Остеоартроз (ОА) – самое частое заболевание суставов [1]. Неутешительная статистика свидетельствует о том, что в России 40% людей старше 70 лет страдают этим заболеванием, а 25% из них не могут переносить ежедневные физические нагрузки [11]. Среди факторов риска развития ОА рассматривается наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, профессиональные, спортивные и бытовые перегрузки, травмы, возраст старше 50 лет и другие заболевания суставов [6]. Одним из модифицируемых факторов риска при ОА является избыточная масса тела. При этом избыточный вес приводит к целому ряду патологических состояний, связанных с метаболическими нарушениями, а нарушения функции суставов и ограничения нетрудоспособности, как правило, сопровождающие ОА, в свою очередь приводят к дальнейшему увеличению массы тела и инициируют развитие кардиоваскулярных болезней и диабета [7]. В патогенезе суставных болезней в настоящее время важная роль отводится полиморбидности, и данные заболевания рассматриваются не только с позиции локальной суставной патологии, но и с позиции нарушения органов и систем [6]. В последние годы были проведены исследования, подтверждающие достаточно высокую частоту заболеваний внутренних органов при полиостеоартрозе [7]. В настоящее время концепция о взаимосвязи между хроническим воспалением и заболеваниями, ассоциированными с ожирением, получила широкое признание [8]. Наряду с ожирением у больных гонартрозом особенно часто выявлялась патология сердечно-сосудистой системы, включая гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, и цереброваскулярные нарушения [6]. Выявлено двойное повышение частоты развития ишемической болезни сердца у лиц с гонартрозом по сравнению с лицами, не имеющими данного заболевания [5].
Результаты выборочных исследований, проведенных в России, свидетельствуют о том, что не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную массу тела и 25% — ожирение [7]. В исследованиях, проведенных в разных странах, выявлена широкая распространенность болей в суставах, спине и шее при повышении индекса массы тела [15, 20, 22, 24, 25]. По мнению авторов, данная взаимосвязь предполагает общность биохимических и метаболических механизмов, ассоциированных с повышенным весом [23]. Таким образом, большинство авторов обращают внимание на существующую причинно-следственную взаимосвязь между ОА и ожирением. Несомненно, сама по себе повышенная масса жировой ткани увеличивает нагрузку на скелет и приводит к повреждению костно-мышечной ткани [20]. Избыточная масса тела рассматривается значительно шире, чем простая механическая нагрузка на суставы [1, 2, 13]. Наличие взаимосвязи между ожирением и ОА суставов кисти позволяет предположить наличие иных механизмов патологического процесса, кроме нагрузки массой на хрящевую ткань [7].
Ожирение все чаще рассматривают как состояние, поддерживающее активность хронического вялотекущего воспалительного процесса, посредством выделения белой жировой тканью множества факторов провоспалительного действия [3], таких как классические цитокины (интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-α (TNF-α)), адипокины (лептин, резистин, висфатин) [2, 13, 25] и другие недавно выявленные факторы (хемерин, липокаин, сывороточный амилоидный белок 3) [18]. В жировой ткани сосредоточено большое количество стромальных фибробластоподобных клеток, секретирующих адипокины [3]. При увеличении массы жировой ткани увеличивается количество инфильтрирующих ее макрофагов. Эти данные легли в основу гипотезы о том, что воспалительный процесс в жировой ткани может являтся причиной системных метаболических и сосудистых нарушений [3, 25].
Одним из активно изучаемых в настоящее время адипокинов является висфатин. Многими исследователями было показано, что его уровень увеличивается при ожирении [13, 21]. Висфатин принимает непосредственное участие в патогенезе сосудистого воспаления - ключевого момента атеросклеротической болезни [21], может местно воздействовать на ткани и совместно с другими адипокинами содействовать развитию ОА [13].
Доказано, что избыточная масса тела ассоциируется с прогрессией ОА, с наличием артериальной гипертензии, дислипидемией, в меньшей степени с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе [10]. Вероятно, эти ассоциации связаны с общими патогенетическими механизмами данных состояний.
Исходя из результатов предыдущих исследований, показавших, что снижение массы тела приводит не только к уменьшению выраженности клинических проявлений остеоартроза, но и к снижению уровней провоспалительных адипокинов и цитокинов (лептина, резистина, IL-6, растворимого рецептора TNF-α и др.) [12, 17, 26], можно предположить, что снижение массы тела у пациентов с ОА приведет не только к клиническому улучшению, но и к уменьшению концентрации висфатина в сыворотке крови, а так же, к уменьшению выраженности метаболических нарушений.
Цель исследования. Изучить влияние снижения массы тела более 5 кг на клинические проявления ОА, показатели углеводного, липидного обмена и уровень висфатина в сыворотке крови больных ОА.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 110 человек, из которых 80 пациентов с ОА и 30 практически здоровых лиц, составивших группу сравнения. Учитывая зависимость уровня висфатина от индекса массы тела (ИМТ), в исследование были набраны лица с ИМТ от 25 до 30 кг/м2 в возрасте от 18 до 79 лет, наличие ОА оценивалось в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1986, 1991 г. [9]), Института ревматологии РАМН (1993) [4], а так же диагностическими критериями диагноза по Althman R. D. (1991 [14], 1995 [9]).
Пациенты с различными формами ОА были в возрасте от 36 до 78 лет, из них было 52 (65%) женщины (средний возраст составил 52,08±1,58 лет) и 28 (35%) мужчин (средний возраст - 54,07±2,0 лет). Пациенты с ОА были сопоставимы по возрасту с группой контроля (t=1,97, р>0,05 и t=2,0, р>0,05 соответственно). Контрольная группа состояла из 20 женщин и 10 мужчин в возрасте от 22 до 55 лет, не имеющих жалоб на боли в суставах в течение всей жизни, и без клинических проявлений ОА.
Уровень висфатина в сыворотке крови определялся непрямым твердофазным иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест систем (RaiBiotech, cat№ EIA-VIS-1), определение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью набора ООО «Хема-Медика» (Санкт-Петербург), определение уровня глюкозы, триглицеридов и липопротеидов высокой и низкой плотности проводилось стандартными методиками до лечения и через 3 месяца. Исходные показатели достоверно не различались.
Так как в исследование были набраны пациенты с повышенной массой тела, всем была рекомендована гипокалорийная диета с пониженным содержанием животных жиров и лечебная физкультура в щадящем режиме. Положительной динамики по снижению массы тела на 5 кг и более за 3 месяца удалось достичь 18 пациентам (23%). В качестве медикаментозной терапии всем пациентам назначались только нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках.
Для изучения влияния снижения массы тела на клинические проявления остеоартроза пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, которым удалось снизить массу тела на 5 кг и более (18 чел.), вторую - пациенты, у которых снижение массы тела составило менее 5 кг и пациенты без снижения массы тела (62 чел.). Была оценена динамика показателей углеводного и липидного обмена и концентрации висфатина у данных групп больных, данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика уровня висфатина, инструментальных и лабораторных показателей у пациентов с ОА на фоне снижения массы тела
Примечание: здесь и далее * достоверная динамика на фоне лечения.
Также была проведена оценка динамики уровня болевого синдрома по визуально аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при ходьбе и суммарный показатель по Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC). Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика клинических проявлений ОА на фоне снижения массы тела
При анализе показателей до и после лечения необходимо отметить достоверное снижение выраженности клинических проявлений ОА (уменьшение уровня болевого синдрома по шкале ВАШ в покое и при ходьбе, суммарного показателя по WOMAC), уровня висфатина, СРБ, гликемии и показателей липидного профиля в 1-й группе пациентов. Эти данные косвенно говорят, что ожирение может быть важным фактором прогрессирования ОА. В результате снижения массы тела отмечается так же и уменьшение метаболических нарушений. Во второй группе пациентов отмечено некоторое снижение всех показателей, но достоверная разница имеется только по уровню СРБ, уровня болевого синдрома по шкале ВАШ в покое и при ходьбе и суммарного показателя по WOMAC. Однако у больных со снижением массы тела более 5 кг наблюдались достоверно большая динамика клинических показателей, чем во второй группе пациентов без снижения массы тела (см. таблицу 2). Данный факт, вероятно, объясняется уменьшением воспалительного процесса на фоне терапии ОА и некоторого снижения веса. Отсутствие достоверной динамики по остальным показателям, возможно, обусловлено только частичным соблюдением рекомендаций по снижению веса и лечебной гимнастике во второй группе больных.
Выводы. В результате нашего исследования у пациентов с ОА на фоне снижения массы тела более чем на 5 кг отмечается более выраженное уменьшение болевого синдрома, чем при сохранении исходного веса. Одновременно отмечается достоверное улучшение углеводного и липидного обмена. Полученные данные говорят о вероятной роли висфатина в патогенезе ОА. Всем пациентам с ОА при ИМТ более 25 кг/м2 рекомендуется снижение массы тела для уменьшения механической нагрузки на суставы, а так же для уменьшения выраженности воспалительного процесса и метаболических нарушений.