Миома матки является самой частой опухолью женской репродуктивной системы, требующей оперативных вмешательств, приводящих к снижению качества жизни и потере репродукции. Частота возникновения этого заболевания составляет 15-17 % у женщин старше 30 лет, и 30-35 % - у женщин, достигших пременопаузального возраста. Отмечается заметный рост частоты заболевания миомой матки среди женщин репродуктивного возраста; 80 % женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск данного заболевания [1]. Учитывая то, что в современных условиях женщины зачастую реализуют репродуктивную функцию после 30 лет, актуальны вопросы тактики ведения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста. При этом оптимальным является комплексный подход к ведению пациенток с миомой матки, подразумевающий сочетание раннего оперативного вмешательства с последующей реабилитационной терапией.
Выбор эффективной тактики ведения больных в значительной мере зависит от наличия прогноза развития процесса. В связи с этим, целью настоящего исследования являлось исследование факторов риска рецидивирования миомы матки, восстановления фертильности, характера менструального цикла, развития спаечного процесса в малом тазу, оценка их значимости и разработка соответствующих прогностических моделей.
Для решения данной задачи в исследование были включены 80 пациенток, прошедших лечение на базе гинекологического отделения № 1 МУЗ «Городская клиническая больница №3» г. Воронежа. Всем женщинам была произведена консервативная миомэктомия лапаротомным доступом. Сбор и систематизация данных производился с использованием схемы разработанной кафедрой акушерства и гинекологии №1 ВГМА. При этом наибольшее внимание уделялось наличию гинекологической, акушерской и экстрагенитальной патологии. Для оценки значимости факторов риска использовалось два подхода [2].
- Расчет на основе статистической выборки коэффициентов парной корреляции, определяющих по каждому показателю степень взаимосвязи с характеристиками, отражающими развитие процесса: возникновение рецидива миомы матки, восстановление фертильности, характер менструального цикла, развитие спаечного процесса в малом тазу. Модули коэффициентов корреляции могут быть приняты в качестве оценок значимости каждого отдельного фактора, на основе которых вычисляется обобщенная оценка (ранг). При этом исключается субъективность оценки, так как расчет строится на основе статистических данных, однако ограниченность выборки может привести к результатам, отличным от реальной ситуации.
- Экспертное оценивание, позволяющее учесть накопленный опыт нескольких специалистов, работающих по данной проблематике. Использование метода априорного ранжирования позволяет учесть согласованность участников экспертизы и получить обобщенные оценки. Однако, данный подход все-таки содержит элемент субъективизма.
В результате проведенных расчетов было установлено, что оценка значимости факторов риска, полученная на основе экспертного опроса и анализа статистических данных, дала согласованные результаты. Можно сделать обоснованный вывод, что наиболее значимыми факторами риска неблагоприятного течения послеоперационного периода после консервативной миомэктомии являются: гистологический тип опухоли, количество миоматозных узлов, наследственная предрасположенность к развитию миомы, длительность заболевания до операции, использование гормональной терапии в послеоперационном периоде, размеры миоматозных узлов, расположение узлов, первичное бесплодие, гинекологические заболевания в анамнезе, консервативная терапия миомы до операции, характер роста узлов, возраст женщины, заболевание эндокринной системы, число родов, нарушение целостности эндометрия при миомэктомии, сочетание миомы и эндометриоза, медицинские аборты в анамнезе.
Для построения прогностических моделей отдаленных последствий консервативной миомэктомии использовались регрессионные уравнения, описывающие взаимосвязь факторов риска с развитием рецидива миомы матки, восстановлением фертильности, характером менструального цикла, спаечным процессом в малом тазу, и позволяющие получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой (находящийся в пределах от 0 до 1) [3]. Перед построением прогностических моделей была произведена оптимизация признакового пространства с целью сокращения параметрической избыточности: на основе метода «дискретных корреляционных плеяд» был выделен минимальный набор наиболее значимых факторов риска, достаточно полно описывающих состояние женщины в целом [4].
В результате использования метода «дискретных корреляционных плеяд» сформированы следующие группы показателей:
1) гистологический тип опухоли, заболевания эндокринной системы и патология молочных желез, наследственная предрасположенность к развитию миомы, длительность заболевания до операции, количество узлов, размеры по большему узлу, размер-количество узлов, расположение узлов, нарушение менструального цикла, нарушение целостности эндометрия при миомэктомии, показания к операции;
2) возраст, число беременностей, число родов, число абортов, число выкидышей, используемая контрацепция, возраст начала половой жизни, гинекологические заболевания в анамнезе, первичное бесплодие, ВЗОМТ;
3) инфекционный индекс, заболевания крови, предшествующие оперативные вмешательства на органах малого таза, динамика инволюции матки через 2 мес., гемоглобин до операции, гемоглобин в послеоперационном периоде, СОЭ до операции, до операции ПТИ;
4) СОЭ в послеоперационном периоде, течение послеоперационного периода;
5) возраст начала менархе, инфекционные заболевания в детстве;
6) становление менструальной функции;
7) длительность менструального цикла
8) семейное положение;
9) заболевание печени и ЖКТ;
10) заболевания ССС;
11) гинекологическин заболевания невоспалительной этиологии.
Выбора ведущих показателей из каждой группы осуществлялся в соотвтетсвии с их значимостью для моделирумеой величины. В результате для построения моделей были отобраны следующие характеристики.
1) Прогнозирование развития рецидива миомы матки (Y1): X11 – расположение узлов; X12 – гинекологические заболевания в анамнезе; X13 – инфекционный индекс; X14 – длительность менструального цикла; X15 – становление менструальной функции.
2) Прогнозирование восстановления фертильности (Y2): X21 – гистологический тип опухоли; X22 – первичное бесплодие; X23 – предшествующие оперативные вмешательства на органах малого таза; X24 – течение послеоперационного периода; X25 – заболевание печени и ЖКТ; X26 – инфекционные заболевания в детстве.
3) Прогнозирование характера менструального цикла (Y3): X31 – заболевания эндокринной системы и патология молочных желез; X32 – первичное бесплодие; X33 – динамика инволюции матки через 2 мес.; X34 – становление менструальной функции; X35 – возраст начала менархе; X36 – гинекологические заболевания невоспалительной этиологии.
4) Прогнозирование развития спаечного процесса в малом тазу (Y4): X41 – нарушение целостности эндометрия при миомэктомии; X42 – число родов; X43 – динамика инволюции матки через 2 мес.; X44 – течение послеоперационного периода; X45 – заболевания ССС.
В результате проведенных расчетов были получены следующие модели:
Y1 = ereg/(1+ ereg),
reg = 4,75642 + 1,96543*X11 + 1,43107*X12 + 2,60255*X13 –
– 0,276729*X14 + 1,1909*X15
Y2 = 0,201254 - 0,244717*X21 + 0,253477*X22 - 0,115091*X23 - 0,183065*X24 +
+ 0,0927987*X25 - 0,0206657*X26
Y3 = -0,600285 + 0,120056*X31 + 0,220516*X32 + 0,422889*X33 -
0,0261802*X34 + 0,0636616*X35 + 0,596704*X36
Y4 = ereg/(1+ ereg),
reg = -2,26122 + 2,76721*X41 - 24,9853*X42 + 0,240393*X43 +
+ 14,5135*X44 + 0,780908*X45
Прогнозы, полученные по предложенным моделям, находятся в интервале от 0 до 1, что позволяет интерпретировать их как вероятностную оценку. Для интерпретации полученных прогнозов предлагаются следующие шкалы.
1) Развитие рецидива миомы матки:
- до 0,3 – низкий риск;
- 0,3-0,7 – средний риск;
- более 0,7 – высокий риск.
2) Восстановление фертильности:
- более 0,7 - вероятно восстановление в течение первого года после операции;
- 0,4-0,7 вероятно восстановление в течение второго года после операции;
- до 0,4 – неблагоприятный прогноз.
3) Характера менструального цикла:
- до 0,55 – вероятен 2-х фазный цикл;
- 0,55-0,85 – вероятно сочетание 2-х фазного и укорочения лютеиновой фазы;
- более 0,85 – вероятно укорочение лютеиновой фазы.
4) Развитие спаечного процесса в малом тазу:
- до 0,3 – низкий риск;
- 0,3-0,7 – средний риск;
- более 0,7 – высокий риск.
Прогнозирование состояния здоровья больной после оперативного вмешательства возможно на основе предложенных моделей, при этом допустимо сравнение по отдельным показателям, а обобщенная оценка весьма затруднена. Такая оценка требуется при выборе адекватной тактики лечебных мероприятий, то есть для получения прогноза необходим показатель, позволяющий комплексно оценить течение послеоперационного периода с учетом отдельных составляющих и их значимости.
Для построения интегрального предлагается использование выделенных четырех характеристик. Интегральный показатель определялся на основе следующей свертки: 
где wi – вес (значимость) i-го показателя, Yi – прогнозируемое значение i-го показателя.
Оценка веса каждой составляющей осуществлялась на основе метода априорного ранжирования, позволяющего объективно оценить субъективное мнение врачей (экспертов). При сборе априорной информации, 8-ми экспертам предложено заполнить анкеты, в которых оцениваются все 4 показателя по их значимости. Оценка производилась по n-бальной шкале. Значения весов wi рассчитывались по формуле:
где n – число характеристик (n = 4); m – число экспертов (m = 8); 
– ранг, поставленный j-м экспертом, причем 
.
В результате расчетов получены следующие значения: w1 = 0,3642; w2 = 0,2765; w3 = 0,2019. w4 = 0,1474;
Так как сумма всех весовых коэффициентов wi равна 1, а значения показателей, вошедших в ИП, находятся в интервале от 0 до 1, максимально возможное значение интегрального показателя равно +1, а минимальное – 0. Предложена следующая шкала для оценки прогноза согласно интегральному показателю: до 0,4 – благоприятный прогноз, более 0,4 – неблагоприятный прогноз.
На основе построенных моделей осуществляется прогнозирование отдаленных результатов лечения и наличия улучшений в динамике. В соответствии с полученным прогнозом принимается решение о выборе адекватной тактики лечения и использовании дополнительной терапии.