Актуальность проблемы. Проблема повышения качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста остается чрезвычайно актуальной. Одним из её аспектов является восстановление жевательной функции. Именно этим обстоятельством объясняется интерес к исследованию возможностей стоматологической реабилитации для данного контингента больных.
Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается в настоящее время под таким углом зрения, когда все эндогенные и экзогенные факторы, вызывающие патологические процессы в полости рта и нарушающие функции жевательного аппарата, увязываются воедино [1].
Последнее обстоятельство требует пересмотра всех методов современного протезирования и адаптации их использования для обсуждаемого контингента больных [2].
Потребность практической стоматологии и органов управления здравоохранением всех уровней в совершенствовании мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста определила актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: научно-методическое обоснование, разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе реструктуризации клинико-организационного процесса.
В задачи исследования входило проведение анализа контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста и определение основных причин, снижающих эффективность контроля.
Материал и методы исследования. Исследование состояния контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста проводилось с использованием ABC-анализа.
При этом оценивалась структура стоматологических услуг, предоставляемых лицам пенсионного возраста (женщинам старше 55 лет и мужчинам старше 60 лет) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в г. Москве в 2012 г. В соответствие с принципом Парето была сформулирована научная гипотеза исследования: «Контроль минимального объема стоматологических услуг позволяет максимально контролировать организационную эффективность системы комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста».
Первым шагом ABC-анализа стало определение принадлежности стоматологических услуг к одной из трех категорий: А — услуги с максимальной величиной «востребованность (весомость) – стоимость»;В —услуги со средней величиной «весомость – стоимость»; С — услуги с минимальной величиной «весомость – стоимость». Для реализации мероприятий первого шага АВС-анализа был изучен реестр стоматологических услуг страховой медицинской организации Открытое акционерное общество (ОАО) "РОСНО-МС" в г.Москве. Всего было проанализировано 20969207 услуг.
Вторым шагом АВС-анализа стало изучение стоимости упомянутых стоматологических услуг. Для этого методом выкопировки данных были получены 20969207 показателей стоимости стоматологических услуг, предоставленных ОАО "РОСНО-МС" лицам пенсионного возраста.
Третьим шагом АВС-анализа стало ранжирование стоматологических услуг по критерию «весомость ¾ стоимость». Ранговое место услуги по её востребованности (частоте предоставления в системе ОМС на 1000 населения) суммировалось с ранговым местом услуги по стоимости, после чего определялось суммарное ранговое место как среднее арифметическое двух ранее упомянутых величин. Далее осуществлялось ранжирование стоматологических услуг по критерию «весомость ¾ стоимость» в порядке убывания ранее определенной величины суммарного рангового места. Всего ранжировались 353 наименования стоматологических услуг.
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t≥2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel XP и программе STATISTICA – 7, V14.
Собственные результаты исследования. В результате АВС-анализа стоматологических услуг, предоставляемых в системе обязательного медицинского страхования лицам пенсионного возраста, было установлено, что услуги существенно варьируются по критерию «востребованность-стоимость».
Наиболее востребованными оказались такие услуги, как снятие зубных отложений в области 1 зуба, частота оказания услуги 98,59 случая на 1000 населения; формирование одной кариозной полости - 94,75; пломбирование зубов пломбой из цемента (отечеств.) - 91,61; прием врача-стоматолога повторный, амбулаторный - 77,96; полировка пломбы - 64,60; инфильтративная анестезия челюстно-лицевой области - 61,66; удаление постоянного зуба простое - 45,17; прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный - 43,50; импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала - 41,85; анестезия проводниковая - 41,16; прием врача стоматолога-хирурга повторный, амбулаторный - 40,51 случая на 1000 населения.
Из 353 стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС, 96 (27,20±2,37%) предоставлялись пациентам пенсионного возраста с частотой 0,100 и выше на 1000 населения. Ещё 52 (14,73±1,89%) услуг было предоставлено стоматологическим больным пенсионного возраста с частотой от 0,001 до 0,099 услуги на 1000 населения. Остальные 205 (58,07±2,63%) услуг ОМС вообще не предоставлялись пациентам пенсионного возраста в течение 2012 г.
Таким образом, в структуре стоматологических услуг, реализуемых в системе ОМС стоматологическим больным пенсионного возраста в г. Москве, менее трети (27,20±2,38%) предоставлялись - с частотой 0,100 и выше на 1000 населения.
Ранжирование стоматологических услуг по стоимости показало, что из 353 услуг лишь 211 (59,77±2,61%) участвовали в формировании конечного результата работы стоматологических организаций.
Максимальная оплата в системе ОМС соответствовала таким услугам, как формирование одной кариозной полости, постановка пломбы из композита отечественного, прием врача-стоматолога повторный амбулаторный, анестезия проводниковая, снятие зубных отложений в области 1 зуба, пломбирование одного канала пастой, медикаментозная обработка патологических десневых карманов, постановка пломбы из цемента отечественного, прием врача-стоматолога первичный амбулаторный, импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала, раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой, прием врача стоматолога-хирурга повторный амбулаторный, экстирпация (удаление) распада из 1 канала, рентгенография зубов, полировка пломбы, прием врача стоматолога-хирурга первичный амбулаторный, постановка пломбы из композита импортного, удаление постоянного зуба сложное и удаление постоянного зуба простое. Все названные услуги перечислены в порядке убывания стоимости.
Помимо этого, в результате АВС-анализа установлено, что в структуре стоматологических услуг в системе ОМС, имеющих максимальную стоимость, 7,08% услуг создают 80% конечного результата деятельности стоматологической организации в его стоимостном выражении, 52,98% ¾ 20% результата, а 39,94% ¾ 0% конечного результата деятельности стоматологической организации в стоимостном выражении.
В структуре услуг с максимальной стоимостью в системе ОМС доля услуг по лечению кариеса оказалась максимальной ¾ 64,57%, далее по нисходящей следовали услуги по работе специалистов-стоматологов ¾ 17,76%, по лечению заболеваний пародонта ¾ 11,86% и хирургические услуги ¾ 5,81%.
Ранжирование услуг по критерию «весомость-стоимость», проведенное в рамках АВС-анализа, позволило определить суммарное ранговое место наиболее востребованных и наиболее значимых для конечного результата деятельности стоматологических организаций услуг, предоставляемых в системе ОМС пациентам пенсионного возраста.
Это позволило определить рейтинг стоматологических услуг, который для 20-ти первых услуг выглядит следующим образом: формирование одной кариозной полости (1 ранговое место), снятие зубных отложений в области 1 зуба (2), прием врача-стоматолога повторный, амбулаторный (3), пломба из цемента (отечественного) (4), анестезия проводниковая (5), пломба из композита (отечественного) (6), прием врача-стоматолога первичный, амбулаторный (7), импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала (8), полировка пломбы (9), пломбирование одного канала пастой (10), прием врача стоматолога-хирурга повторный, амбулаторный (11), медикаментозная обработка патологических десневых карманов (12), удаление постоянного зуба простое (13), рентгенография зубов (14), анестезия челюстно-лицевой области инфильтративная (15), экстирпация, удаление распада из 1 канала (16), раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой (17), прием врача стоматолога-хирурга первичный, амбулаторный (18), аппликация в области 2-4 зубов лекарственная (19), снятие пломбы, трепанация коронки (20).
Проведение анализа контроля качества и доступности медицинской помощи в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста позволило установить следующее: в целом процесс комплексной стоматологической реабилитации обсуждаемого контингента базируется на использовании порядка оказания стоматологической помощи и отраслевых стандартах качества медицинской помощи при различных стоматологических заболеваниях, утвержденных на федеральном уровне.
Реестр стоматологических услуг, предоставляемых в системе ОМС, содержит 353 наименования услуг, из которых лишь 3 услуги соответствуют российскому классификатору услуг населению [3], рубрики 080000 – Медицинские услуги, санаторно-оздоровительные услуги, ветеринарные услуги; 081000 – Медицинские услуги и 081200 – Услуги, оказываемые в поликлиниках (поликлинических отделениях): лечение зубов, проведение диагностических процедур и процедуры, выполняемые врачами).
Ещё 4 услуги (B01.065.001; A06.07.003; A16.07.002 и B01.003.004.005) соответствовали отраслевым стандартам качества медицинской помощи при лечении различных форм кариеса.
Таким образом, выявленное несоответствие перечня услуг ОМС стандартам качества и общероссийскому классификатору услуг существенно затрудняет обеспечение и контроль качества стоматологической помощи.
Помимо этого, было установлено, что порядок оказания, федеральные отраслевые стандарты и реестр стоматологических услуг в системе ОМС не содержат информацию о требованиях к качеству стоматологической помощи со стороны стоматологических больных (потребителей помощи), а также закрепленные и унифицированные инструменты сбора и обработки этой информации.
В целом можно констатировать, что управление качеством комплексной стоматологической реабилитации не соответствует требованиям Международного стандарта качества (International standards of quality – ISO) 9001 (результативность, безопасность, экономическая целесообразность и удовлетворенность пациентов), которые подразумевают анонсирование показателей качества и доступности медицинской помощи в стоматологической организации и закрепление их соответствующими приказами руководства [4].
Таким образом, для повышения качества самого контроля необходимо осуществить реструктуризацию клинико-организационного процесса комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, ориентированную на требованиям Международного стандарта качества ISO 9001: результативность, безопасность, экономическая целесообразность и удовлетворенность пациентов.