В основе метаболического синдрома (МС) лежат длительная гиперсимпатикотония и инсулинорезистентность тканей, которые взаимосвязаны и образуют "порочный круг". Гиперинсулинемия и гиперреактивность симпатической нервной системы вызывают активацию системы свертывания крови, нарушение липидного обмена, включение липидов в интиму сосудов, вазоконстрикцию, пролиферацию миоцитов сосудистой стенки, изменение реабсорбции натрия и воды. Поэтому МС является основой развития нарушения толерантности к глюкозе, а в последующем и сахарного диабета (примерно 4-9% случаев в год) со всеми его осложнениями (ретинопатия, приводящая к слепоте, ишемия миокарда, диабетическая нейропатия, приводящая к синдрому диабетической стопы и др.) [18].
В структуре неврологических осложнений при сахарном диабете 2 типа (СД2), развернутый МС, диабетическая дистальная полинейропатия занимает первое место. Около 70% поражений периферической нервной системы приходится именно на симметричную ДПН. Следует отметить, что у половины больных ДПН субъективно протекает бессимптомно и может быть выявлена лишь при тщательном обследовании. И именно эти факты подтверждают необходимость комплексного обследования пациентов с предиабетом с целью выявления осложнений.
Более того, именно ДПН в 50-70% случаев является причиной всех нетравматических ампутаций нижних конечностей. Сенсомоторной нейропатии предшествует нейропатия тонких волокон (НТВ) и часто сопровождается автономной дисфункцией многих органов, и прежде всего сердца [3,6].
Цель исследования: обосновать использование нейросенсорного анализатора TSA-II, как метода ранней диагностики дистальной нейропатии тонких волокон нижних конечностей у пациентов с метаболическим синдромом.
Материалы и методы. Диагностика нейропатии осуществляется комплексно: оцениваются жалобы больного, проводится неврологическое обследование, а также можно оценить функцию нерва с помощью электронейромиографии. Однако, на доклинической стадии нейропатии жалобы, как правило, отсутствуют.
В настоящее время выявление ДПН осуществляется общепринятыми стандартными методами, с оценкой различных видов чувствительности:
1) Вибрационная: градуированный камертон, биотензиометр;
2) Температурная: Тио-Терм;
3) Болевая: покалывание тупым концом иглы;
4) Тактильная: касание комочком ваты или монофиламентом.
С целью оценки дисфункции тонких волокон применяется Количественное сенсорное тестирование (QST) с использованием компьютерного устройства - TSA-II. Прибор сертифицирован Американской Академией неврологии в 1970 году, когда было доказано клиническими испытаниями и предложено использование QST для обнаружения предклинической диабетической нейропатии [19].
С помощью QST нами проведен анализ чувствительности пациентов с нормогликемией, с нарушением толерантности к углеводам (НТГ) и больных СД2 типа. В результате проведенной работы нами предложена и запатентована формула температурного коэффициента стопы (Тк).
Согласно нашей методике, исследование чувствительности проводят в четырех зонах: латеральной и медиальной зонах стоп, которые соответствуют зонам иннервации икроножного нерва (дорсо-латеральная зона) и малоберцового нерва (медиальная зона). Результаты измерений записывают и затем определяют температурный коэффициент стопы:
где Тк - температурный коэффициент стопы, WS1,WS2,…WSn - тепловая чувствительность в выбранных зонах (1,2…n), CS1, CS2…CSn – холодовая чувствительность в выбранных зонах (1,2…n), WSz – среднее значение тепловой чувствительности у здоровых людей без нейропатии, CSz - среднее значение холодовой чувствительности у здоровых людей без нейропатии, n – число исследуемых зон.
Далее, по значению температурного коэффициента стопы оценивают стадию нейропатии. При этом оценку показателей осуществляют следующим образом:
1. Отсутствие нейропатии - Тк ≤ 2.
2. Субклиническая нейропатия:
А - Тк от 2 до 49. Данная стадия характеризуется обратимостью патологического процесса до нормальных значений Тк в результате лечения.
Б - Тк от 50 до 99. Данная стадия характеризуется возможностью улучшения течения патологического процесса в результате лечения, но без достижения нормальных значений Тк.
3. Клиническая нейропатия - Тк от 100 до 199. Данная стадия характеризуется возможностью улучшения течения патологического процесса в результате лечения, но без достижения нормальных значений Тк.
4. Выраженная (осложненная) нейропатия - Тк от 200 и более. Данная стадия характеризуется возможностью улучшения течения патологического процесса в результате комбинированного лечения, но без достижения нормальных значений Тк.
Результаты и обсуждение. Работа выполнена на базе Пермского центра «Философия красоты и здоровья». В исследование было включено 86 пациентов, 73,3% - женщины, с метаболическим синдромом, в возрасте 56±13 лет. Диагноз МС ставился согласно МКБ-10, 1994 с учетом Рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США (ATPIII), 2001, и подтверждался данными лабораторных и инструментальных исследований [20,21]. Для диагностики нейропатии была проведена стандартная процедура обследования, включающая обследование по шкале НДСм. Нейропатию тонких волокон определяли с помощью аппарата TSA-II.
Пациенты составили 3 группы: первая группа МС состояла из 20 пациентов, не имеющих нарушений углеводного обмена и нейропатии. Вторая группа с НТГ включала 15 пациентов. Третья группа с СД2 состояла из 51 пациента без клинических проявлений нейропатии, где средняя продолжительность диабета составила 3,3±0,23 лет, уровень НВА1с 8,15±0,26%. Пациенты не имели сосудистых осложнений диабета, получали препараты метформина и сульфонилмочевины (гликлазид). По возрасту, полу, индексу массы тела группы были сопоставимы. Лабораторные исследования включали: гликемическую триаду (глюкоза крови натощак, постпрандиальную гликемию, НвА1С), определение липидного спектра, инсулина. Нарушение толерантности к глюкозе определяли с помощью орального теста толерантности к глюкозе.
Для анализа данных использованы программы Microsoft Excel, описательная и непараметрическая статистика Statistiсa 6,0 (StatSoft Inс.). В работе были применены следующие методы обработки данных: расчет среднеарифметического показателя данных пациентов, анализ связи рангов переменных; среднеквадратичного отклонения (СКО), U-критерий Манна–Уитни.
Жалобы пациентов в группе СД2 были следующими: плохое общее самочувствие, головные боли, головокружения, бессонница, повышенное артериальное давление, ощущение тяжести в области правого подреберья, снижение памяти, сниженный эмоциональный тонус, ощущение «ползания мурашек», периодическое онемение в ногах.
В табл. 1 представлены основные клинико–лабораторные характеристики пациентов с СД2 и НТГ.
При оценке шкалы нейропатического счета (НДСм) во всех группах пациентов с МС, не выявлено нарушений тактильной и вибрационной чувствительности. При подсчете баллов по шкале НДСм полинейропатия не была обнаружена у 33 пациентов (64,7%) с СД2 типа и у 13 пациентов (86,7%) с НТГ. Исследование на аппарате TSA-II показало, что при отсутствии клинических проявлений дистальной нейропатии тонких волокон нижних конечностей, имеются отклонения в ощущении колебаний температуры. У 100% больных определялась вибрационная чувствительность в пределах нормальных значений, выявлялись нарушения температурной чувствительности по типу аллодинии и гипэстезии.
При статистической оценке показателей TSA-II было зафиксировано различие показателей чувствительности по отношению к параметрам здоровых лиц.
По данным температурной чувствительности, описанным на рис. 1, можно видеть различия показателей чувствительности у пациентов с МС и разными гликемическими состояниями. На рис. 1 можно оценить холодовую и тепловую гипэстезию у пациентов с СД2. Пациенты же с нормогликемией быстрее ощущали температурные импульсы. Группа с НТГ заняла промежуточное положение.
Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов
Примечание: ОХС - общий холестерин, ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ТГ - триглицериды, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, НДСм - модифицированная шкала нейропатического дисфункционального счета, Тк – температурный коэффициент стопы, М – среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего, p – статистическая достоверность признака
Таблица 2. Показатели чувствительности (средние значения)
Примечание: CS- холодовая чувствительность, CP- холодовая боль, WS- тепловая чувствительность, WP- тепловая боль, VS- вибрационная чувствительность
Нами также предложен простой способ, доступный для врачей различного профиля, как в условиях стационара,так и поликлиники, для выяснения стадии нейропатии с применением количественного сенсорного тестирования. В результате проведенной работы нами разработана и запатентована формула температурного коэффициента стопы, как отношение произведений разницы восприятия тепла и холода в разных зонах стоп у исследуемых пациентов к аналогичным данным здоровых людей. Это достаточно простой способ клинико-неврологического обследования с целью выяснения стадии нейропатии.
Техническим результатом данной методики является расширение арсенала технических средств диагностики стадий нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа.
Рис. 1. Показатели чувствительности (ºС)
Рис. 2. Количество пациентов на стадию нейропатии (%)
Согласно нашим данным (рис. 2), наибольшее количество пациентов приходится на стадию Субклинической нейропатии 1А. Причем при НТГ – 80%, а при СД2 – 78%. Данная стадия характеризуется обратимостью патологического процесса до нормальных значений Тк в результате лечения. НТВ отсутствует у 20% в группе с НТГ и у 4% в группе СД2. Клиническая стадия нейропатии выявлена у 4% больных с СД2 [14].
На рис. 3 можно видеть различия в значениях Тк, при СД2 они выше, нежели при НТГ.
Рис. 3. Уровни вариабельности температурного коэффициента (Тк)
Предлагаемый метод позволяет легко выяснить стадию нейропатии. Это доказывает четкая положительная корреляция с данными шкалы НДСм (r=0,61; р=0,017). Кроме того, температурный коэффициент удобен для статистического анализа данных.
Он определяет:
- дальнейшую тактику обследования пациента (направление на электронейромиографию, УЗДГ сосудов нижних конечностей – при выявлении клинической стадии нейропатии или выраженной (осложненной) нейропатии).
- дальнейшую тактику лечения пациента, т.е. выбор соответствующих стадии нейропатии групп препаратов для патогенетической и симптоматической терапии.
- кроме того, если температурный коэффициент стопы пациента соответствует субклинической стадии нейропатии, можно начать профилактическое патогенетическое лечение с целью профилактики развития клинической стадии нейропатии и синдрома диабетической стопы.
Выводы
1) Уже на стадии преддиабета нейросенсорный анализатор TSA-II может быть использован в качестве метода ранней диагностики субклинической ДПН и мониторирования лечения, так как стандартные методы не всегда выявляют нейропатию, что показано при сравнении шкалы нейропатического счета (НДСм) и показателей количественного сенсорного тестирования;
2) Данные Количественного сенсорного тестирования при дистальной нейропатии тонких волокон являются наиболее показательными вначале заболевания особенно на доклинической стадии, когда процесс прогрессирующего разрушения тонких волокон еще не завершен.
3) При дистальной НТВ отмечается симметричный характер поражения нервов конечностей, на что указывают показатели снижения тепловой, холодовой и болевой чувствительности еще на доклинической стадии.
4) Расчет температурного коэффициента стопы – простой способ выяснения стадии нейропатии.
5) Тк определяет дальнейшую тактику обследования и лечения пациента.
6) Температурный коэффициент стопы удобен для статистического анализа данных и может быть использован в новых аппаратах с программным обеспечением.