Своевременная диагностика и эффективная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является одной из наиболее актуальных проблем в гинекологической практике [1,2].
Воспалительные заболевания половых органов, составляющие 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных, оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста. В структуре гинекологической заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которых приходится от 4 до 10% [2]. Патологический процесс при этом протекает с осложнениями, с выраженными полиорганными изменениями. Несмотря на достижения современной медицины, сохраняется летальность при данной патологии.
Полиморфизм клинической симптоматики, поздняя госпитализация создают трудности диагностики и выбора лечения больных. Прогресс в диагностике и лечении данных заболеваний напрямую связан с внедрением в клиническую медицину современных методов исследования, включающих наряду с инструментальными (УЗИ, лапароскопия) и лабораторные, позволяющие оценить тяжесть течения воспалительного процесса (или степень воспалительной реакции). С помощью современных методов диагностики в дальнейшем вырабатывается и адекватная тактика лечения.
В лечении данных заболеваний два основных направления - консервативное и оперативное. Для консервативного лечения в настоящее время предложен большой арсенал антибиотиков широкого спектра действия, противопротозойные препараты, иммуномодуляторы, седативные средства, антиоксиданты, противогрибковые препараты и метаболическая терапия [3, 4].
Но часто консервативная терапия бывает неэффективной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани. В связи с этим закономерно, что ведущим методом лечения на сегодняшний день, является оперативный.
В связи с актуальностью исследований по организации медицинской помощи пациенткам с воспалительными заболеваниями органов малого таза необходимостью разработки новых организационных моделей и технологий профилактики и реабилитации целесообразно применение статистических методов оценки взаимосвязи медико-социальных характеристик указанного контингента больных. Для анализа взаимосвязи и влияния социально-гигиенических факторов использованы следующие математические методы: корреляционный анализ, метод экспертного оценивания индивидуальных характеристик, априорного ранжирования, лингвистических переменных, множественной корреляции [3].
Настоящее исследование имеет два аспекта: во-первых – это изучение возможности прогнозирования органосохраняющих малоинвазивных хирургических вмешательств при воспалительных заболеваниях органов малого таза и их осложнениях по медико-социальным факторам риска и, во-вторых – изучение изменения состояния здоровья женщин после проведенных органосохраняющих операций. Первую из задач представляется решать на основе методов логистической регрессии, а вторую – на основе методов множественной регрессии.
Для решения поставленных задач были собраны, обработаны, проанализированы и обобщены результаты исследований в количестве 400 больных в основной группе и 299 в контрольной для получения статистически достоверных результатов. По номерам статистических карт, после их заполнения, проводилась выкопировка данных из историй болезни и амбулаторных карт за 2009-2012 г. Учитывая, что анкетные данные были представлены как в количественном, так и в качественном виде мы сочли уместным преобразовать информацию, содержащую фиксированные смысловые (лингвистические) значения к численному виду [3]. Пример градаций численных значений для показателя «преобладающий вид нагрузки» представлен в табл. 1.
Таблица 1. Численные оценки значений показателя «преобладающий вид нагрузки»
Далее для оценки взаимосвязи медико-социальных характеристик женщин c воспалительными заболеваниями органов малого таза были рассчитаны коэффициенты парной корреляции. На рис. 1. в качестве примера представлены диаграммы рассеяния визуализирующих рассчитанные коэффициенты парной корреляции Пирсона.
 |
 |
Рис.1. Диаграммы рассеивания при оценке корреляционной связи между показателями оценивающими состояния здоровья и некоторыми медико-социальными характеристиками пациенток.
Фрагмент численных оценок коэффициентов парной корреляции медико-социальных характеристик, оценивающих степень взаимосвязи анализируемых характеристик с самооценкой состоянии здоровья и длительностью пребывания в стационаре представлен в табл. 2.
Таблица 2. Взаимосвязь медико-социальных характеристик пациенток с c воспалительными заболеваниями органов малого таза с состоянием здоровья,
и длительностью пребывания в стационаре (фрагмент)
Примечание: здесь и далее выделенным шрифтом отмечены достоверные корреляции p < 0.5.
Для анализа значимости медико-социальных факторов риска проведения органосохраняющих оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин по медико-социальным факторам риска использовались результаты сравнения основной и контрольной группы по t-критерию Стьюдента. В табл. 3 представлен фрагмент результатов оценки достоверности различия факторов риска основной и контрольной групп (доверительные интервалы представлены при 95% уровне значимости).
Для прогнозирования вероятности органосохраняющих оперативных вмешательств при развитии воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин применялись методы логистической и множественной регрессии.
Таблица 3. Оценка достоверности различия факторов риска основной и контрольной групп (фрагмент)
В качестве выходной переменной фигурировала переменная Y1 оценивающая риск оперативного вмешательства.
Независимые переменные приведены в табл. 4. На основе метода дискретных корреляционных плеяд были отобраны следующие входные переменные [3]:
Таблица 4. Названия факторов и их обозначения в модели логистической регрессии
Шкала для оценки:
0 - 0,29 – низкая вероятность хирургического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза;
0,30 - 0,69 – средняя вероятность хирургического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза;
0,70 - 1,00 – высокая вероятность хирургического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.
Апробация построенной модели проводилась на тестовой выборке, в которую вошло 100 пациенток, 50 из них были успешно прооперированы. Результаты верификации приведены в табл. 5.
Таблица 5. Результаты верификации прогностической модели (Logistic Regression) вероятности оперативного вмешательства при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин
Исходя из полученных результатов видно, что вероятность правильного прогноза составляет 84 %, причем факт развития острого инсульта не был спрогнозирован всего в пяти случаях из пятидесяти (10%). В 13% случаев была отмечена неправильная классификация. Три результата попали в область «сомнительного прогноза» (45-55 %).
На рис. 2 представлена зависимость вероятности оперативного вмешательства при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин от частоты посещения женской консультации при различных градациях оценки жилищно-бытовых условий: «хорошие», «удовлетворительные», «плохие».
Как видно из графика при «хорошей» оценке жилищно-бытовых условий изменение графика до достижения максимального риска (стремление к единице по ординате) оперативного вмешательства имеет более пологий характер зависимостей от числа посещений женской консультации и достигает единицы приблизительно в середине временного периода отложенного на оси абсцисс
Рис. 2. Зависимость вероятности оперативного вмешательства при воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин от частоты посещения женской консультации при различных градациях оценки жилищно-бытовых условий.
В то же время как при «плохой» оценке жилищно-бытовых условий вероятность оперативного вмешательства возрастает уже к трети временного периода, рекомендованного для планового обследования в женской консультации. Из вышеизложенного можно сделать вывод, что при плохих жилищно-бытовых условиях вероятность оперативного вмешательства при прочих равных социально-гигиенических характеристиках пациенток резко повышает риск хирургического лечения и в меньшей степени зависит от числа посещений женской консультации по сравнению с «хорошей оценкой» жилищно-бытовых условий.
На основе построенных моделей возможно прогнозирование показателей, характеризующих интересующие зависимости от выделенных медико-социальных факторов риска.
В заключении рассмотрим примеры прогнозирования вероятности хирургического лечения в зависимости от выделенных социально-гигиенических факторов риска.
Пример1. Пациенка Ю.: не рожала (x11 = 0); оценивает свои жилищно-бытовые условия как «удовлетворительные» (x12 = 0.4795); отрицает наличие других заболеваний во время беременности (x13 = 0); отмечено наличие аборта в анамнезе (x14 = 1); операции кесарево сечения не было (x15 = 0); не посещала женскую консультацию в течение 19 дней (x16 = 19).
Подставим представленные исходные данные в модель.
Прогнозируемое значение (Y11 = 0.99981252) лежит в диапазоне 0,70 - 1,00, что соответствует высокая вероятность хирургического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. В процессе лечения больная была успешно прооперирована (при использовании видеолапароскопии (ВЛС) осуществлено рассечение спаек, проведены санация и фимбриолизис).
Далее рассмотрим возможность построения уравнения множественной регрессии, позволяющего оценивать изменение состояния соматического здоровья женщины после перенесенной операции. На основании метода дискретных корреляционных плеяд были отобраны наиболее значимые независимые показатели. В таблице 6 приведены коэффициенты уравнения множественной регрессии и оценки их статистической значимости. Как видно из таблицы все коэффициенты вошедшие в модель статистически значимы (p<0,05) [4].
Таблица 6. Коэффициенты уравнения множественной регрессии и оценки их статистической значимости
Качество построенной модели проверялось на тестовой выборке (n=30) на основании аппроксимации экспериментальных данных теоретическими (табл. 7).
где X21 - возраст обнаружения заболевания; X22 - вид оперативного вмешательства; X23 - возраст пациентки; X24 - возраст начала менструации; X25 - место жительства; X26 - количество зарегистрированных беременностей; X27 - возраст начала половой жизни; X28 - семейное положение; X29 - оценка жилищно-бытовых условий; X210 - близость вредных производств; X211 - длительность менструального цикла.
Шкала для оценки состояния здоровья:
0 - 0,25 – затрудняюсь ответить;
0,26 - 0,51 – плохое;
0,52 - 0,77 – удовлетворительное;
0,78 -1,00 – хорошее
Таблица 7. Матрица качества прогнозирования по тестовой выборке
Правильное распознавание по тестовой выборке составило 73,32%, что является приемлемым для использования на практике в качестве средства поддержки принятия врачебных решений.
На основании построенного регрессионного уравнения и введенной шкалой оценки рассмотрим пример прогнозирования состояния здоровья в зависимости от выделенных социально-гигиенических факторов риска.
Пример 2. Пациенка Б.: возраст диагностирования воспалительного заболевания органов малого таза 21 год, что лежит в диапазоне 20-25 лет и соответствует нормированной оценке 0,4306, таким образом (X21 = 0,4306); вид оперативного вмешательства – диагностическая лапароскопия (X22 = 0); возраст – 29 лет (X23 = 0.4); начало менструаций – 15 лет (X24 = 15); место жительства – поселок (X25 = 0); количество зарегистрированных беременностей – 3 (X26 = 3); возраст начала половой жизни – 18 лет (X27 = 0.4); семейное положение – зарегистрированный брак (X28 = 0.5256); оценивает свои жилищно-бытовые условия как плохие (X29 = 1); отрицает близость вредных производств к месту жительства (X210 = 0); менструальный цикл составляет 30 дней (X211 = 30)
Подставим представленные исходные данные в модель.
Экспериментальное значение данного параметра составило 
Заметим, что прогнозируемое значение лежит в диапазоне 0,52 - 0,77, что соответствует «удовлетворительной» оценке состояния здоровья.
Таким образом, полученные результаты могут быть использованы для текущего и перспективного планирования мероприятий, направленных на укрепление здоровья и совершенствования организационно-методической и лечебно-профилактической помощи данному контингенту населения.