В настоящее время одной из актуальных проблем современной гинекологии является проблема женского бесплодия. По данным некоторых авторов, около 10-15% женщин репродуктивного возраста бесплодны в силу различных обстоятельств [1,3,8]. Среди основных причин женской инфертильности, ведущее место занимают воспалительные процессы органов малого таза, инициируемые генитальной инфекцией, приводящие к окклюзии маточных труб и развитию спаечных процессов в брюшной полости различной локализации [5,6].
Женское бесплодие разделяют на первичное и вторичное. Первичное женское бесплодие - заболевание ранее не беременевших женщин, если при регулярной половой жизни со здоровым мужчиной без использования противозачаточных средств беременность не наступает в течение одного года.
Бесплодие считается вторичным, если у женщины уже была хотя бы одна беременность, но после этого женщина уже не может забеременеть в течение долгого времени. Причем не важно, родила она ребенка или беременность закончилась абортом, выкидышем, внематочной беременностью.
Причины этих двух видов бесплодия могут быть даже одинаковыми, но к появлению вторичного бесплодия чаще всего ведут аборты. Когда здоровый организм, уже настроившийся на беременность и готовящийся к рождению ребенка, неожиданно и насильно перестраивают, он переживает стресс.
Причины первичного женского бесплодия:
- недоразвитие половых органов женщины (инфантилизм), отклонения в их развитии и сопровождающие их гормональные нарушения;
2. неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия условия; - функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся в нарушениях менструального цикла.
Причины вторичного женского бесплодия:
- гиперфункция щитовидной железы. При увеличенном производстве гормонов щитовидной железы уменьшается выработки гормонов гипофиза, а это непосредственно влияет на выработку гормонов женской половой сферы. Из-за этого может возникнуть различные заболевания половых органов: эндометриоз, миома матки, синдром поликистозных яичников. В то же время, гипофункция щитовидной железы ведет к повышенной продукции гормонов гипофиза, а из-за этого подавляется выработка гормонов яичников и нарушаются процессы оплодотворения и вынашивания;
2. воспалительные заболевания органов половой системы женщины: маточных труб и яичников, шейки матки, влагалища; - половые инфекции: гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмозы, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции и другие;
- осложнения после аборта или гинекологического выскабливания. Фолликулы при этом могут созревать и оплодотворяться, но матка уже не может их к себе прикреплять. Это может быть результатом нарушения правил и техники операции. В этом случае, шансы забеременеть повторно, у женщины минимальны;
- травматические повреждения промежности, послеоперационные осложнения, а также скрытые шрамы, спайки, полипы, образующиеся в результате травм или после операций;
- заболевания желез внутренней секреции (эндокринные заболевания);
- ионизирующее излучение, радиация;
- истощающие заболевания, хронические интоксикации, а также неполноценное питание (особенно в детстве или непродуманные диеты в погоне за идеальной фигурой) [2,4,7,8,9,10].
На сегодняшний день существуют различные методики восстановительных операций при трубной непроходимости, такие как, лапароскопия, трансцервикальная катетеризация маточных труб и т.д. Однако они не способствуют в полной мере восстановлению проходимости маточных труб. Предложенная V.Gomel техника микрохирургического наложения трубного анастомоза [6,10], положила началу развития микрохирургической реконструкции маточной трубы в различных ее отделах.
Основными показаниями к проведению микрохирургической пластики маточных труб являются окклюзия просвета маточных труб, перитубарные спайки и ранее перенесенная стерилизация [3,5,9].
Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилось определение исходного уровня резекции маточных труб с дальнейшим анастомозированием оставшихся отделов с учетом морфологических преобразований тканевых элементов в стенке истмического отдела.
Материал и методы исследований. Клинические исследования были проведены в городском центре микрохирургии на базе ГКБ №1 г. Ташкента с 2005 по 2011 г. включительно. За исследуемый период были прооперированы 26 женщин с выявленной непроходимостью истмического и интрамурального отделов маточных труб. Возраст женщин варьировал от 19 до 45 лет.
Таблица 1. Характер бесплодия
У всех пациенток был проведен полный набор клинико-лабораторных, микробиологических, иммунологических, гормональных и рентгенологических методов исследований, направленных на выявление характера и причины бесплодия.
Таблица 2. Причины окклюзии маточных труб
Следует отметить, что для проведения реконструктивно-пластической микрохирургии маточных труб особенно важны результаты микробиологических исследований посевов и мазка из влагалища и цервикального канала матки, а также данные гистеросальпингографии (ГСГ). Мазок на микрофлору забирался из трех точек генитального тракта, окраска выполнялась по Грамму. В мазке производился подсчет количества лейкоцитов – маркеров воспалительного процесса, а также оценка микрофлоры.
Все окклюзированные участки маточных труб после резекции были отправлены на гистоморфологическое исследование.
Полученные результаты. Как показали проведенные нами исследования у 11 больных, основной причиной развития бесплодия, явилось наличие воспалительных процессов различной интенсивности в органах репродуктивной системы. Оценка микрофлоры мазка из влагалища и цервикального канала матки у этих больных показали наличие в основном штаммов E.colli (53%), гр. Streptococcus D (32%) В 14 других случаях больным была произведена хирургическая стерилизация; в одном случае причиной развития вторичного бесплодия явилась послеоперационная окклюзия единственной маточной трубы.
Нами на основании полученных результатов клинико-лабораторных исследований у 10 больных была произведена микрохирургическая реконструкция истмического отдела маточных труб в виде анастомоза «конец в конец» с применением микрохирургической техники оперирования атравматической нитью. В 15 случаях выполнена пластика истмических отделов «конец в конец» и в 2 случаях произведена реимплантация труб непосредственно в матку. Следует отметить, что в 7 случаях при перевязке маточных труб, было выполнено вынужденное укорочение труб и пластика «конец в конец» истмикоампулярной части после соответствующей адаптации.
Всем больным после удаления внутритрубного протектора производились лечебно-диагностические гидротубации.
Таблица 3. Виды операций
В основе выбора уровня резекции маточных труб с дальнейшим анастомозированием оставшихся отделов, лежат проведенные морфологические исследования резецированных участков. Так, проведенные морфологические исследования фрагментов маточных труб в местах стеноза показали зональные особенности выраженности воспалительных процессов. В проксимальных участках, примерно на расстоянии 8-9 мм от зоны обструкции, слизистая оболочка имеет, в принципе, обычное строение - внутренняя поверхность труб выстлана призматическим эпителием, секреторными и реснитчатыми клетками.
В дистальных отделах, на расстоянии 4-5 мм от места стеноза, отмечается воспалительная инфильтрация клеточными элементами всех слоев стенки труб. Строма собственного слоя слизистой оболочки отечная, наблюдается полнокровие кровеносных сосудов, преимущественно венул и вен, что соответствует картине венозного застоя. Наблюдаемые деструктивные изменения клеточных структур слизистой и подслизистой основы, приводят к выраженным изменениям архитектоники стенки маточных труб в виде сглаживание складок, наличие в их просветах элементов тканевого детрита, местами выявляются участки фиброза мышечной оболочки. Подобная картина морфологических преобразований тканевых структур преимущественно характерна для истмического отдела маточных труб. Описанные процессы приводят к выраженному нарушению дренажной функции маточных труб.
Выводы
Состояние слизистой оболочки маточной трубы на момент резекции является основным критерием выбора лечебной тактики при проведении реконструктивной пластики окклюзированных участков маточных труб. Данные морфологических исследований позволило нам сделать вывод, что минимальное расстояние от зоны стеноза необходимое для проведения резекции составляет 8- 10 мм.
Предложенная реконструктивная пластика истмического отдела маточных труб при их непроходимости обеспечивают достаточно высокий процент в восстановлении детородной функции у женщин и на сегодняшний день является единственным методом адекватной коррекции проходимости маточных труб. Это подтверждается данными о беременности 7 женщин, из которых шесть беременностей закончились родами в срок.