Сахарный диабет (СД) является проблемой здравоохранения мирового масштаба и занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний [1, 2, 5, 13, 14]. Частота СД в России составляет 3,5-5%, в развитых европейских странах - 3-10%, в США - 10-20% населения [5, 15, 18]. Количество больных СД удваивается каждые 10-15 лет, и, согласно прогнозам экспертов, к 2025 году, может превысить 532 млн. человек [2, 13, 14, 17, 19]. За последние десятилетия распространенность СД среди населения Воронежской области увеличилась более чем в 2 раза [4, 16]. С 1991 года в ответ на угрозу возрастания заболеваемости СД по инициативе ВОЗ 14 ноября каждого года объявлен Всемирным днем борьбы с диабетом.
Одной из наиболее сложных задач в диабетологии является лечение и профилактика синдрома диабетической стопы (СДС) [6, 8, 9, 11], что подтверждается, в том числе, высокой частотой его встречаемости; необходимостью ежегодного выполнения ампутаций нижних конечностей у 0,6-0,8% больных с СД, из которых 57-125 тыс. составляют высокие ампутации, причем около 10-12 тыс. из них производятся в России [3, 4, 14, 16, 18, 20]. В настоящее время СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [3, 7, 9, 10, 12, 14, 18, 20].
Одним из наиболее важных методов диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование [3, 18, 20]. Для анализа берутся образцы из разных участков раны, так как микрофлора может отличаться в разных участках дефекта. При активном инфекционном процессе и раневых дефектах 2-й степени и глубже показана системная антибактериальная терапия [14, 18, 20]. Важным условием для проведения антибактериальной терапии является активность препаратов в отношении возбудителей, а также состояние органов элиминации больного. Практически всегда выполнение ампутаций на фоне СД свидетельствует о неэффективности консервативного лечения, так как в 85% случаев им предшествуют длительно существующие язвенные дефекты стоп, в 50-70% - гангрена, в 20-50% - инфекция [3, 14, 16, 18]. Развитие поздних осложнений обусловливает высокий уровень смертности и инвалидизации при СД. Средний возраст больных СД с признаками инвалидности составляет 53,9-57,4 года, и этот возраст уменьшается с каждым годом [3, 5, 18]. Согласно социологическим опросам 71,8% больных с СД имеют тревожно-депрессивные и астено-невротические нарушения психики, главным образом, связанные с беспокойством по поводу возможности выполнения высокой ампутации нижних конечностей [3, 13, 18].
Материалы и методы. По данным регистра больных СД распространенность СДС в г. Воронеже составляет 3,2%.
Результаты лечения СДС зависят, прежде всего, от правильной организации помощи этой категории больных, реализуемой за счет мультидисциплинарного подхода в виде комплексной коррекции углеводного обмена, соматической патологии и рационального хирургического вмешательства [1, 4, 14, 16, 18].
С учетом актуальности проблемы в ноябре 2011 г. в эндокринологическом центре БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» было выделено 10 коек по профилю «Диабетическая стопа», что привело к созданию единственного до настоящего времени в городе и области центра, где лечение больного осуществляется мультидисциплинарной бригадой, состоящей из врача-эндокринолога и врача-подиатра.
В комплексной терапии данной категории больных используются следующие методы лечения [3, 6, 9, 12, 18, 20, 21]:
- оптимизация метаболического контроля с применением современных человеческих и аналоговых инсулинов, с обязательным переводом больных с СД типа 2 на интенсифицированную схему инсулинотерапии под контролем гликемического профиля (в том числе с использованием суточного мониторирования гликемии);
- терапия нейро- и ангиопатий нижних конечностей;
- антигипертензивная, антибактериальная терапия, иммунокоррекция;
- хирургическое лечение (удаление гиперкератозов стоп, иссечение трофических язв с секвестрэктомией, некрэктомия, вскрытие флегмон, ампутация пальцев стопы, резекция стопы, высокие ампутации бедра);
- методы экстракорпоральной детоксикации (УФО крови, плазмаферез, гипербарическая оксигенация);
- физиотерапевтическое лечение (УВЧ, КВЧ, лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, ГБО, иглорефлексотерапия);
- лечебная физкультура, массаж;
- важным направлением реабилитации больных является раннее протезирование после хирургического лечения на ортопедическом предприятии.
Результаты. За время работы отделения (2011-2017 г.) на койках по профилю «Диабетическая стопа» пролечено 393 больных, из них с СД 1 типа - 59 (15%), с СД 2 типа - 334 человека (85%). Средний возраст больных составил 60-70 лет, длительность заболевания в среднем 10 лет. Распространенность СДС у женщин примерно в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Нейроишемическая форма (НИСДС) была диагностирована у 248 (63,2%), нейропатическая (НСДС) - у 145 (36,8%) пациентов. НСДС преобладала у больных сахарным диабетом 1 типа. Степень проявления раневого дефекта соответствовала 2-3 по Вагнеру. При неэффективности консервативного лечения применялось оперативное лечение: иссечение трофических язв с секвестрэктомией, некрэктомия, вскрытие флегмон, ампутация пальцев стоп, резекция стоп. Ампутация пальцев проводилась клиновидной резекцией дистальных головок плюсневых костей (для 2-4 пальцев стоп) или углообразная ампутация с резекцией дистальных головок плюсневых костей (для 1 и 5 пальцев стоп); ампутации стоп в виде трансметатарзальной резекции. Применялась местная, перидуральная и спинальная анестезии. Высокие ампутации были выполнены у 9 человек - 1,78%. После проведения высокой ампутации время заживления послеоперационной раны первичным натяжением составило 14-20 дней. Всего за время работы выполнено 122 первичных и повторных оперативных вмешательства или 31,2% от общего спектра. В послеоперационном периоде в качестве местного лечения широко применялись различные перевязочные средства, в том числе, современные коллоидные и гидроколлоидные повязки с серебром и жидкие антисептики.
Персонифицировано осуществлялось создание условий для разгрузки конечности, которая способна значительно улучшить результаты лечения СДС, особенно нейропатической формы [4, 16, 20, 21]. Отрицательное влияние на процесс заживления нейропатической язвы отмечается даже при незначительной механической нагрузке на стопу, возникающей при вставании с кровати, ходьбе по палате. Выбор метода разгрузки является индивидуальным и зависит от локализации язвенного дефекта, активности пациента в течение дня и многих других факторов. Применяются строгий постельный режим, кресло-каталка, разгрузочный «полубашмак», костыли. Однако эти методы не всегда способны обеспечить необходимую эффективность, а использование костылей приводит еще и к возрастанию нагрузки на здоровую конечность. Согласно Международному Соглашению по «Диабетической стопе» «золотым» стандартом разгрузки конечности считается технология Total Contact Cast (ТСС) [14, 18, 21], заключающаяся в наложении полужесткой иммобилизующей повязки из полимерных материалов Softcast и Scotchcast и позволяющая обеспечить перераспределение нагрузки с области трофической язвы на другие участки стопы и голень [14, 18, 21]. Не смотря на очевидные достоинства этого метода, он имеет ограничения в применении у пожилых пациентов с нарушениями координации, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, когнитивными нарушениями, при повышенной ранимости кожи и наличии риска возникновения потертостей при ходьбе. Именно данный контингент пациентов чаще всего находятся на стационарном лечении по профилю «Диабетическая стопа». Важно отметить, что для наложения такой иммобилизующей повязки необходим специально обученный персонал и оборудование (дисковая пила). В связи с этим в эндокринологическом центре БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10» предложен и освоен упрощенный метод иммобилизующей разгрузочной повязки - наложение задней лонгеты из полимерной повязки жесткой фиксации Scotchcast. Спустя 10 дней терапии у пациентов, разгрузка конечности которых достигалась наложением задней лонгеты из полимерной повязки жесткой фиксации Scotchcast, была отмечена положительная динамика заживления нейропатических язв: рана очищалась, появлялись активные грануляции и зона эпителизации вокруг язвы, приподнималось дно. Удалось добиться значительного сокращения сроков заживления язв у таких пациентов, в сравнении с теми, разгрузка конечности которых достигалась традиционными методами. Подтверждением эффективности данной методики является сокращение средней длительности пребывания на койках «Диабетическая стопа» с 27 койко-дней до 22 [16].
Консервативное лечение включало инсулинотерапию с целью коррекции углеводного обмена, нормализацию липидного обмена, антигипертензивную терапию, назначение иммунокорригирующей терапии, лечение полинейропатий и ангиопатий с использованием α-липоевой кислоты, витаминов группы В, дезагрегантов, простагландина Е1, гепариноподобных веществ, декстранов, ангиопротекторов [6, 7, 9, 11, 12].
В настоящее время существует два подхода к назначению антибактериальной терапии. Целенаправленная терапия, которая основана на назначении препаратов в соответствии с результатами микробиологической диагностики, и эмпирическая, основанная на прогнозировании наиболее вероятной этиологии возбудителя и выборе препаратов с хорошей предполагаемой чувствительностью. Преимущества целенаправленной терапии очевидны, однако при установлении клинического диагноза инфекции, результаты микробиологического исследования практически всегда отсутствуют, поэтому неизбежна тактика эмпирической терапии. При назначении эмпирической терапии врач должен принимать во внимание ряд факторов:
- наличие очага инфекции;
- происхождение инфекции;
- локализация очага;
- целесообразность проведения системной антибактериальной терапии;
- вид предшествующей терапии;
- способность антибактериального препарата создавать терапевтические концентрации в очаге инфекции;
- безопасность препарата;
- путь введения, и многое другое.
По результатам локального микробиологического мониторинга осуществляется корректировка схем эмпирической антибактериальной терапии.
На практике для получения достоверных данных об уровне резистентности, в стационаре организован микробиологический мониторинг. Микробиологическое исследование проводили в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (МУК 4.2.1890-04.2004) с использованием полуавтоматизированной системы идентификации выделенных организмов на тест-системах «Lachema» (Чехия), с учетом результатов на планшетном микрофотометре «iEMS Reader» (Thermo Labsystem, Финляндия), включающего систему микробиологического мониторинга «Микроб-2».
За указанный период в бактериологическую лабораторию поступило 482 анализа, из которых 76 повторных, по которым проводился контроль эффективности фармакотерапии. В 423 анализах были выделены бактерии и в 18 - грибы (рис. 1).
Рис. 1. Микроорганизмы, выделенные из раневого отделяемого больных с СДС за период 2011-2017 г.: Гр «-» нф - Гр «-» неферментирующие бактерии
В табл. 1 представлены данные микробиологического мониторинга раневой инфекции больных с СДС в БУЗ ВО «ВГКБСМП №10».
Таблица 1. Бактерии, выделенные из раневого отделяемого больных эндокринологического отделения «БУЗ ВО ВГКБСМП №10» в 2011-2017 г.
Наиболее частые возбудители - Гр «+» флора - стафилококки, стрептококки, энтерококки - она составляет 62,5%, Гр «-» флора - 29,0%, Гр «-» неферментирующая - 8,5%.
Чувствительность Гр «+» микрофлоры к пенициллиновому ряду в разные годы варьирует в пределах 96-98%, к фторхинолонам - 87-94%, аминогликозидам 84-93%. На рис. 2 на примере золотистого стафилококка представлена чувствительность к разным группам лекарственных препаратов.
Рис. 2. Чувствительность золотистого стафилококка, выделенного из раневого отделяемого стоп у больных СД, к основным группам антибактериальных препаратов за период 2011 - 1 половина 2017 г.
Чувствительность Гр «-» флоры к цефалоспоринам колеблется в диапазоне 72-76%, аминогликозидам ― 86-88%, фторхинолонам ― 55-64%, карбапенемам ― около 99%.
Гр «+» флора сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, фторхинолонам, аминогликозидам, а также к гликопептидам (ванкомицину). Низкая чувствительность отмечалась к линкозамидам и макролидам. Принимая во внимание также, что макролиды относятся к бактериостатическим препаратам, данные группы мы не рассматривали в качестве терапии выбора.
Гр «-» флора сохраняет высокую чувствительность к цефалоспоринам, фторхинолонам, аминогликозидам и карбапенемам.
Для эмпирической терапии применимы препараты, наиболее подходящих по ряду признаков:
- активны в отношении вероятного спектра возбудителей;
- высокая чувствительность микроорганизмов;
- безопасность;
- хорошее проникновение в ткани;
- стоимость;
- удобство введения;
- возможность ступенчатой антибактериальной терапии.
Этим требованиям удовлетворяют три группы препаратов: аминопенициллины, цефалоспорины и фторхинолоны.
Применение аминогликозидов у больных с СД нежелательно в связи с наличием нефропатии.
Ванкомицин как препарат для эмпирической терапии в данном случае не рассматривался, учитывая узкий спектр его деятельности, высокую нефротоксичность и стоимость.
Карбапенемы (меропенем и имипенем) в качестве эмпирической терапии также не рассматривались, так как состояние больных планового терапевтического отделения не требовало применения препаратов резерва, учитывая их высокую стоимость и результаты фармакологического анализа.
Из полученных результатов сделан вывод, что в 2017-2018 г. прогнозируется сохранение чувствительности к данным группам антибактериальных препаратов, что позволит своевременно и качественно проводить эмпирическую антибактериальную терапию.
Выводы
1. Микробиологический мониторинг отделяемого ран позволяет своевременно и качественно назначать эмпирическую антибактериальную терапию.
2. В качестве препаратов выбора, при отсутствии гемодинамически значимых стенозов сосудов нижних конечностей и адекватном капиллярном кровотоке рационально начинать системную антибактериальную терапию с ингибиторозащищенных пенициллинов (амоксициллин / клавулонат или ампициллин / сульбактам) или фторхинолонами 3 поколения, при подозрении на Гр «-» флору - цефалоспоринами (цефтриаксон, цефотаксим). С учетом редкого выделения грибов, при назначении эмпирической терапии, противогрибковые препараты не использовать.