Введение. В структуре заболеваний органов пищеварения у детей и подростков доминируют хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), рассматриваемые в настоящее время как кислотозависимые заболевания (КЗЗ) и составляющие до 65% от общего количества детей с гастроэнтерологической патологией [1-3]. Для КЗЗ характерно прогрессирование, сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие осложнений, что определяет актуальность изучения патогенетических механизмов развития этой патологии [4,5].
Установлено, что пик хронических заболеваний ВОПТ приходится на период становления пубертата, когда происходят глубокие нервно-психические и эндокринно-гуморальные сдвиги, определяющие морфо-функциональную трансформацию органов и систем [6-8]. Пубертатный период сопровождается активным ростом организма, являющегося результатом комплексного воздействия питания, анаболических и катаболических факторов. Среди анаболических факторов особая роль принадлежит половым гормонам [9,10]. Поэтому важным представляется изучение роли этих гормонов в патогенезе КЗЗ у детей в начале пубертатного развития.
Научные исследования доказывают, что половые гормоны влияют на функциональное состояние слизистой оболочки (СО) ВОПТ, а именно: эстрогены тормозят желудочную секрецию, повышают резистентность СО ВОПТ; андрогены стимулируют желудочную секрецию и замедляют регенерацию СО желудка [11,12]. Однако конкретное участие прогестерона, тестостерона и эстрадиола в формировании КЗЗ у девочек в динамике полового развития недостаточно изучено, что послужило основанием для данной работы.
Цель исследования: оценить изменения в крови уровня тестостерона, прогестерона, эстрадиола в динамике полового созревания от I стадии полового развития (СПР) к III СПР у девочек с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с учетом тяжести морфологического поражения СО эзофагогастродуоденальной области.
Материалы и методы исследования. Обследовано 35 девочек (основная группа) в возрасте от 8 до 12 лет, страдающих ХГД+ГЭРБ и находившихся на лечении в педиатрическом соматическом отделении городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону. Верификация диагноза проводилась по результатам общеклинического обследования, эзофагогастродуоденоскопии с выполнением биопсии СО желудка и пищевода, обследованием на выявление НР методами ПЦР и ИФА; назначалось УЗИ органов брюшной полости. По результатам обследования больные были разделены на 2 группы: 1 группа – 23 ребенка с поверхностным гастродуоденитом (ПГД); 2 группа – 12 девочек с эрозивным гастродуоденитом (ЭГД). Во всех случаях хроническая гастродуоденальная патология сочеталась с ГЭРБ. Оценка стадии полового развития (СПР) осуществлялась по критериям Tanner J.M. [13].
Исследование эстрадиола в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа наборами фирмы R&D (США); прогестерона и тестостерона – методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Алкор Био» (Россия) в стандартизированных условиях, утром натощак.
Также проведено обследование 12 здоровых девочек 8-12 лет, находящихся в I – III СПР (контрольная группа). Родители пациентов были ознакомлены с целью и дизайном работы, дали информированное согласие на участие их детей в исследовании и публикацию его результатов в открытой печати.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакетов программы Statistica for Windows (версия 6.1) методом вариационной статистики. Принимая во внимание, что распределение значений показателей гормонов не соответствовало закону нормального распределения, данные представлены в виде медианы, а также 25-го и 75-го перцентелей [Ме (25% - 75%)]. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. В основной группе детей при эндоскопическом и морфологическом обследовании были выявлены признаки активного ХГД, сочетающегося с ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом 1-й степени.
Изучение анамнеза выявило наследственную отягощенность по заболеваниям органов пищеварения у 78,6% детей. В 62,4% случаев имела место патология перинатального периода (гестозы, угроза прерывания беременности, интранатальная патология); на первом году жизни более половины детей (56,9%) получали смешанное или искусственное вскармливание с 1 – 2-го месяцев жизни.
При оценке жалоб не было выявлено существенных отличий клинических проявлений между детьми 1 и 2 групп. У всех пациентов (100%) присутствовал синдром абдоминальных болей, в 71,8% случаев связанный с приемом пищи. Наиболее часто боли локализовались в эпигастральной и пилородуоденальной областях (91,4%). Диспепсический синдром диагностирован у 89,6% детей, который проявлялся тошнотой (62,1%), отрыжкой (75,4%), изжогой (48,3%), рвотой (19,7%), снижением аппетита (21,4%).
Синдром вегетативной дистонии определялся у всех больных (100%), который в 93,7% манифестировался астено-вегетативным синдромом.
В 1 группе 43,5% девочек находились в I СПР; во 2 группе 3/4 количества детей – во II СПР и III СПР (41,6%; 33,5% соответственно).
Обследование детей из группы контроля не выявило статистически значимых изменений уровня тестостерона и прогестрона при переходе из I СПР в III СПР. Что же касается содержания эстрадиола, то его количество существенно возрастало при переходе во II СПР (р<0,05), оставаясь практически на том же уровне в III СПР (р>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительный анализ изменений уровня тестостерона, прогестерона, эстрадиола в крови у девочек основной группы и группы контроля при переходе из I СПР в III СПР
Примечание: П – прогестерон, Т- тестостерон, Э – эстрадиол.
В 1 группе наиболее существенные изменения касались тестостерона, уровень которого значительно возрастал в III СПР по сравнению с I и II СПР (р<0,01; р<0,05, соответственно), что связано с мощным анаболическим эффектом тестостерона, стимулирующим бурный рост ребенка. Во 2 же группе изменения уровня гормона не имели значимых отклонений при переходе от I СПР к III СПР (р>0,05) (табл. 1).
Изменения прогестерона и эстрадиола в 1 группе оставались статистически незначимыми в динамике от I к III СПР (р>0,05), что, вероятно, свидетельствует о наличии в яичниках девочек в препубертатном возрасте развивающихся фолликулов. У детей 2 группы колебания уровня прогестерона были аналогичны 1 группе в отличие от динамики эстрадиола, который имел достоверный характер роста в III СПР в сравнении с I СПР (р<0,05) (табл. 1).
Наиболее существенные изменения в виде достоверного снижения количества тестостерона в сравнении с контрольной группой обнаружены во II СПР как при ПГД+ГЭРБ (p<0,05), так и при ЭГД+ГЭРБ (p<0,05). Также необходимо отметить, что во II и III СПР уровень тестостерона у девочек первой группы был выше, чем у второй (p<0,01 и p<0,05, соответственно II и III СПР) (табл. 2).
Таблица 2. Уровень прогестерона, эстрадиола, тестостерона в крови у девочек I и II группы в зависимости от стадии полового развития
Исследование уровня прогестерона с учетом динамики СПР выявило тенденцию к более низкому содержанию гормона у девочек с эрозивным поражением СО ВОПТ во всех стадиях полового развития с достоверным различием изменений в сравнении с 1 группой (р<0,05) и группой контроля (р<0,05) в III СПР (табл. 2).
Проведенное исследование показало, что уровень эстрадиола у детей с ПГД+ГЭРБ и ЭГД+ГЭРБ в I СПР был существенно выше, чем в группе контроля (p<0,05). У девочек 2 группы, находящихся в III СПР, определялось более высокое содержание гормона по сравнению с 1 группой (p<0,05) и группой контроля (p<0,05). При этом не было выявлено достоверных различий уровня эстрадиола с нормативными показателями у больных 1 группы (р>0,05) (табл. 2).
Выводы
- Клинические проявления КЗЗ были однотипны у девочек с ПГД+ГЭРБ и ЭГД+ГЭРБ.
- У девочек с эрозивным поражением СО ВОПТ чаще определялась II и III СПР, у больных с катаральным воспалением СО эзофагогастродуоденальной области – I СПР.
- Характер изменений уровня половых гормонов у здоровых девочек в динамике полового развития от I СПР к III СПР имело отличие от детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ:
- У девочек с ЭГД+ГЭРБ и ПГД+ГЭРБ выявлены более низкие значения тестостерона в сравнении с группой контроля преимущественно во II СПР. Причем уровень тестостерона при эрозивной патологии СО ВОПТ во II СПР и III СПР оставался достоверно ниже значений, определяемых при катаральном воспалении СО эзофагогастродуоденальной области.
- Уровень прогестерона в крови у девочек ЭГД+ГЭРБ достоверно ниже значений группы контроля и 1 группы.
- Установлена разнонаправленная динамика уровня эстрадиола в зависимости от тяжести поражения СО ВОПТ и динамики СПР, а именно: у девочек с ПГД+ГЭРБ более высокие значения эстрадиола в крови определяются в I СПР, а у больных с ЭГД+ГЭРБ – в III СПР.
Таким образом, проведенное исследование доказывает, что в основе управления процессами желудочного пищеварения лежат сложные механизмы нейрогуморальной регуляции, определенным образом связанные с началом полового созревания. Становление пубертата сопряженно с изменениями гормональной ситуации и нервной регуляции работы желудочно-кишечного тракта в физиологических условиях и, возможно, объясняет гетерохронный характер развития эндокринной системы в этот период онтогенеза. Известно, что главным звеном в биосинтезе эстрогенов и тестостерона является прогестерон, поэтому установленная в нашем исследовании особенность соотношений между прогестероном, тестостероном и эстрадиолом у девочек с КЗЗ может быть проявлением принципа пермиссивного взаимодействия гормонов, которое в конечном итоге определяет особенности течения патологического процесса в СО ВОПТ и различную степень активации факторов агрессии и защиты. Известно, что эстрогены, оказывая непрямое действие на гипофиз и кору надпочечников, ингибируют выработку кортикостероидов, оказывая тем самым противовоспалительный эффект, а также улучшая трофику СО ВОПТ. Как показывают данные проведенного исследования, высокий уровень эстрадиола у девочек с эрозивной формой поражения СО ВОПТ преимущественно в III СПР при наличии сниженного уровня прогестерона и тестостерона, может быть рассмотрен как проявление активизации защитной функции организма в ответ на возможно более значительную степень выраженности воспалительного процесса в СО ВОПТ именно в эту стадию полового развития.