Нарушения углеводного обмена, сочетанные с дислипидемиями, весьма широко распространены среди населения Земли [1,3,5,7,9,11]. Основная опасность нарушения углеводного обмена состоит в латентной трансформации в сахарный диабет (СД), инициации развития хронических ассоциированных с гипергликемией осложнений, прогрессировании гиперлипидемии, повышающих риск сердечно-сосудистой патологии [6,8,10,12,16]. СД относят к хроническим социально значимым заболеваниям, резко повышающим риск инвалидности, социальной дезадаптации и преждевременной смерти, а также требующим значительных средств государственного бюджета на его лечение [9,11,13,16-18]. В связи с этим возрастает значимость мероприятий по раннему выявлению нарушений углеводного обмена, факторов риска развития СД, их предотвращению или минимизации [2,4-6,8,14].
Материалы и методы исследования
В рамках акции «Скажи диабету «Нет» в БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» был проведен скрининг взрослого населения города Воронежа.
Целью данного скрининга являлось [9,11,13,15,17,18]:
1) оценка распространенности факторов риска развития СД 2 типа в исследуемой популяции;
2) выявление групп риска по развитию СД 2 типа в ближайшие 10 лет;
3) идентификация наиболее значимых факторов внутри группы с высоким риском развития СД 2 типа;
4) определение возможных мер профилактики развития СД 2 типа на основе полученных результатов исследования.
В исследовании могли принять участие все желающие, не зависимо от пола, возраста, наличия или отсутствия сопутствующей соматической патологии. Стоит отметить, что ни один из обследуемых на момент скрининга не имел ранее поставленного диагноза СД того или иного типа, либо же нарушенной гликемии натощак или нарушенной толерантности к глюкозе. Проведение скрининга основывалось на использовании международных анкет-опросников.
В результате была сформирована репрезентативная выборка из 291 человека, представленная разными гендерно-возрастными группами населения. В процессе исследования оценивалась частота встречаемости и влияние следующих факторов риска развития СД 2 типа: возраст обследуемого, индекс массы тела, частота употребления овощей, фруктов, ягод, регулярность физических нагрузок, наличие артериальной гипертензии (АГ) и прием лекарственных препаратов для снижения артериального давления (АД), наличие эпизодов гипергликемии в анамнезе, наследственная предрасположенность к заболеванию (наличие у родственников СД 1 или 2 типа). В исследовании приняли участие 211 (72,5%) женщин и 80 (27,5%) мужчин, что говорит о большей заинтересованности женской половины населения в состоянии собственного здоровья. Статистическая обработка выполнена с помощью программ Excel 2013 (Microsoft) и Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), тип распределения выборки оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, исследуемые показатели приведены в виде M±m, для межгруппового сравнения использовали критерий Манна-Уитни (U) и критерий Краскела-Уоллиса (Н), сравнение количественных параметров проводили критерием χ2, критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Возрастная структура скринированных лиц сложилась следующим образом (табл. 1): 24,1% - лица возрастом до 45 лет, 19,2% - от 45 до 54 лет, 56,7% - 55 лет и старше; среднее значение 2,3±0,09 балла. Следовательно, для подавляющего большинства обследуемых (75,9%) уже характерен один из немодифицируемых факторов риска развития СД 2 типа – возраст старше 45 лет. В то же время 24,1% анкетируемых имеют возраст моложе 45 лет, в котором меры профилактики развития СД 2 типа (особенно при наличии других факторов риска) являются наиболее эффективными [6]. При оценке объема талии (ОТ), среднее значение 2,6±0,10 балла, у скринируемых лиц в 69,4% случаев верифицировалось распределение жировой клетчатки по андроидному типу с преобладанием высокого кардио-васкулярного риска (более 50%) [5,8,16]. Далее оценивалась распространенность фактора риска, связанного с наличием избыточной массы тела. Было установлено, что нормальный ИМТ (менее 25 кг/м²) встречался у 23,4% обследуемых, избыточный вес (с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м² включительно) - 32%, а та или иная степень ожирения (с ИМТ от 30 кг/м² и более) характерна для 44,6% анкетируемых. Средняя величина ИМТ - 29,3±0,35 кг/м2, что соответствовало 1,66±0,07 балла. Таким образом, степень распространенности избыточной массы тела и ожирения как фактора риска развития СД 2 типа среди взрослого населения города Воронежа составляет 76,6%. Регулярное употребление овощей, фруктов, ягод является важной составляющей правильного питания, а нерегулярное их употребление – нутритивным фактором риска развития СД 2 типа. В составе обследуемых только 65,6% придерживаются принципов правильного питания. Распространенность данного модифицируемого фактора риска составляет 34,4%. Значение фактора риска неправильного питания составила 0,35±0,03 балла. В процессе скрининга так же учитывалась регулярность физической нагрузки, так как привычно низкая физическая активность является фактором риска для исследуемого заболевания, среднее составило – 1,01±0,06 балла. В результате было установлено, что 49,5% обследуемых регулярно (то есть по 30 минут ежедневно, либо не менее 3 часов в неделю) занимаются физическими упражнениями, в то время как 50,5% - нерегулярно. Эти данные свидетельствуют о ложноположительной оценке собственной физической активности в ответах обследуемых, но даже с их учетом, установлено, что немногим более половины ведет малоподвижный образ жизни, и, следовательно, характеризуется присутствием данного фактора риска развития СД 2 типа. Следующим учитываемым фактором риска было применение медикаментозной антигипертензивной терапии в анамнезе (1,05±0,06 балла). На момент обследования 52,2% участников ответили, что применяли данную терапию ранее, 47,8% - не применяли. Эти данные говорят о том, что более половины скринированных лиц уже страдают АГ - одним из значимых факторов риска развития СД 2 типа. Уровень систолического АД составил 133±1,2 мм рт.ст., диастолического - 81±0,7 мм рт.ст. Распространённость препрандиальной гликемии, как фактора риска, выявлялась более чем у трети обследуемых (37,5%) и составляла 1,87±0,14 балла со среднем значением – 6,15±0,14 мМ/л. Заключительным учитываемым нами фактором риска являлось наличие у родственников обследуемых СД 1 или 2 типа, равного 2,06±0,13 балла. Учитывалось присутствие заболевания как у родителей, сибсов и собственных детей, что соответствовало по используемой шкале оценок 5 баллам, так и у бабушек, дедушек и более дальних родственников (дяди, тёти, двоюродные братья и сестры), что соответствовало оценке 3 балла. В результате было выявлено, что у 51,5% обследуемых наследственность по данному заболеванию не отягощена, в то время как у 48,5% - имеются родственники, больные СД (в том числе у 30,3% – близкие и 18,2% - дальние).
Таблица 1. Значения параметров факторов риска развития сахарного диабета скринированных лиц
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что основная часть скринированных (75,9%) – люди, в возрасте от 45 лет и старше (что уже является фактором риска), с наличием в 76,6% избыточного веса или ожирения, в 69,4% с распределением жировой клетчатки по андроидному типу, АГ (52,2%), гиподинамии (50,5%), наследственной предрасположенности (48,5%), нарушением гликемии натощак в анамнезе (37,5%) и неправильным питанием (34,4%). Все это свидетельствует о существенной распространенности факторов риска развития СД 2 типа в популяции и наличии высокой вероятности формирования и прогрессирования данного заболевания [8,11,14,16,18].
Следующим этапом исследования явилось выявление групп риска по развитию СД 2 типа среди взрослого населения города Воронежа в ближайшие 10 лет. Для каждого скринированного была вычислена конкретная сумма баллов, соответствующая определенному уровню риска. Оценка производилась исходя из наличия или отсутствия и степени выраженности того или иного фактора риска в размере от 0 до 5 баллов (табл. 2).
Таблица 2. Оценка степени риска развития сахарного диабета у скринированных лиц
Шкала оценок включала 5 уровней риска развития СД 2 типа. Первый и второй уровень с весом бальной оценки до 11 и вероятностью развития СД от 1 на 100 до 1 на 25 пациентов с легким уровнем риска СД 2 типа. Пороговые значения 3 группы от 12 до 14 баллов включительно соотносятся с умеренным риском и вероятностью развития СД 2 типа у 1 из 6 обследуемых (или в 13,7% случаев). Высокий и крайне высокий уровень риска развития СД 2 типа устанавливался для скринированных лиц, набравших более 15 баллов, с оценочной вероятностью риска заболевания у каждого третьего или каждого второго пациента, составившей в данной группе 43%. Предположительно у этих обследуемых уже имеется СД 2 типа, возможно, даже с наличием его поздних осложнений.
Проведенный скрининг выявил следующие результаты:
- 43,3% анкетированных лиц имеют низкий риск развития СД 2 типа,
- 13,7% - умеренный риск,
- 43% - высокий и очень высокий риск развития СД 2 типа.
В большинстве случаев, обследуемые с высоким риском развития СД 2 типа не предполагали у себя его наличия и ранее никогда не обращались к эндокринологу.
В рамках исследования скринируемые были разделены на 2 группы по гендерному признаку: женщины (n=211 человек) и мужчины (n=80 человек). При сравнении групп скринируемых по гендерному признаку среди мужского населения было больше пациентов без абдоминального типа распределения жировой клетчатки (43,8% против 25,6%, χ2, p<0,05), и меньше – с абдоминальным типом и высоким сердечно-сосудистым риском (41,3% против 55,9%, χ2, p<0,05). Среди женского контингента скринируемых большее количество пациентов следовали рациональному питанию (70,9% против 52,5%, χ2, p<0,05), что соответствовало 0,29±0,03 балла (U, p<0,01). Уровень систолического АД (САД) достоверно повышался более в мужской когорте наблюдаемых: 136±2,6 против 130±1,2 мм рт.ст. (U, p<0,05).
Таблица 3. Оценка степени риска развития сахарного диабета у скринированных лиц по гендерному признаку
Примечание: «*» - уровень значимости p<0,05 при использовании критерия χ2 при сравнении всех групп; «#» - уровень значимости p<0,05 при использовании критерия χ2 при сравнении одноименных групп риска.
При сравнении наблюдаемых по гендерному признаку профиль риска развития СД 2 типа значимо различался (χ2, p<0,05). Количество пациентов со слегка повышенным риском СД 2 типа достоверно превалировало в когорте мужчин, в то время как число скринируемых с высоким риском СД 2 типа существенно превышало в когорте женщин (χ2, p<0,05) (табл. 3). Величина индекса степени риска развития СД 2 типа коррелировала со следующими факторами в соответствии с рангом значимости: гипергликемия (r +0,73, p<0,01), ОТ (r +0,72, p<0,01), ИМТ (r +0,69, p<0,01), возраст (r +0,62, p<0,01), вес (r +0,59, p<0,01), антигипертензивная терапия (r +0,58, p<0,01), наследственная отягощенность (r +0,51, p<0,01), САД (r +0,44, p<0,01), физическая активность (r +0,36, p<0,01), ДАД (r +0,36, p<0,01), рациональное питание (r +0,21, p<0,01). Анализ корреляционных взаимосвязей позволяет выявить высоко значимые факторы риска, к которым в женской когорте относят: уровень гликемии и раннее ее выявление, андроидное перераспределение жировой клетчатки при избыточном весе или ожирении, возраст наблюдаемых, проводимая антигипертензивная терапия и наличие семейных случаев СД. К менее значимым среди той же популяции относят: уровень АД, индивидуальную физическую активность и достаточное употребление овощей и фруктов.
В то время как в мужской когорте величина индекса степени риска развития СД 2 типа коррелировала со следующими факторами в соответствии с рангом значимости: гипергликемия (r +0,83, p<0,01), ОТ (r +0,73, p<0,01), ИМТ (r +0,68, p<0,01), антигипертензивная терапия (r +0,57, p<0,01), вес (r +0,54, p<0,01), физическая активность (r +0,53, p<0,01), наследственная отягощенность (r +0,50, p<0,01), возраст (r +0,41, p<0,01), ДАД (r +0,39, p<0,01), САД (r +0,31, p<0,01). К высоко значимым факторам риска относят: уровень гликемии и раннее ее выявление, андроидное перераспределение жировой клетчатки при избыточном весе или ожирении, проводимая антигипертензивная терапия, степень индивидуальной физической активности и наличие семейных случаев СД. Менее значимыми являются: возраст наблюдаемых и уровень АД. Ранги факторов риска при дихотомии по гендерному признаку приведены на рис. 1. Суммарный индекс факторов риска, основанный на ранге и значении r Пирсона, отображен на рис. 2.
Рис. 1. Ранг факторов риска развития сахарного диабета 2 типа в женской и мужской когорте скринируемых: АГТ – антигипертензивная терапия; «*» ― различие значений рангов корреляций более 1 балла при сравнении популяции по гендерному признаку.
Рис. 2. Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа с учетом величины ранга и значения коэффициента корреляции r Пирсона в исследуемой популяции по гендерному признаку: «*» ― значимость фактора при рангово-коррелятивном анализе с учетом разницы величины рангов корреляций более 1 балла и дихотомии по гендерному признаку.
Далее была проведена оценка частоты встречаемости факторов риска развития СД 2 типа и идентификация наиболее значимых из них внутри групп (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика совокупности факторов риска развития сахарного диабета 2 типа среди скринируемых в зависимости от величины суммарного риска и его ранга
Примечание: уровень достоверности различий категорий факторов риска каждой группы р<0,05 при использовании критерия χ2; «#» ― уровень достоверности различий факторов риска каждой группы р<0,05 при использовании критерия Краскела-Уоллиса (Н).
В группе наблюдаемых с низким риском развития СД 2 типа величина индекса степени риска коррелировала со следующими факторами в соответствии с рангом значимости: возраст (r +0,45, p<0,01), наследственная отягощенность (r +0,34, p<0,01), ИМТ (r +0,33, p<0,01), ОТ (r +0,29, p<0,05), гипергликемия (r +0,28, p<0,05), антигипертензивная терапия (r +0,28, p<0,05), САД (r +0,18, p<0,05). К высоко значимым факторам риска относят: возраст, наличие семейных случаев СД, андроидное перераспределение жировой клетчатки при избыточном весе или ожирении, уровень гликемии и раннее ее выявление. Менее значимыми являются: проводимая антигипертензивная терапия, уровень САД (рис. 3).
При крайне высоком риске развития СД 2 типа величина индекса степени риска коррелировала со следующими факторами по рангу значимости: рациональное питание (r +0,63, p<0,01), гипергликемия (r +0,53, p<0,01), ИМТ (r +0,43, p<0,01), физическая активность (r +0,36, p<0,01), возраст (r +0,27, p<0,05), ДАД (r +0,26, p<0,05), ОТ (r +0,23, p<0,05), антигипертензивная терапия (r +0,22, p<0,05). К высоко значимым факторам риска относят: достаточное употребление овощей и фруктов, уровень гликемии и раннее ее выявление, избыточный вес или ожирение, регулярная физическая активность. К менее значимым: андроидное перераспределение жировой клетчатки, возраст наблюдаемых, проводимая антигипертензивная терапия и уровень ДАД (рис. 3).
Рис. 3. Ранг факторов риска развития сахарного диабета 2 типа в группе низкого и высокого риска: АГТ – антигипертензивная терапия; «*» ― различие значений рангов корреляций более 1 балла при сравнении популяции по степени риска.
Сводные данные по оценке значимости факторов риска СД 2 типа свидетельствуют, что у обследуемых с высоким уровнем риска превалирующим фактором риска (частота встречаемости – 96,2%) является возраст от 45 лет и старше и раннее повышение уровня гликемии (100%). Вторым по частоте встречаемости признаком является ОТ (более 88 см у женщин и 102 см – у мужчин) с высоким риском ССЗ – 92,5%, далее ― медикаментозная антигипертензивная терапия в анамнезе, выявленная в 88,7% случаев. Следующими по распространенности являются отсутствие регулярных физических нагрузок – в 84,9% случаев, ожирение ― 81,1% от лиц с высоким риском развития СД 2 типа, наследственная предрасположенность – в 71,7% случаев. Наименее значимым и реже выявляемым у лиц с высокой степенью риска оказалось неправильное питание ― 54,7% случаев.
Для сравнения следует отметить, что в группе с низким риском развития СД 2 типа соответствующие показатели составили: возраст старше 45 лет – 26,3% (частота встречаемости в 3,7 раза реже, чем в группе с высоким риском), гипергликемия в анамнезе ― 0%, ОТ (более 88 см у женщин и 102 см – у мужчин) ― 1,8%, медикаментозная антигипертензивная терапия в анамнезе ― 10,5% (в 8,5 раз реже), ожирение – 0%, отсутствие регулярных физических нагрузок – 29,8% (в 2,8 раз реже), наследственная предрасположенность – 3,5%, неправильное питание – 28,1% (в 1,9 раза реже). Таким образом группа низкого риска формирования СД 2 типа обладала следующей ранговой оценкой встречаемости и значимости факторов риска: 1) нерегулярная физическая активность, 2) нерациональное питание (с превалированием высококалорийных жирных продуктов и лимитированно содержащих пищевые волокна углеводов с высоким гликемическим индексом), 3) возраст старше 45 лет, 4) назначение антигипертензивной терапии, 5) реализация генетической предрасположенности, 6) ОТ, 7) гипергликемия и 8) ожирение.
Из вышесказанного можно сделать вывод, что в группе с высоким риском развития СД 2 типа факторы риска по значимости располагаются в следующем порядке: 1) гипергликемия в анамнезе; 2) возраст 45 лет и старше; 3) андроидное перераспределение жировой клетчатки; 4) медикаментозная антигипертензивная терапия в анамнезе; 5) отсутствие регулярных физических нагрузок; 6) ожирение; 7) наследственная предрасположенность; 8) нерегулярное употребление овощей, фруктов, ягод.
Существенное значение в присутствии возрастного фактора риска в патогенетическом начале индукции адипокин-ассоциированного пути выполняет нерациональное питание, нерегулярная физическая активность, генетически отягощённый семейный анамнез; прогрессирующая персистенция этих триггерных факторов на начальных этапах нарушенного углеводного обмена либирирует и интенсифицирует в условиях отсутствия их коррекции основные патогенетические механизмы формирования СД 2 типа и ассоциированных состояний, что объясняет ранговые сдвиги значимости оцениваемых факторов и усиление влияния сформированной АГ и ожирения в трансформации нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе в СД 2 типа либо его прогрессирование (рис. 4).
Рис. 4. Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа с учетом величины ранга и значения коэффициента корреляции r Пирсона в исследуемой популяции по степени риска: «*» ― значимость фактора при рангово-коррелятивном анализе с учетом разницы величины рангов корреляций более 1 балла и значений частоты встречаемости факторов риска с уровнем достоверности различий р<0,05 при использовании критерия χ2 и дихотомии по степени риска.
Исходя из результатов исследования, можно сделать вывод, о наиболее важных мерах профилактики, направленных на минимизацию факторов риска развития СД 2 типа. Стоит отметить, что возраст не является модифицируемым признаком. Однако, меры профилактики по снижению риска развития СД 2 типа имеют наибольшую эффективность в возрасте до 45 лет, когда сам возраст еще не является фактором риска. Следующими по значимости факторами риска является рациональное питание, физическая активность, вид распределения жировой клетчатки и избыточный вес и/или ожирение. Мерами их предупреждения выступают: а) раннее выявление в популяции наличия андроидного распределения жировой клетчатки, б) избыточной массы тела, в) изменение образа жизни за счет назначения умеренно гипокалорийной диеты и регулярная физическая активность умеренной интенсивности (не менее 30 минут ежедневно либо 3 часов в неделю). Стоит отметить, что вышеизложенные рекомендации по модификации образа жизни будут являться полезными не только для людей, с избыточным весом или ожирением, но и для пациентов, не имеющих данных факторов риска. Другой существенный фактор – АГ в анамнезе, является модифицируемым, с разнящейся важностью уровня САД и ДАД при низком и высоком риске. Мерами его профилактики служит, в первую очередь, своевременное выявление у пациентов повышенного АД (то есть обязательное его измерение на приеме у специалистов любого профиля с регистрацией полученных данных, их учетом) и использованием медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции. Фактор наследственной предрасположенности (триггер-инициатор) является значимым, но немодифицируемым. Пациенты, характеризующиеся данным фактором риска, могут минимизировать его воздействие путем ведения здорового образа жизни и снижения влияния других факторов риска: внимательного отношения к собственной массе тела и уровню АД (рис. 4). Следует отметить, что профилактические меры, направленные на предотвращение и устранение факторов риска СД 2 типа, наиболее целесообразны как с точки зрения медицины (предупредить, а не лечить), так и с точки зрения экономики (значительно меньшие затраты государства на профилактику, в сравнении с затратами на лечение). Меры, заложенные в основу профилактики СД 2 типа, являются принципами здорового образа жизни в целом, и, следовательно, будут полезны для всей популяции, а не только для людей, уже имеющих тот или иной модифицируемый или немодифицируемый фактор риска СД 2 типа.