Гендерные особенности состояния углеводного и липидного обменов у пациентов среднего возраста без клинически выраженного ожирения

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, г.Москва

Введение

Cреди населения старше 30 лет распространенность метаболического синдрома составляет от 10 до 30% [1]. Ведущим звеном развития и прогрессирования метаболического синдрома является инсулинорезистентность (ИР). В большинстве исследований показано, что второй по значимости составляющей метаболического синдрома является ожирение[2]. Жировая ткань выполняет не только энергетическую и термоизоляционную функцию, но и является эндокринным органом. Выделяют несколько видов жировой ткани. Считается, что висцеральная жировая ткань обладает большей эндокринной активностью и поэтому в большей степени, чем периферический жир, оказывает влияние на прогрессирование инсулинорезистентности и развитие сердечно-сосудистых заболеваний сахарного диабета 2 типа [3, 4].

Традиционно развитие метаболического синдрома и атеросклеротического поражения сосудов, патогенетически связанного с сердечно-сосудистой патологией, ассоциируется с более старшей возрастной группой. Высказано мнение, что в современных условиях с возрастом прогрессирует инсулинорезистентность и висцеральное ожирение, провоцируя каскад патологических процессов, приводящих к развитию атеросклероза [5]. При этом отмечается, что у мужчин связанные с ИР изменения выявляются раньше, чем у женщин.

Не смотря на многолетнее внимание к проблеме возникновения метаболического синдрома, до настоящего времени остается неразрешенной задача влияние на формирование заболеваний сердца и сосудов, начальные признаки которых могут возникать в молодом возрасте.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей углеводного и липидного обменов, и их влияние на появление начальных признаков атеросклероза, как раннего маркера сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин среднего возраста без клинически выраженного ожирения.

Материалы и методы исследования

В исследуемую группу было включено 150 клинически здоровых мужчин и женщин (69 и 81 человек соответственно) в возрасте от 30 до 60 лет, не предъявляющих жалоб и обратившихся в клинику ОАО «Медицина» для проведения диспансеризации.

Методы обследования включали в себя сбор анамнеза, измерение антропометрических показателей: рост, масса тела, окружность талии (ОТ), исследование некоторых показателей углеводного и липидного обменов, проведение ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ).

При оценке антропометрических показателей производился расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле (ИМТ= вес/рост (кг/м2)). Лица ИМТ которых равнялся или превышал 30 кг/м2 (I степень ожирения и более по ВОЗ), исключались из исследования. Окружность талии оценивался по критериям EGIR - критическое значение ОТ для диагностики висцерального ожирения составляет для мужчин 94 см, а для женщин - 80 см [6].

Для изучения углеводного обмена измеряли концентрацию глюкозы венозной крови и иммунореактивного инсулина натощак. Инсулинорезистентность диагностировали при помощи модели оценки гомеостаза (Homeostasis Model Asessment) – HOMA-IR, которая вычислялась по формуле (HOMA-IR = (глюкоза х инсулин)/22,5).

Оценка показателей липидного обмена проводилась путем измерения в плазме венозной крови уровней общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), аполипопротеинов А1 и В (Апо А1 и Апо В). Холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывался по формуле Фридвальда [7]: ХС ЛПНП = ОХ – ХС ЛПВП – ТГ/2,2. При этом уровень ТГ у обследуемых пациентов не превышал 4,5 ммоль/л.

В качестве оценки начальных признаков атеросклероза использовалось измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) на сонных артериях при ультразвуковом исследовании.

Обработка данных проводилась с использованием стандартного программного статистического пакета PASW Statistics 18. Количественные показатели были представлены ввиде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Достоверность определялась с использованием t-критерия Стьюдента. При сравнении, результаты считались достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для достижения поставленной цели пациенты были разделены по половому признаку. Средний возраст у мужчин достоверно не отличался от женщин и составлял 41,06±0,91 лет и 43,14±0,95 лет соответственно (р=0,119), при этом ИМТ у мужчин был достоверно больше - 25,70±0,30 кг/м2 против 23,50±0,37 кг/м2 у женщин (р<0,001). Среднее значение ОТ также оказалось больше у мужчин, чем у женщин - 94,35±0,92 см и 77,93±1,22 см (р<0,001). При этом доля пациентов с превышением критического значения EGIR достоверно не различалась в исследуемых группах и составляла 55,6% и 43,8% соответственно (χ2=1,86, р=0,23).

Уровень глюкозы не превышал нормативные показатели, но был достоверно выше в группе мужчин по сравнению с представителями женского пола (5,50±0,17 ммоль/л и 5,11±0,1 ммоль/л соответственно, р=0,048), при исследовании концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ) достоверных различий в исследуемых группах получено не было, при этом уровень ИРИ в группах мужчин был также выше и составил 8,51±0,73 мкМЕ/мл против 7,1±0,55 мкМЕ/мл в женской группе, р=0,126). Индекс HOMA-IR также был достоверно выше в мужской группе (2,53±,25 и 1,75±0,13 соответственно, р=0,007).

При изучении показателей липидного обмена в группах мужчин и женщин были получены достоверные различия по концентрациям ОХ (5,70±0,15 ммоль/л против 5,12±0,11 ммоль/л; р=0,002); ТГ (1,69±0,13 ммоль/л против 0,96±0,10 ммоль/л; р<0,001); ХС ЛПВП (1,28±0,03 ммоль/л против 1,51±0,04 ммоль/л; р<0,001); ХС ЛПНП (3,69±0,13 ммоль/л против 3,16±0 ммоль/л; р=0,001) в исследуемых группах соответственно. Недостоверные различия получены при измерении уровней Апо А1 (1,62±0,04 г/л и 1,67±0,03 г/л; р=0,32) и Апо В (1,31±0,05 г/л и 1,27±0,04 г/л; р=0,51) в группе мужчин и женщин соответственно.

При оценке толщины комплекса интима-медиа каротидных артерий выявлено, что в группе женщин данный показатель был достоверно ниже, чем в группе мужчин и составил 0,8316±0,03 мм против 0,7585±0,02 мм в изучаемых группах соответственно (р=0,024).

С целью изучения влияния ИР на исследуемые показатели в группах предварительно разделенных по гендерному признаку, в дальнейшей работе мы проводили исследование с учетом нсулиночувствительности пациентов. В настоящее время нет убедительных данных о пороговых значениях индекса HOMA-IR, которые бы однозначно свидетельствовали о наличии инсулинорезистентности. В нашей работе были использованы верхние две квартили распределения, полученные по результатам исследований с участием 5511 взрослых не страдающих сахарным диабетом пациентов[8].

 

Рис. 1. Доля инсулинорезистентных пациентов в группах мужчин и женщин.

Рис. 1. Доля инсулинорезистентных пациентов в группах мужчин и женщин.

При этом пороговое значение HOMA-IR составило 2,00. Таким образом, ИР предполагалась при величине HOMA-IR больше 2,00, а значение HOMA-IR менее или равное 2,00 предполагалось у инсулиночувствительных (ИЧ) субъектов. С учетом данных показателей доля ИР мужчин оказалась достоверно больше и составила 50,7% по сравнению 27,2% в группе женщин (χ2=8,78, р=0,004) (рис.1).

Группы инсулинорезистентных (n=35) и инсулиночувствительных (n=34) мужчин были сопоставимы по возрасту (41,86±1,44 лет и 40,24±1,10 лет соответственно, р=0,38). Показатели ИМТ и ОТ были выше в группе ИР мужчин по сравнению с ИЧ пациентами и составили - 26,47±0,42 кг/м2 против 25,02±0,41 кг/м2 (р=0,015) и 96,52±1,38 против 92,25±1,12 см (р=0,02) в исследуемых группах соответственно. Средние показатели уровней глюкозы и ИРИ с высокой степенью достоверности преобладали в группе ИР (6,04±3,56 и 5,1±0,1, р=0,017) и (13,15±1,1 и 5,1±0,39, р<0,001) соответственно.

При оценке липидного профиля отмечены достоверно большие значения ОХ и ТГ: 6,16±0,22 ммоль/л против 5,23±0,18 ммоль/л, р=0,02 и 2,10±0,18 ммоль/л против 1,27± 0,13 ммоль/л р<0,001 в группе ИР по сравнению с ИЧ мужчинами соответственно.

 

Рис. 2. Сравнение уровней ОХ и его фракций у ИР и ИЧ мужчин.

Рис. 2. Сравнение уровней ОХ и его фракций у ИР и ИЧ мужчин.

При изучении средних значений ХС ЛПНП достоверных различий не выявлено, однако, в ИР группе отмечены более высокие показатели: 3,91±0,20 ммоль/л по сравнению с 3,46±0,15 ммоль/л у ИЧ пациентов, р=0,085 (рис. 2). Зарегистрировать достоверных различий по средним значениям ХС ЛПВП (1,31±0,04 ммоль/л против 1,26±0,04 ммоль/л, р=0,426), апопротеина В (1,35±0,07 г/л против 1,27±0,06 г/л, р=0,39) и апопротеина А1 (1,63±0,06 г/л и 1,60±0,05 г/л, р=0,711) в изучаемых группах не удалось.

При изучении ТИМ отмечено, что в группе ИР мужчин величина комплекса интима-медиа достоверно превышала значения, полученные при исследовании ИЧ-группы и составила 0,90±0,04 мм против 0,76±0,02 мм соответственно (р=0,012) (рис 3).

 

Рис. 3. Сравнение толщины комплекса интима-медиа у ИР и ИЧ мужчин.

Рис. 3. Сравнение толщины комплекса интима-медиа у ИР и ИЧ мужчин.

Группы ИР и ИЧ женщин также были сопоставимы по возрасту (45,32±2,058 лет и 42,32±1,043 лет соответственно, р=0,161) и имели схожие изменения по антропометрическим показателям: более высокие значения по ИМТ (25,19±0,71 кг/м2 и 22,90±0,40 кг/м2, р=0,009) и ОТ (84,00±2,56 см и 75,64±1,25 см, р=0,006) в ИР-группе по сравнению с ИЧ женщинами соответственно.

Исследуемые параметры углеводного обмена у представительниц женского пола – глюкоза и ИРИ - также были достоверно выше в группе инсулинорезистентных пациенток - 5,62±0,18 ммоль/л против 4,93±0,09 ммоль/л (р=0,002) и 12,70±0,96 мкМЕ/мл против 5,09±0,28 мкМЕ/мл (р<0,001) в исследуемых группах соответственно.

Также как и у инсулинорезистентных мужчин, у ИР женщин наблюдались изменения в липидограмме, которые можно трактовать как тенденцию к появлению атерогенной дислипидемии, но они носили иной характер – в ИР группе по сравнению с ИЧ пациентками отмечен более высокие средние показатели ХС ЛПНП (3,47±0,16 ммоль/л и 3,05±0,11 ммоль/л соответственно, р=0,039) и низкий уровень ХС ЛПВП (1,36±0,06 ммоль/л и 1,57±0,05 ммоль/л соответственно р=0,016). Уровни ОХ (5,42±0,20 ммоль/л и 5,02±0,13 ммоль/л) и ТГ (1,20±0,19 ммоль/л и 0,87±0,05 ммоль/л) в изучаемых группах достоверно не различались (р=0,099 и р=0,107 соотвественно (рис. 4).

 

Рис. 4. Сравнение уровней ОХ и его фракций у ИР и ИЧ женщин.

Рис. 4. Сравнение уровней ОХ и его фракций у ИР и ИЧ женщин.

При оценке ранних проявлений атеросклеротического поражения сосудов по величине ТИМ достоверных различий в изучаемых группах также получено не было (0,77±0,03 и 0,75±0,02 мм у ИР и ИЧ пациенток соответственно, р=0,672).

В ряде работ показано, что частота встречаемости инсулинорезистентности в женской популяции среднего возраста приблизительно в 2 раза меньше, чем у мужчин этой же возрастной группы [1]. Наше исследование подтверждает это на примере частоты встречаемости инсулинорезистентности в исследуемой группе, где количество мужчин и женщин с нарушенной чувствительностью к инсулину составило 50,7% и 27,2% соответственно.

Исследуемая группа была однородна по возрасту. При сравнительной оценке антропометрических показателей выявлено, что в группе инсулинорезистентных пациентов мужского и женского пола без ожирения ИМТ и ОТ были достоверно выше, чем в группах с сохраненной чувствительностью к инсулину. При этом превышение пороговых значений выявлено только по окружности талии в группе ИР мужчин и женщин. Полученные результаты подтверждают научные наблюдения, указывающие на решающую роль увеличения ОТ, как маркера выраженности абдоминального ожирения за счет висцеральной жировой ткани, в формировании метаболических нарушений у пациентов без ожирения, диагностированного по ИМТ [10].

Важным и неизменным компонентом классического метаболического синдрома является атерогенная дислипидемия. Нарушение физиологического метаболизма жиров, превращение его в патологический субстрат, способствует повреждению сосудистой стенки, ее воспалению и накапливанию в интима-медиа эфиров холестерина. Основное изменение липидного состава плазмы крови, характерное для синдрома ИР, связано с повышением насыщенных ТГ липопротеидов и снижением ХС ЛПВП. Также отмечено, что уровень ХС ЛПНП при ИР часто сопоставим с уровнем ХС ЛПНП в общей популяции, однако гиперинсулинемия способствует увеличению доли наиболее атерогенных маленьких плотных частиц в общем количестве ХС ЛПНП. Это вносит основной вклад в формирование атеросклероза, начальные признаки которого в проведенном нами исследовании определяются у инсулинорезистентных мужчин [1].

В популяции женщин, благодаря более высокому уровню эстрогенов, изменения липидного профиля, ассоциированные с ИР происходят несколько по-иному: снижается уровень ХС ЛПВП и повышается ХС ЛПНП. По результатам нашей работы не видно достоверных различий между уровнями ОХ и ТГ в группах ИР и ИЧ женщин, что также является результатом защитного влияния повышенного уровня эстрогенов наряду с их вазопротективным эффектом отсутствие преобладания ТИМ у инсулинорезистентных женщин [9].

Заключение

Таким образом, подводя итоги выполненной работы, можно отметить, что наше исследование показало возможность развития метаболических нарушений в группе пациентов среднего возраста без ожирения, которые традиционно не подходят под классические представления о метаболическом синдроме, у мужчин в большей степени, чем у женщин. При использовании общепринятых подходов к наблюдению за пациентами без клинических жалоб и ожирения данной возрастной группой не всегда удается выявить характерные для этой категории лиц факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и определить группу, требующую дополнительного наблюдения и использования индивидуальных программ профилактики развития заболевания сердечно-сосудистой системы. Данный факт не может не оказать отрицательного влияния на уровень инвалидизации и смертности трудоспособной и экономически активной части населения и потребовать разработку более эффективных профилактических мер.

Список использованных источников:

  1. Метаболический синдром/ Под ред. чл.-корр. РАМН Г.Е. Ройтберга. - 2007.
  2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) III// JAMA 2001; 285: 2486-2497.
  3. Park K.G., Park K.S., Kim M.J., Kim H.S., Suh Y.S., Ahn J.D., Park K.K., Chang Y.C., Lee I.K. Relationship between serum adiponectin and leptin concentrations and body fat distribution// Diabetes Res Clin Pract 2004; 63: 135–142.
  4. Wajchenberg B.L. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome// Endocr Rev 2000; 21: 697–738.
  5. Сторожаков Г.И., Кисляк О.А., Петрова Е.В., Потапова Л.С., Царева О.Н., Копелев A.M. Толщина комплекса интима-медиа у подростков и лиц молодого возраста// Российский кардиологический журнал. -N 4.-С.19-23.
  6. EGIR Definition of Metabolic Syndrome// Diabet Med 2002;16:442-443.
  7. Can M., Acikgoz S., Mungan G., Ugurbas E., Ankarali H., Sumbuloglu V., Demirtas S., Karaca L. Is direct method of low density lipoprotein cholesterol measurement appropriate for targeting lipid lowering therapy?// International Journal of Cardiology 2010; 142: 105-107.
  8. Ausk K.J., Boyko E.J., Ioannou G.N. Insulin Resistance Predicts Mortality in Nondiabetic Individuals in the S.// Diabetes Care. 2010 Jun; 33(6):1179-85.
  9. Balci H., Altunyurt S., Acar B., Fadiloglu M., Kirkali G., Onvural B. Effects of transdermal estrogen replacement therapy on plasma levels of nitric oxide and plasma lipids in postmenopausal women// Fertility and Sterility Volume 69, Issue 5 , Pages 883-888
  10. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. - 2008.