Особенности суточной динамики артериального давления у пациентов с акромегалией

Введение. Акромегалия — это коварное хроническое заболевание, обусловленное чрезмерной гиперпродукцией гормона роста и инсулинподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Заболеваемость акромегалией составляет 3-4 случая в год на 1 млн. населения, а распространенность 50-70 больных на 1 млн. населения [1]. В отсутствии адекватного и своевременного лечения смертность при акромегалии в 4-10 раз выше, чем в общей популяции [2]. Наиболее частой причиной летальности (до 60% случаев) больных является сердечно-сосудистая патология [3]. Основные сердечно-сосудистые изменения при акромегалии: артериальная гипертензия, кардиомегалия, концентрическая бивентрикулярная гипертрофия миокарда, нарушения ритма, снижение сократительной и диастолической функции миокарда [2, 3]. Судя по публикациям, у 20-50% больных с акромегалией регистрируется артериальная гипертензия (АГ). При этом частота повышения артериального давления (АД) в 3-4 раза превышает среднепопуляционные показатели [4].

Артериальная гипертензия считается одним из наиболее сильных негативных прогностических факторов смертности при акромегалии [2-4]. Генез артериальной гипертензии до конца не ясен. Определенная роль отводится активации симпатоадреналовой системы, также одной из причин является задержка натрия и воды в организме в результате стимулирующего влияния соматотропного гормона (СТГ) на натриевый насос почечных канальцев в дистальных отделах нефронов [5]. Инсулинорезистентность и сахарный диабет также играют важную роль в развитии артериальной гипертензии [3]. Также отводится роль эндотелиальной дисфункции в развитии артериальной гипертензии, Гормон роста оказывает свое влияние и на стенки сосудов через продукцию оксида азота [5]. Однако, по данным Аметова А.С.[1] степень повышения артериального давления больше коррелирует с длительностью заболевания и возрастом больного, чем с уровнем соматотропного гормона.

Рядом исследователей [6] выявлено то, что у больных акромегалией имеет место изменение суточного профиля артериального давления с недостаточным снижением показателей артериального давления в ночные часы или с ночной гипертензией, что свидетельствует о высокой степени активации симпатоадреналовой системы у таких больных. Недостаточное снижение артериального давления в ночные часы («нон-дипер» профиль) может наблюдаться у больных акромегалией как с гипертензией так и без нее [7]. Наличие изменений суточного профиля артериального давления отмечено как в активной фазе акромегалии, так и в ремиссии, что может быть объяснено тем, что уровни СТГ и ИФР-1 в ремиссии все-таки превышают верхние границы нормы [8].

Полученные данные свидетельствуют о том, что наличие АГ вносит существенный вклад в формирование морфофункциональных изменений миокарда у больных акромегалией.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет уточнить характер АГ, оценить суточный профиль и вариабельность артериального давления, а также эффективность антигипертензивной терапии.

Цель работы: изучить распространенность артериальной гипертензии у больных акромегалией в активной фазе и уточнить её особенности, оценить динамику показателей СМАД у больных, получающих октреотид-депо.

Методы и материалы. В исследование были включены 26 пациентов (8 мужчин и 18 женщин) с акромегалией в активной фазе, которые были госпитализированы в нейроэндокринологическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. Возраст больных 54,54 [25;75] года. По данным анамнеза средняя длительность акромегалии составляла 9,15 [3,0; 18,0] лет. Для лечения акромегалии все пациенты в течение последнего года получали октреотид-депо ежемесячно в дозе 20 мг внутримышечно.

Диагноз акромегалии ставился на основании клинических данных, результатов магнитно-резонансной томографии головного мозга, подтверждающих наличие аденомы гипофиза, лабораторных данных: повышенных уровней соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста 1.

Артериальная гипертензия оценивалась согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов.

Всем больным было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью портативного автоматического монитора «BPLab», ООО «Петр Телегин», г. Н. Новгород (Россия). Измерения АД проводились в автоматическом режиме с интервалом 15 минут в период бодрствования (c 7.00 до 23.00) и 30 минут в ночные часы (с 23.00 до 7.00). За 7 дней до СМАД были отменены гипотензивные препараты.

По данным СМАД анализировали среднеарифметические значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в дневные (Ср САДд, Ср ДАДд) и ночные часы (Ср САДн, Ср ДАДн), среднее пульсовое АД (ПАД) за сутки. Пороговыми уровнями АД считали днем 135/85 мм рт.ст., а ночью 120/70 мм рт.ст.

По суточному индексу (СИ) САД и ДАД, отражающему степень ночного снижения АД по отношению к дневному оценивали циркадный ритм. Значения суточного индекса интерпретировались следующим образом: «дипперы» (СИ 10-20%) – пациенты с адекватным ночным снижением АД; «нон-дипперы» (СИ-0-10%) – пациенты с недостаточным ночным снижением АД; «найт-пикеры» (СИ<0%) – лица с ночной гипертонией; «гипер-дипперы» (СИ>20%) – пациенты с чрезмерным падением АД в ночное время.

Также, анализировалась вариабельность САД и ДАД (Вар САД, Вар ДАД) в дневные и ночные часы. Оценивались показатели утренней динамики АД: величина утреннего подъема и скорость утреннего подъема (мм рт.ст./час) САД и ДАД.

Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» использовали индекс времени САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД), рассчитывалась как процент измерений, в которых средние величины АД превышали критический уровень. Для стойкой АГ характерна величина ИВ за сутки более 50 %, в течение дня или ночи – более 30%.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью “Statistica 6.0”.

Результаты и обсуждение. При оценке данных САМД артериальная гипертензия зарегистрирована у 76 % обследованных, из них у 34%- 1 степень АГ, у 46%- 2 степень, у 20%-3 степень артериальной гипертензии.

Сравнительная характеристика данных СМАД в дневные и ночные часы у пациентов в зависимости от наличия артериальной гипертензии представлена в табл. 1 и 2. соответственно.

Из табл. 1 видно, что в дневные часы у пациентов с сочетанной патологией АГ носила систоло-диастолический характер, о чем говорят повышенные цифры САД 145[142;164] мм рт.ст. и ДАД 94[80;110] мм рт.ст., также у них повышен индекс времени САД и ДАД, по сравнению с пациентами с акромегалией без АГ.

Анализируя данные СМАД в ночные часы (таблица 2.) видно, что показатели САД, ДАД, индекс времени АД и вариабельность САД также выше у пациентов с артериальной гипертензией.

Таблица 1. Сравнительная характеристика данных СМАД в дневные часы в обследованных группах (Ме[25p;75p])

Примечание: здесь и далее *- р˂0,05 при сравнении 1 и 2 групп

Таблица 2. Сравнительная характеристика данных СМАД в ночные часы в обследованных группах (Ме[25p;75p])

Исходя из вышеизложенного, следует сделать вывод, что при сочетании эссенциальной АГ и акромегалии, средние цифры АД как в дневные, так и в ночные часы достоверно выше, также значительно выше индекс времени повышенного давления, независимо от времени суток. И статистически значимо (р<0,05) выше вариабельность САД как в дневные, так и ночные часы, а ДАД в дневные часы.

Показатели утренней динамики АД (скорость и величина подъема САД и ДАД) были достоверно выше у пациентов с артериальной гипертензией по сравнению с группой пациентов с акромегалией типа без АГ. Негативные показатели утренней динамики АД (избыточный подъем САД и ДАД), вероятно, связаны с нейрогуморальными изменениями, прежде всего активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем в ранние утренние часы.

Пульсовое АД по данным СМАД было выше у пациентов с артериальной гипертензией 61[55;66] мм рт.ст. по сравнению с пациентами без АГ 46[42;50] мм рт.ст.

Как известно, избыток гормона роста способствует нарушению секреции катехоламинов, что сопровождается недостаточным снижением или даже повышением АД в ночные часы. Это подтверждается и нашими данными. При оценке суточного профиля артериального давления, как у гипертоников, так и у пациентов с нормальным АД, выявлены следующие нарушения: недостаточное снижение АД («нон-дипперы») по САД у 50%, по ДАД у 45%; повышение артериального давления («найт-пикеры») по САД 35% и ДАД 40%.

Получена статистически значимая корреляция недостаточного снижения САД ночью с активностью процесса (уровнем ИФР-1; r= -0,61), и с возрастом пациента (r= -0,6), что позволяет предположить, что достижение ремиссии акромегалии будет способствовать стабилизации артериального давления.

Также получена корреляция средних уровней САД (r 0,6) и ДАД (r 0,63) ночью с длительностью заболевания.

Выводы

По данным суточного мониторирования АД у 2/3 больных акромегалией определяется систоло-диастолическая АГ. Её независимость от времени суток, высокий индекс времени и вариабельность АД являются прогностически неблагоприятным фактором риска поражения органов-мишеней.

Для пациентов с акромегалией в активной фазе характерно нарушение суточного профиля артериального давления в виде преобладания ночной гипертензии: основную часть составили пациенты с недостаточным снижением АД ночью - «нон-дипперы», а также встречались и другие патологические профили АД: «найт-пикеры» и «гипер-дипперы».

Оценка суточной динамики АД у указанных больных объективизируют характер артериальной гипертензии, что следует учитывать при выборе антигипертензивной терапии у данной категории больных.

Достижение ремиссии акромегалии с помощью адекватных доз октреотида-депо может способствует нормализации артериального давления.