критерии оценки операционного доступа: отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, классический и эндохирургический угол операционного действия.
Результаты. Оценка исследованных критериев показала, что для короткого толстого типа шеи УОДЭ β1 имеет минимальное значение и составляет 430, в то время как УОДЭ β2 максимален и равен 720; при длинном тонком типе шеи напротив, УОДЭ β1 имеет максимальное значение и равен 550, а УОДЭ β2 - минимальное – 68 0 . При среднем промежуточном типе шеи значения данных углов занимают среднее значение в указанном диапазоне. При любом типе шеи величина УОДЭ является достаточной для выполнения операционных действий с помощью гибкого эндоскопа.
Исследование величины объема операционного пространства показало, что при любом типе шеи ООП имеет достаточное для проведения манипуляций значение. ООП всех типов шеи варьировал от 14,3 см3 до 19,5 см3.
Таким образом, разработанный способ операции через трансфарингеальный доступ позволяет свободно выполнять операционные действия на щитовидной и околощитовидных железах с помощью гибкого эндоскопа при любом типе шеи, однако, извлечение удаляемого препарата требует его значительного фрагментирования.
Что касается ассиметричного минидоступа, то при длине разреза 10мм, величина УОД составила 210 , при длине разреза 15 мм - 260 , 20 мм - 330 , 25 мм - 370 . Значение УОД при длине разреза 10мм недостаточно для свободного выполнения манипуляций в зоне операционного действия. Надо отметить, что извлечение из раны органа или его части на одном из этапов операции меняет условия выполнения вмешательства. В этом случае угол операционного действия может превышать 1800 (рис. 6). Чем ближе объект операции располагается (или подтягивается в процессе вмешательства) к верхней апертуре раны, тем больше величина УОД и соответственно тем лучше условия оперирования. Длина разреза при этом не влияет на величину УОД.
Рис.6. УОД более 1800 (а – угол операционного действия на одном из этапов операции, составляющий более 1800).
УОДЭ для всех типов разрез был значительно больше УОД и находился в диапазоне от 700 до 1200.
Оба способа позволяют хорошо визуализировать важнейшие анатомические образования, располагающиеся в непосредственной близости от щитовидной железы.
Таким образом, при трансфарингеальном способе, доступ осуществляется со стороны пищеварительного тракта, что представляет собой воплощение главной концепции транслюминальной хирургии. Также, при осуществлении указанного доступа, используется механический способ создания операционного пространства, что позволяет полностью исключить такие осложнения использования инсуфляции СО2 как газовая эмболия при повреждениях крупных сосудов шеи и нарушение кровообращения, приводящее к гипоксии, возникающее при массивных подкожных эмфиземах шеи и средостения. При трансфарингеальном доступе все манипуляции выполняют с ипользованием гибкого эндоскопа, что требует от хирурга совершенного владения методикой эндоскопии. Также, при использовании данного доступа, для извлечения удаленного препарата значительных размеров, необходимо привлечение дополнительной аппаратуры.
Ассиметричный минидоступ к щитовидной железе и другим органам переднего отдела шеи выполняется через разрез в передней области шеи, для проведения операции не требуется как специальных приемов оперирования, так и специального эндовидеохирургического инструментария. При осуществлении операции используют обычные хирургические инструменты, радикального изменения квалификации медицинского персонала не требуется. Благодаря эффекту повышенной смещаемости кожи в передней области шеи, обеспечивается доступ к значительно большей по площади зоне доступности, что позволяет формировать «плавающий доступ» на передней поверхности шеи (рис.5). Метод эндофасциальной фрагментации удаляемой доли щитовидной железы позволяет расширить показания для проведения оперативного вмешательства из асимметричного минидоступа.
Тем не менее, несмотря на большую стоимость и техническую сложность трансфарингеального доступа, именно он позволяет достигнуть идеального косметического эффекта - полного отсутствия рубца на коже.
Выводы
- Трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам при использовании устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа, создает достаточные условия для хирургических манипуляций при любом типе шеи.
- Оптимальным для выполнения асимметричного минидоступа следует считать разрез длиной от 15 мм. При меньшей длине разреза возможности доступа становятся ограниченными и манипуляции в ране затруднительны.
- Применение как трансфарингеального доступа, так и асимметричного минидоступа в хирургическом лечении заболеваний щитовидной и околощитовидных желез, снижает операционную травму, а так же способствует значительному улучшению косметического результата, который при трансфарингеальном доступе является идельным.