Актуальность. В настоящее время в цивилизованных странах кесарево сечение является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширение показаний к этой операции является одной из особенностей современного акушерства [3, 9]. Частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии [3, 5, 10]. В Узбекистане тоже идет тенденция к увеличению числа кесарева сечения, особенно в крупных городах, достигая в г. Ташкенте по данным Ж.Е. Пахомовой 12-14,8% [6].
В этой связи применение более эффективной контрацепции рассматривается как одно из важнейших направлений в реабилитации женщин после оперативного родоразрешения [11]. Данная проблема представляется весьма важной и недостаточно исследованной, особенно если учесть, что частота абдоминального родоразрешения в нашей стране продолжает расти.
Известно, что наиболее приемлемым методом контрацепции для социально незащищенных женщин, состоящих в стабильном моногамном браке, является внутриматочная контрацепция [1, 8, 9]. Однако среди клиницистов нет единого мнения о сроках введения контрацептива после операции, не разработана система наблюдения за пациентками при использовании метода после кесарева сечения [2, 4, 7].
Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явилось изучение основных особенностей состояния иммунной системы у женщин с интраоперационным введением внутриматочной спирали (ВМС).
Материал и методы исследования. Нами проведено иммунологическое обследование 24 женщин в возрасте от 22 до 37 лет после кесарева сечения. Женщины были разделены на 2 группы. Основную группу составили 17 женщин, которым во время операции кесарева сечения было вставлено ВМС Copper T 380 – А. Группу сравнения составили 7 женщин перенесших операцию кесарево сечение без введения ВМС.
Для изучения сывороточных концентраций интерлейкинов (ИЛ) - основных провоспалительных цитокинов иммунной системы – ИЛ-1β и ИЛ-8 на 5-6 сутки после оперативного вмешательства производился забор периферической крови. Известно, что оба этих цитокинов обладают выраженными провоспалительными свойствами и являются основными регуляторными цитокинами иммунной системы.
Определение уровня основных провоспалительных цитокинов проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем «Вектор-Бест», Россия, Новосибирск.
Тест-системы основаны на сэндвич-методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Количественная оценка результатов проводилась с использованием программы Excel, отражающих зависимость оптической плотности от концентрации для стандартного антигена. Чувствительность метода при использовании данных тест-систем равнялась 2-30 пг/мл.
Результаты собственных исследований и их обсуждение. Проведенные нами исследования показали, что у женщин основной группы уровень Ил-1β составил 2,52±0,18 пг/мл, тогда как у женщин группы сравнения - 2,32±0,15пг/мл. Как видно, достоверной разницы между группами не было выявлено, хотя при сравнении с общепринятой нормой наблюдалось достоверное подавление ИЛ-1β у женщин обеих групп, что свидетельствовало о подавлении иммунореактивности женщин после кесарева сечения. Полученные результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Исследование сывороточных концентраций основных провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-8
Примечание: * - различия с контрольными значениями р<0,05.
В вариационном ряду основной группы наблюдалось максимальное значение ИЛ-1β 4,16 пг/мл, тогда как в группе сравнения этот показатель составил – 3,04 пг/мл. Минимальные значения ИЛ-1β в основной группе и в группе сравнения соответственно составили 1,75 и 1,90 пг/мл. Как показано выше, у женщин основной группы в вариационном ряду наблюдается максимальное значение ИЛ-1β, что видимо, связано с незначительной активацией иммунной системой, именно неспецифического звена иммунитета на фоне значительного подавления продукции ИЛ-1β в послеоперационном периоде.
Следует отметить, что достоверной разницы по концентрации ИЛ-1β между основной группой и группой сравнения не выявлено. Из таблицы видно, что наиболее высокое значение ИЛ-1β выявлено в основной группе и минимальное значение в группе сравнения.
Если изучить вариационный ряд, то можно обратить внимание на сходность полученных данных. Видимо, введение ВМС во время операции кесарева сечения не вызвало воспалительной реакции и каких-либо побочных эффектов в связи с санацией полости матки.
В обеих группах уровни ИЛ-1β были подавлены по сравнению с данными общепринятой нормы в 4 раза.
По данным литературы известно, что в послеоперационном периоде почти всегда наблюдается значительное подавление основных иммунорегуляторных цитокинов неспецифического звена иммунитета, т.к. оперативное вмешательство всегда характеризуется стрессом, который наиболее ярко выражается иммунной системой. Если рассматривать литературные данные, то видно, что ИЛ-1 участвует практически во всех этапах иммунного ответа. Активирует антигенпредставляющие клетки и CD4+ лимфоциты, влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов и других иммунокомпетентных клеток. ИЛ-1 активирует цитотоксические Т-лимфоциты и НК-клетки, участвует в регуляции продукции основных иммунорегуляторных цитокинов.
Основными продуцентами ИЛ-1 являются моноциты и макрофаги. ИЛ-1 образуется также В-лимфоцитами, белыми отростчатыми эпидермоцитами (клетками Лангерганса), глиальными, эндотелиальными и синовиальными клетками, фибробластами, эпителием кожи и тимуса, в культуре — некоторыми клонами Т-клеток.
Условием выработки ИЛ-1 моноцитами и макрофагами является их активация бактериальными и иными продуктами (липополисахариды, некоторые экзотоксины, мурамилдипептид, пептидогликаны, митогены), а также вследствие адгезии, фагоцитоза. Известно, что ингибиторами синтеза ИЛ-1 являются простагландин Е2, глюкокортикоиды, факторы, повышающие уровень цАМФ.
Биологические эффекты ИЛ-1 можно условно разделить на иммунологические, воспалительные, кроветворные и межсистемные. Установлено, что ИЛ-1 причастен к запуску начальных событий иммунного ответа, в частности к вовлечению в него Т-хелперов. Между тем ИЛ-1 способствует экспрессии генов ИЛ-2 и рецепторов для него. По-видимому, первый из этих эффектов реализуется посредством косвенных механизмов. ИЛ-1 наряду с другими цитокинами вызывает пролиферацию активированных В-клеток и их дифференцировку в плазматические клетки. ИЛ-1 стимулирует миелопоэз и ранние этапы эритропоэза. Действие ИЛ-1 в значительной степени связано с повышением выживаемости развивающихся клеток.
С действием на кроветворение связан радиозащитный эффект ИЛ-1, проявляющийся при его введении до облучения и усиливающийся при введении через 5 сут после облучения. ИЛ-1 известен как провоспалительный агент. Он способен индуцировать большую часть местных и общих проявлений воспалительной реакции. ИЛ-1 повышает подвижность нейтрофилов, для ряда клеток является хемоаттрактантом, способствует активации клеток в очаге воспаления, усиливает продукцию ими других цитокинов, а также простагландинов, синтез коллагена и фибронектина, стимулирует фагоцитоз, генерацию супероксид-радикалов, вызывает дегрануляцию тучных клеток.
Все это способствует развитию экссудативной и пролиферативной составляющих воспалительной реакции. ИЛ-1 обусловливает пусковые реакции иммунитета, играет ключевую роль в развитии воспаления, участвует в регуляции гемопоэза, является медиатором взаимодействий между иммунной и нервной системами.
Далее нами изучена сывороточная концентрация ИЛ-8 у женщин обеих групп. Исследования показали, что средние значения ИЛ-8 в основной группе и группе сравнения составили 7,80±1,58 пг/мл и 8,26±1,59 пг/мл соответственно, тогда как общепринятая норма ИЛ-8 равняется 5,48±1,24 пг/мл.
Из полученных данных, представленных в таблице 1 видно, что сывороточные концентрации ИЛ-8 в обеих группах достоверно были повышены относительно общепринятой нормы, при этом достоверной разницы между двумя исследуемыми группами женщин не выявлено.
Известно, что ИЛ-8, или хемокин относится к группе хемоаттрактивных пептидов — α-хемокинов. ИЛ-8 продуцируется многими типами клеток и обладает выраженными провоспалительными свойствами. Основным биологическим эффектом ИЛ-8 является индукция хемотаксиса нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и других клеток системы иммунитета. Многие типы лейкоцитов, активированные в ходе развития воспаления, синтезируют ИЛ-8. известно, что ИЛ-8 усиливает ангиогенез.
Главными продуцентами ИЛ-8 считаются активированные при встрече с патогенами моноциты/макрофаги и эндотелиальные клетки. Также ИЛ-8 могут продуцировать и лимфоциты, фибробласты, гепатоциты и др. Одним из основных источников в тканях служат тучные клетки. Продукция ИЛ-8 начинается при встрече лейкоцитов, эндотелиальных клеток с различными видами патогенов. При этом грамположительные и грамотрицательные бактерии могут по-разному запускать синтез ИЛ-8. Синтез ИЛ-8 может начинаться в ответ на самые разнообразные экзо- и эндогенные стимулы, появляющиеся в очаге воспаления при развитии местной защитной реакции на внедрение патогенов.
Следовательно, индукция ИЛ-8 клетками воспалительного очага осуществляется тремя основными путями:
- Прямая активация синтеза структурными компонентами бактерий, вирусов и других патогенов;
- Стимуляция синтеза цитокинами и другими биологически активными веществами, появляющимися в очаге воспаления;
- Стимуляция синтеза при внутрисосудистом свертывании крови.
Очень интересна роль ИЛ-8 при развитии патологических процессов, однако на сегодняшний день мало работ, посвященных данной проблеме.
В основной группе на 5-6 сутки максимальное значение ИЛ-8 составило 27,35 пг/мл, тогда как в группе сравнения – 10,81 пг/мл, которое свидетельствует о том что, для женщин основной группы характерна наибольшая воспалительная реакция по сравнению с женщинами группы сравнения. Минимальное значение ИЛ-8 в основной группе составило 4,07 пг/мл, тогда как в группе сравнения - 5,12 пг/мл.
Нами показано, что в основной группе уровень ИЛ-8 был повышен в 1,4 раза, а в группе сравнения в 1,5 раза относительно общепринятой нормы. Следовательно, можно утверждать о наличии воспалительного ответа у женщин обеих групп. В связи с не выявлением нами достоверной разницы между исследуемыми группами, говорить о наличии выраженного воспалительного процесса в какой либо из групп мы не можем.
Заключение. Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о наличии определенных изменений в состоянии цитокинов у женщин после кесарева сечения. При этом нами выявлено значительное подавление сывороточной концентрации ИЛ-1β на фоне повышения продукции ИЛ-8, который является важным провоспалительным цитокином неспецифического звена иммунитета немедленно реагирующего на внедрение чужеродных материалов в организм. Конечно же, полученные нами данные требуют дальнейшего и более глубоко изучения состояния основных цитокинов иммунной системы у женщин до и после введения ВМС.
Важным для нас в данных исследованиях является изучение влияния ВМС на состояние организма женщин, что может быть использовано как диагностический и/или прогностический критерий осложнений, связанных с введением ВМС в полость матки. С другой стороны отсутствие достоверных различий между изученными нами группами женщин в лишний раз свидетельствует об отсутствии неблагоприятных проявлений, связанных с введением ВМС.