Введение. По данным Международной диабетической федерации - IDF (The International Diabetes Federation) в 2014 г. число больных сахарным диабетом (СД) достигло 387 млн. (8,3% населения), а к 2035 г. их количество возрастет до 592 млн. человек, преимущественно за счет больных сахарным диабетом 2 типа [1]. В настоящее время известно, что СД 2 типа является одним из компонентов метаболического синдрома, в состав которого входят и другие нарушения: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперурикемия и подагра. Наличие инсулинорезистентности у больных подагрой приводит к более тяжелому течению болезни и повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [2].
В развитии инсулинорезистентности играют роль адипокины, в том числе и адипонектин [3].
Цель исследования. Оценить взаимосвязь адипонектина и эхокардиографических показателей у больных с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием.
Материалы и методы. Было обследовано 30 мужчин в возрасте от 41 до 70 лет. В первую группу вошли 10 больных с сахарным диабетом 2 типа (средний возраст 57,83±1,67 лет, индекс массы тела (ИМТ) - 32,11±0,88 кг/м2), во вторую - 10 мужчин с подагрой (средний возраст 59,52±1,27 лет, ИМТ - 32,31±0,88 кг/м2). Третью группу составили 10 пациентов с сочетанием сахарного диабета 2 типа и подагры (средний возраст - 57,57±1,44 лет, ИМТ - 33,35±1,04 кг/м2).
Контролем служили результаты обследования 20 практически здоровых мужчин. В первую (младшую) контрольную группу вошли 10 человек со средним возрастом 21,03±0,15 год и ИМТ 23,14±0,35 кг/м2. Вторую (старшую) контрольную группу составили 10 мужчин, средний возраст которых 51,31±1,34 год, ИМТ 25,96±0,47кг/м2.
Диагноз «сахарный диабет 2 типа» ставился на основании критериев Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ (2013) [4]. Диагноз «подагра» ставился врачом-ревматологом на основании критериев, разработанных S.Wallace et al. (1977) [5] и утвержденных ВОЗ в 2000 г. Все больные СД 2 типа на момент обследования находились на таблетированной сахароснижающей терапии. У всех пациентов определялись антропометрические показатели: рост, масса тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ-вес (кг)/рост (м)2. ИМТ равный 25-29,9 кг/м² расценивался как избыточная масса тела, 30-34,9 кг/м² - ожирение I степени, 35-39,9 кг/м² - ожирение II степени, 40 и более кг/м² - ожирение III степени. ОТ более 94 см, соотношение ОТ/ОБ более 0,95 у мужчин и отложение жира в области живота соответствовали висцеральному типу ожирения. Глютеофеморальный тип ожирения характеризовался преимущественным отложением жира на бедрах, ягодицах, области грудных желез, ОТ менее 94 см и соотношением ОТ/ОБ менее 0,95 для мужчин.
Всем пациентам производился забор крови из локтевой вены утром натощак. Уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) исследовался методом иммуноферментного анализа на аппарате «Architect i1000SR» (Abbot, Германия). Инсулинорезистентность оценивалась по показателю HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance), который рассчитывался по формуле HOMA-IR-ИРИ х гликемия натощак / 22,5. Превышение этого показателя уровня 2,77 свидетельствовало о наличии инсулинорезистентности. Уровень адипонектина в сыворотке крови исследовался методом иммуноферментного анализа на аппарате «Expert Plus» (Asys, Австрия). Эхокардиографическое обследование проводилось на аппарате Logic7 в M-, B-, D-режимах в стандартных позициях. Измерение толщины стенок миокарда и размеров полостей сердца в различные фазы сердечного ритма проводилось согласно рекомендациям Американского комитета экспертов по эхокардиографии [6]. Морфометрические показатели левого желудочка (ЛЖ) оценивались по толщине межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (МЖПд, МЖПс), толщине задней стенки левого желудочка в диастолу и систолу (ЗСЛЖд и ЗСЛЖс), конечному диастолическому и конечному систолическому размерам ЛЖ (КДР и КСР), предсердно-желудочковому соотношению (ЛП/КДР). Объемно-функциональные показатели ЛЖ оценивались по массе миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индексу ММЛЖ (ИММЛЖ), конечному диастолическому и систолическому объемам (КДО, КСО), отношению КДО/ММЛЖ. Критерием гипертрофии миокарда ЛЖ являлось наличие 2 из 3 показателей: гипертрофия стенок ЛЖ (МЖПд и/или ЗСЛЖд), увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ более 115 г/м2 для мужчин.
Исследовалась фракция выброса (ФВ), по которой судили о сократительной способности миокарда ЛЖ, в норме ФВ>55%. Оценивались величины максимальных скоростей раннего (Е) и позднего (А) наполнения. Отношение скоростей Е/А менее 1,0 расценивалось как признак диастолической дисфункции ЛЖ.
Для обработки численного материала использовались следующие методы математической статистики: t критерий Стьюдента равенства средних (при неизвестной дисперсии), однофакторный многомерный дисперсионный анализ. Проводилась проверка выборки на нормальность, использовался критерий согласия Колмогорова-Смирнова. Рассчитывались показатели дескриптивной статистики: среднее арифметическое значение со средней ошибкой М±m, среднее квадратическое отклонение среднего арифметического значения (σ). При проверке всех гипотез использовался уровень значимости р=0,05. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью Microsoft Excel для Windows.
Результаты и обсуждение. По данным антропометрического обследования у больных с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием ИМТ достоверно превышает контрольные значения (p<0,05) и соответствует I степени ожирения (32,11±0,88 кг/м2; 32,31 ±0,88 кг/м2 и 33,35±1,04 кг/м2 соответственно). Также у пациентов всех трех групп ОТ была более 94 см, а отношение ОТ/ОБ больше 0,95, что позволило диагностировать у них висцеральный тип ожирения.
В группах пациентов с СД 2 типа и его сочетанием с подагрой уровень гликемии превышал параметры обеих контрольных групп, а у пациентов с подагрой - только младшей контрольной группы, но при этом не выходил за пределы нормального диапазона (табл. 1). У пациентов всех трех групп повышение концентрации глюкозы происходило на фоне инсулинорезистентности, которая была максимально выражена у мужчин с сочетанием СД 2 типа и подагры. О наличии инсулинорезистентности у больных с подагрой и ее сочетанием с СД 2 типа также имеются данные в работах Барсковой В.Г. и соавт. (2004, 2005, 2006, 2007), Елисеева М.С. и соавт. (2005) [2,7-10]. Инсулинорезистентность сопровождалась компенсаторной гиперинсулинемией.
Таблица 1. Показатели углеводного обмена у обследованных
Примечание здесь и далее: p0-2 - достоверность различий между показателями групп младшего контроля и пациентов с СД 2 типа; р0-3 - достоверность различий между показателями групп младшего контроля и пациентов с подагрой; р0-4 - достоверность различий между показателями групп младшего контроля и пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры; р1-2 - достоверность различий между показателями групп старшего контроля и пациентов с СД 2 типа; р1-3 - достоверность различий между показателями групп старшего контроля и пациентов с подагрой; р1-4 - достоверность различий между показателями групп старшего контроля и пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры; p2-3 - достоверность различий между показателями групп пациентов с СД 2 типа и подагрой; p2-4 - достоверность различий между показателями групп пациентов с СД 2 типа и сочетанием СД 2 типа и подагры; p3-4 - достоверность различий между показателями групп пациентов с подагрой и сочетанием СД 2 типа и подагры.
Жировая ткань секретирует большое количество метаболически активных пептидов, так называемых адипокинов. Одним из них является адипонектин [11]. У обследованных пациентов наблюдается снижение уровня адипонектина. Так, у пациентов с подагрой его снижение (9,25±0,51 мкг/мл, p<0,05) было достоверным относительно как младшей (12,19±0,36 мкг/мл), так и старшей (10,92±0,12 мкг/мл) контрольных групп. У больных же с сочетанием СД 2 типа значимое уменьшение этого адипокина (9,66±0,86 мкг/мл) отмечено только при сравнении с младшим контролем (p<0,05). Минимальное (8,35±0,68 мкг/мл) содержание адипонектина выявлено у больных с сахарным диабетом 2 типа. Аналогичные данные о снижение адипонектина у пациентов с СД 2 типа получены также другими авторами [12-14].
При оценке морфометрических показателей левого желудочка (табл. 2) было выявлено, что толщина МЖПс у пациентов с подагрой и в сочетании с СД 2 типа была значимо больше по сравнению с аналогичными показателями обеих контрольных групп (p<0,05). У пациентов с СД 2 типа увеличение этого параметра было статистически значимо только относительно младшего контроля. Показатели толщины миокарда ЗСЛЖд и МЖПд у обследованных пациентов всех трех групп были выше также только по сравнению с показателями младшей контрольной группы (p<0,05). Значимых различий между показателями КСР, КДР у обследованных пациентов в сравнении с группами контроля выявлено не было (p>0,05).
Таблица 2. Морфометрические показатели левого желудочка у обследованных
Анализ объемно-функциональных показателей ЛЖ (табл. 3) показал статистически достоверное увеличение ММЛЖ у пациентов всех трех групп только по сравнению с данными младшего контроля. Максимальная ММЛЖ выявлена у пациентов с СД 2 типа. Достоверное повышение ИММЛЖ относительно параметров младшей контрольной группы выявлено у больных с СД 2 типа и его сочетанием с подагрой. При этом у больных с сочетанием СД 2 типа и подагры ИММЛЖ был более 115 г/м2, что является одним из критериев гипертрофии миокарда ЛЖ. КДО и КСО достоверно не отличались у пациентов всех трех групп относительно контроля, что, по-видимому, можно объяснить разбросом данных. Отношение КДО/ММЛЖ было достоверно ниже, чем в младшей контрольной группе только у больных с СД 2 типа и с подагрой, т.е. наблюдалось увеличение массы ЛЖ при сохранном исходном объеме полости в диастолу. Это подтверждает наличие гипертрофии миокарда ЛЖ без признаков его дилатации у пациентов этих групп. О развитии гипертрофии ЛЖ у больных СД 2 типа также приводятся данные в работах Карпова Р.С. и соавт. (2006), Ковалевой О.Н. и соавт. (2013) и у мужчин с подагрой в исследовании Маркеловой Е.И. и соавт. (2013) [15-17].
Таблица 3. Объемно-функциональные показатели левого желудочка у обследованных
У пациентов с подагрой была выявлена прямая корреляция ММЛЖ с ИМТ (r=0,733; p=0,025). Аналогичные результаты приводятся в работе Маркеловой Е.И. и соавт. (2012). Авторы считают, что ожирение играет определенную роль в развитии гипертрофии левого желудочка у больных подагрой [18]. В группе пациентов с сочетанием СД 2 типа и подагры ИММЛЖ и МЖПс положительно коррелировали с возрастом (r=0,702; p=0,035 и r=0,672; p=0,047 соответственно).
Изменение объемно-функциональных показателей ЛЖ способствуют увеличению левого предсердия. У пациентов с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлено увеличение размеров левого предсердия (ЛП) и повышение отношения ЛП/КДР относительно младшей контрольной группы (табл. 4). По данным литературы, отношение ЛП/КДР более 0,75 верифицирует наличие гипертрофии ЛЖ, косвенно отражая степень перегрузки ЛП, что свидетельствует о ремоделировании сердца [19]. У пациентов с подагрой нами была установлена прямая корреляция размера ЛП с ИМТ (r=0,937; p=0,000) и ОБ (r=0,941; p=0,000). Видимо, ожирение у данных больных способствует увеличению размеров ЛП.
Таблица 4. Показатели объемов левого предсердия и правого желудочка у обследованных
Увеличение размеров ЛП приводит к повышению давления в легочной артерии, что в свою очередь способствует увеличению нагрузки на правые отделы сердца и развитию гипертрофии правого желудочка. У обследованных пациентов всех трех групп размеры правого желудочка (ПЖ) были достоверно увеличены относительно младшей контрольной группы (p<0,05).
У пациентов с подагрой выявлена отрицательная взаимосвязь уровня адипонектина с размером ПЖ (r--0,756; p-0,018). У больных с СД 2 типа концентрация адипонектина отрицательно коррелировала с размером ЛП (r--0,665; p-0,036), ММЛЖ (r--0,742; p-0,014), МЖПд (r--0,745; p-0,013). Вероятно, гипоадипонектинемия у пациентов с подагрой и СД 2 типа играет определенную роль в ремоделировании миокарда.
С процессом ремоделирования миокарда напрямую связаны и его функциональные изменения. При анализе параметров систолической функции ФВ значимо не отличалась от контрольных значений, как у пациентов с СД 2 типа, подагрой, так и при их сочетании, соответствуя нормальным показателям (табл. 5).
Таблица 5. Параметры систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у обследованных
При оценке диастолической функций миокарда ЛЖ у больных всех трех групп было обнаружено статистически значимое снижение соотношения величин максимальных скоростей раннего и позднего наполнения Е/А. Наименьшее значение этого показателя отмечено у пациентов с СД 2 типа. Уменьшение соотношения Е/А ниже 1,0 свидетельствует о замедлении релаксации ЛЖ и нарушении диастолической функции у обследованных пациентов [20]. У пациентов с СД 2 типа показатели Е (r=-0,770; p=0,009), А (r=-0,733; p=0,016) и Е/А (r=-0,806; p=0,005) отрицательно коррелировали с ИМТ. Также были выявлены обратные корреляции между ОТ/ОБ и Е (r=-0,683; p=0,30), Е/А (r=-0,640; p=0,046).
Выводы
- У обследованных с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием на фоне абдоминального ожирения выявлены инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Максимальная выраженность инсулинорезистентности и гиперинсулинемии была при сочетании СД 2 типа и подагры.
- В группах пациентов с сахарным диабетом 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлена гипоадипонектинемия.
- У больных с СД 2 типа, подагрой и их сочетанием выявлена гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция при сохранной сократительной способности миокарда ЛЖ. Определенную роль в ремоделировании миокарда ЛЖ при этих заболеваниях играет гипоадипонектинемия.