Актуальность. В настоящее время накоплены весомые доказательства связи патологии сердца с гипофункцией щитовидной железы (ЩЖ), как манифестной, так и субклинической [1-6]. Субклинический гипотиреоз (СКГ) встречается у 15,8 % женщин и у 6,7 % мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) [7, 8]. При этом много внимания в работах отечественных и зарубежных авторов уделяется особенностям терапии гипотиреоза на фоне сердечно-сосудистой патологии [9-12, 15-16], для обоснования которой нужно четко выявить клинико-патогенетические взаимосвязи между клиническими, инструментальными и лабораторными показателями.
Цель работы − анализ особенностей клинического течения ИБС с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) у больных пожилого возраста с СКГ для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни (КЖ) пациентов.
Материалы и методы. Всего в исследование включено было 163 пациента с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), стабильная стенокардия напряжения (ССН) II-III функционального класса (ФК) (табл. 1).
От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. 107 пациентов имели субклинический синдром гипотиреоза (СКГ), 56 больных − нормальную функцию ЩЖ.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения устанавливался на основании типичной клинической картины и положительного результата нагрузочного теста. Артериальную гипертензию диагностировали по результатам офисного измерения артериального давления (АД) в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии 2004 г. [13] (табл. 2).
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург, Россия), длительность записи составляла 24 часа. Двумерная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на эхокардиографе фирмы «Logiq-7» (Япония). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями американского общества ЭхоКГ (1996 г.) [14].
Рассчитывались фракция выброса, линейные и объемные показатели левого желудочка (ЛЖ).
Таблица 2. Распределение больных ИБС в зависимости от наличия АГ, стадии заболевания и функции ЩЖ
Уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) (норма 0,3–4,0 мЕд/л) и свободного T4 (норма 10–25 пмоль/л) оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы «Диагностические системы» (Нижний Новгород) на иммуноферментном анализаторе фирмы «Оксис» (США). Забор крови осуществляли утром натощак до приема препаратов. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводили аппаратом «Vivid-3» (Израиль). Толерантность к физическим нагрузкам оценивали с помощью теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Качество жизни (КЖ) больных ИБС оценивали с использованием методики SF-36. Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.
Результаты и обсуждение. В табл. 3 представлены данные суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ. У пациентов, имевших СКГ, было выявлено достоверно больше эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST (5,1±0,12), чем у лиц с нормальной функцией ЩЖ (3,8±0,19) (t=9,40, p=0,0000). Сравниваемые группы также достоверно отличались по продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST. В группе больных ИБС+СКГ средняя продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST составила 80,5±0,81 мин, группе пациентов без нарушений тиреоидного гомеостаза − 71,2±1,07 мин (t=3,34, p=0,0011). Достоверных различий по количеству эпизодов безболевой ишемии с длительным (более 10 мин) снижением сегмента ST между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05). Достоверных различий между сравниваемыми группами по данным Эхо-КГ не обнаружено(p>0,05), за исключением ФВ ЛЖ.
Таблица 3. Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ (M±m)
Примечание: * - р<0,05 – различия статистически значимы до и после терапии.
Рис. 1. Средние значения ФВ ЛЖ и их 95%-ные доверительные интервалы у больных ИБС+СКГ (1) и у пациентов с ИБС (2).
ФВ ЛЖ была достоверно ниже у больных с СКГ, чем у пациентов с нормальной функцией ЩЖ. Среднее значение ФВ ЛЖ у больных с СКГ составило 53,61±0,69 мл, у пациентов с нормальной функцией ЩЖ − 58,01±0,96 мл (t= -2,94, p=0,0037) (рис. 1). В табл. 4 представлены средние значения систолического АД и диастолического АД у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ. Среднее значение диастолического АД было достоверно выше у пациентов с СКГ (99,4±0,91 мм рт. ст.), чем у лиц с нормальной функцией ЩЖ (90,1±1,23 мм рт ст.) (F=8,21, p=0,0031). Достоверных различий по уровню систолического АД между больными ИБС и СКГ и пациентами с ИБС и нормальной функцией ЩЖ не выявлено (табл. 4).
Таблица 4. Средние значения уровня систолического АД и диастолического АД у больных ИБС в зависимости от функции ЩЖ
Примечание: САД – систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление.
Рис. 2. Средние значения и их 95%-е доверительные интервалы данных ТШХ у больных ИБС+СКГ (1) и у пациентов с ИБС (2).
Рис. 2 иллюстрирует толерантность к физической нагрузке у больных в зависимости от уровня ЩЖ. У лиц с СКГ толерантность к физической нагрузке была достоверно ниже (371,3±5,25 м), чем у больных ИБС без нарушений тиреоидного гомеостаза (398,1±10,9 м) (t=-2,31, p=0,0222).
Таким образом, СКГ у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения был связан с более тяжелым течением заболевания, которое проявляется в достоверно более высоком систолическом артериальном давлении, количестве эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST и количестве эпизодов болевой ишемии с длительным снижением сегмента ST, более длительной продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST, а также достоверно более низкой фракцией выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нагрузкам.
На рис. 3 представлены данные анкетирования с применением методики SF-36 107 больных ИБС и СКГ в сравнении с больными ИБС с нормальной функцией ЩЖ.
Рис. 3. Показатели КЖ больных ИБС+СКГ (1) и ИБС (2) (* - р<0,05 – различия достоверны между группами).
Средние значения шкал SF-36 колебались в диапазоне от 52,91±1,02 (шкала жизненной активности) до 67,52±0,97 балла (шкала социальной активности). Достоверные отличия выявлены между больными групп сравнения по шкалам: физическое функционирование (RF) (F=7,80, p=0,0062); ролевое физическое функционирование (RP) (F=3,98, p=0,0198), выраженность боли (BP) (F=7,54, p=0,0071); ролевое эмоциональное функционирование (RE) (F=7,05; p=0,0095); общее здоровье (GH) (F=40,30, p=0,0000); жизненная активность (VT) (F=6,11, p=0,0087); психическое здоровье (MH) (F=5,09, p=0,0261).
Таким образом, КЖ у пациентов с ИБС и СКГ, было достоверно ниже по основным шкалам методики SF-36, выявлено достоверное влияние субклинической гипофункции ЩЖ на физический и психический компоненты КЖ.
Выводы
1. Синдром субклинического гипотиреоза у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения был связан с более тяжелым течением заболевания, которое проявляется в достоверно более высоком количестве эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST и количестве эпизодов болевой ишемии с длительным снижением сегмента ST, более длительной продолжительности эпизодов болевой и безболевой ишемии со снижением сегмента ST, а также достоверно более низкой фракцией выброса левого желудочка и толерантностью к физическим нагрузкам.
2. Субклинический синдром гипотиреоза достоверно влияет на физический и психический компоненты КЖ больных ИБС, что проявляется более низкими значениями шкал методики SF-36 у пациентов с субклинической патологией ЩЖ.
Рис. 3. Показатели КЖ больных ИБС+СКГ (1) и ИБС (2) (* - р<0,05 – различия достоверны между группами).