Введение. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) - хроническое нарушение углеводного обмена, основным симптомом которого является гипергликемия, связанная с нарушением чувствительности клеток к инсулину (инсулинорезистентность) и/или относительным недостатком его секреции [1, 2].
Несмотря на появление в настоящее время на фармацевтическом рынке новых лекарственных средств (ЛС) для лечения СД 2 типа, эта патология по-прежнему остается одним из лидеров заболеваемости населения во всем мире [1].
Исходя из современных алгоритмов фармакотерапии СД 2 типа, в основной перечень сахароснижающих средств, обладающих действием на все известные звенья патогенеза СД 2 типа входят метформин, ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), синтетические агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП) или инсулин при неэффективности пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) [2].
Широко популярные в России производные сульфонилмочевины в настоящее время не относятся к препаратам первого ряда в современных стандартах терапии СД 2 типа и имеют ограниченные показания к назначению [2].
Применение метформина в качестве препарата первой линии для лечения СД 2 типа в большинстве случаев обеспечивает высокую эффективность при инсулинрезистентных формах СД, особенно в случае раннего выявления нарушений толерантности к глюкозе [2].
В тоже время, ряд исследований приверженности пациентов к лечению демонстрируют снижение комплаентности пациентов при приеме сахароснижающих препаратов, что влияет на компенсацию СД [3].
В связи с этим, изучение проблемы использования ПССП и приверженности пациентов медикаментозному лечению является актуальной проблемой. Анонимное анкетирование пациентов представляется наиболее простым и, в то же время, информативным методом оценки приверженности к терапии.
Цель и задачи исследования. Изучение тактики применения сахароснижающих ЛС и приверженности к терапии пациентов с СД 2 типа в г. Смоленске.
Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи:
- Изучить социальные данные и стаж заболевания пациентов с СД 2 типа, обращающихся в поликлиники за медицинской помощью.
- Выявить наиболее часто назначаемые ЛС для терапии СД 2 типа в амбулаторной практике.
- Оценить приверженность к лекарственной терапии среди анкетируемых пациентов.
- Определить частоту самостоятельного мониторинга уровня гликемии у пациентов с СД.
Методы исследования. Анкетирование проводилось анонимно и добровольно. Анкета для пациентов содержала 18 вопросов, которые отражали социальные данные респондента (пол, возраст, уровень образования), стаж заболевания СД, лекарственные препараты, используемые пациентами для терапии СД, частоту назначения метформина и других сахароснижающих препаратов, соблюдение режима приема ЛС, самостоятельный мониторинг уровня гликемии.
В анкетировании участвовали пациенты, пришедшие в день проведения анкетирования на прием к врачам в городские поликлиники №1, 2, 3, 5.
Результаты исследования и их обсуждение. В анкетировании приняли участие 200 жителей Смоленска, страдающие СД 2 типа. Большинство опрошенных были женщины (68%), средний возраст которых составил 54,9±3,5 лет, мужчин оказалось 32% в возрасте 56,2±3,5 лет.
Среди опрошенных 51% имели среднее специальное образование, 36% высшее образование, 11% среднее и ниже и 2% пациентов имели ученую степень.
На вопрос «как давно вы страдаете СД 2 типа» 72% опрошенных (144 человека) сообщили о том, что болеют более 5 лет, 15% опрошенных - от 3 до 5 лет, 9% респондентов - от 1 до 3 лет и у 4% опрошенных СД 2 типа обнаружен менее года назад.
Следует отметить как положительный тот факт, что 99% респондентов принимают ПССП по назначению врача.
Менее половины опрошенных - 42% или 84 пациента ответили, что соблюдают рекомендации по приему ЛС. В то же время остальные 58% респондентов нарушают режим приема препаратов по различным причинам.
При этом лидирующую позицию среди причин нарушения режима приема препаратов (34%) занимает причина «забываю», 8% отмечали, что «не уверены, что должны принимать ЛС постоянно», 7% опасаются «риска развития побочных эффектов», считают, «что необходим периодический отдых от приема ЛС» -5%.
Также одинаковое количество ответов по 2% были среди следующих причин: «в силу обстоятельств принимаю ЛС не в одно и тоже время» и «при погрешности в питании иногда увеличиваю дозу ЛС».
Рис. 1. Причины нарушений режима приема ЛС.
При ответе на вопрос: «какие препараты вы принимаете для терапии СД 2 в настоящее время», были получены следующие результаты (табл. 1).
Таблица 1. Лекарственные препараты, принимаемые респондентами
Из данных, приведенных в табл. 1, следует, что основным препаратом для терапии сахарного диабета являлся метформин. В монотерапии его получала почти четверть опрошенных (48 пациентов или 24%), в комбинации с другими сахароснижающими ЛС - 56% (112 пациентов).
Наиболее часто назначаемой комбинацией явилось сочетание метформина и препаратов группы сульфанилмочевины (глибенкламид, глимепирид, гликлазид) - 84 пациента (42%) принимают именно такую сахароснижающую терапию. Однако согласно современным мировым и Российским рекомендациям по лечению сахарного диабета данное сочетание ЛС не должно быть приоритетным [2].
У 36 пациентов (18%) в качестве терапии СД 2 типа используется комбинация инсулинов разной продолжительности действия с метформином. Данное сочетание является оправданным при недостаточном уровне контроля гликемии ПССП и используется для повышения эффективности инсулинотерапии за счёт снижения инсулинорезистентности и снижения риска НЛР инсулинов, прежде всего повышения массы тела [2].
Инсулинотерапию без добавления метформина получали 8 пациентов. Другие ПССП получали 16% всех опрошенных пациентов. Следует обратить внимание, что ингибиторы ДПП4 (вилдаглиптин, ситаглиптин), рекомендованные в настоящее время как препараты выбора для терапии СД 2 типа наряду с метформином были назначены только 4 пациентам, в то время как производные сульфонилмочевины, признанные современными рекомендациями недостаточно безопасными и эффективными для терапии СД 2 типа [2], назначались в монотерапии в 6% случаев (12 пациентов).
При ответе на вопрос: «Как вы приобретаете сахароснижающие ЛС?», были получены следующие результаты: равное количество опрошенных (по 40%) приобретали препараты самостоятельно и получали бесплатно, 20% респондентов часть препаратов покупали сами, часть получали бесплатно, в клинических исследованиях респонденты участие не принимали (рис. 2).
В комментариях к данному вопросу 32 пациента (16%) указали, что вынуждены приобретать ПССП самостоятельно за полную стоимость в аптеке, так как их не устраивает качество препаратов, отпускаемых по льготному списку. Хотя проведение исследований по биоэквивалентности является обязательным условием для регистрации новых дженериков [4], однако часть пациентов отмечают недостаточную эффективность таких препаратов и более высокую частоту развития нежелательных лекарственных реакций, что вынуждает их приобретать в аптеках оригинальные ЛС.
Рис.2. Способ приобретения ЛС для лечения СД 2 типа.
Среди анкетируемых, подавляющее большинство (95%) имеет сопутствующую патологию, а именно 56% респондентов страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у 25% опрошенных отмечена сочетанная патология со стороны сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, 5% отметили, что имеют заболевания только опорно-двигательного аппарата, синдром диабетической стопы в сочетании с сердечно-сосудистой патологией зарегистрирован у 5% опрошенных, имеют в анамнезе другие эндокринные заболевания - 4% пациентов.
Ответы на вопрос: «Как часто вы измеряете уровень сахара в крови?» приведены в табл. 2.
Таблица 2. Частота самостоятельного контроля уровня гликемии
Таким образом, как видно из табл. 2, пациенты проводят нерегулярный и недостаточный контроль уровня глюкозы в крови. Менее половины всех опрошенных пациентов (42%) проводят контроль гликемии ежедневно, что может позволить им своевременно выявить нарушение компенсации сахарного диабета и оперативно обратиться за медицинской помощью для коррекции терапии [5].
Среди анкетируемых пациентов 52 человека (26%) самостоятельно не контролируют уровень глюкозы крови, так как не имеют глюкометров, и уровень гликемии определяется им только во время визита к врачу.
На вопрос: «какой торговой марки ваш домашний глюкометр», мы получили следующие ответы: 49% опрошенных пользуются глюкометрами OneTouch, 20% респондентов используют глюкометр Accu-Chek, 5% больных выбирают «Сателлит Плюс», а у 26% опрошенных не имеют глюкометров.
Среди пациентов имеющих глюкометры: 51% не имеет проблем с приобретением тест полосок; 31% опрошенных имеет трудности, но они являются временными; 18% респондентов постоянно имеют финансовые трудности при приобретении тест полосок.
Возможно, трудности в приобретении тест полосок для глюкометра и необходимость экономного их использования снижают эффективность самостоятельного мониторинга гликемии пациентами.
Выводы
В ходе проведенного исследования с использованием анонимного анкетирования пациентов сделаны следующие выводы:
- Среди опрошенных пациентов в поликлиниках г. Смоленска СД 2 типа диагностирован чаще у женщин в возрасте старше 50 лет, причем большинство респондентов имели стаж заболевания более 5 лет и сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы.
- Метформин является наиболее часто назначаемым ПССП для лечения СД 2 типа.
- Сочетание метформина с производными сульфонилмочевины - самый распространенный вид комбинированной терапии в амбулаторных условиях, что не соответствует современным Российским рекомендациям по лечению СД 2 типа.
- Более половины респондентов периодически нарушают рекомендации по приему ЛС, что может влиять на эффективность проводимой терапии и требует пристального внимания со стороны лечащих врачей.
- Выявлен недостаточный уровень самостоятельного мониторинга гликемиии пациентами, связанный как с материальными трудностями, так и низкой оценкой его значения пациентами.