Генитальный эндометриоз является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, прочно занимая третье место после воспалительных процессов органов малого таза и миомы матки [1, 2]. По данным разных авторов наружный генитальный эндометриоз встречается у 15-50% женщин репродуктивного возраста независимо от этнической принадлежности и социально-экономических условий [1, 2, 8]. Наряду с общепринятыми теориями происхождения заболевания в последнее время особую актуальность приобретает изучение воздействия экзогенных факторов на развитие и течение эндометриоза [5]. Воздействия на организм женщины полигалогеновых ароматических гидрокарбонов, включающие диоксины и полихлорированные бифенилы, как предполагается, способствуют развитию эндометриоза [3, 5, 7]. Непосредственное воздействие на клетку ксенобиотиков приводит к повреждению дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), и как следствие нарушению нормальной функции генов и кодируемых ими белков [3, 6]. Действию экзогенных повреждающих факторов противостоит работа системы биотрансформации ксенобиотиков. Ферментами этой системы осуществляется превращение экзогенных различных по химической структуре и эндогенных соединений в более водорастворимые и менее токсичные метаболиты. Ферменты суперсемейства глутатион-S-трансфераз (GST) играют ключевую роль в обеспечении устойчивости клеток к перекисному окислению липидов, свободным радикалам, алкилированию белков, в формировании резистентности к лекарственным препаратам и предотвращении поломок ДНК [3, 6]. Способность метаболизировать ксенобиотики различается у индивидов из-за наличия мутантных вариантов, снижающих или блокирующих экспрессию генов, что во многих исследованиях связывают с повышенным риском развития заболеваний [3, 4, 6]. В настоящее время изучение полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и его вклада в формирование эндометриоза является приоритетной задачей исследователей во всем мире. Однако, результаты, полученные в разных странах, имеют противоречивый характер. Так, например, работы, проведенные в ряде азиатских стран, не продемонстрировали ассоциации структуры генов с риском развития эндометриоза [7]. Анологичные результаты получены и итальянскими исследователями [8]. При этом в США и других странах Европы определено статистически достоверное влияние делеционных форм генов GST на развитие эндометриоза. Противоречивость данных литературы о взаимосвязи нарушений функций генов GST и развитии эндометриоза побудила нас исследовать полиморфные варианты генов семейства GST у женщин, страдающих генитальным эндометриозом, проживающих на территории Томска и Томской области.
В связи с этим целью работы явилась оценка эффективности лечения генитального эндометриоза в зависимости от полиморфизма генов глутатион-S-трансфераз.
Материал и методы исследования. На базе гинекологической клиники совместно с кафедрой патофизиологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России в 2009-2012 г. проведено клиническое и молекулярно-генетическое обследование и лечение 140 пациенток в возрасте от 19 до 43 лет (средний возраст 30,6±1,2 года) с генитальным эндометриозом. Диагноз эндометриоза был поставлен в результате осмотра брюшины и органов малого таза на наличие эндометриоидных очагов в ходе эндоскопических методов исследования, с последующим гистологическим подтверждением. При поступлении в клинику пациентки предъявляли жалобы на бесплодие (средняя продолжительность 3,6±1,1 лет), которое у 66% пациенток было первичным, а у 34% женщин – вторичным. Кроме того, 74% пациенток жаловались на болевой синдром, 74% – на дисменорею, 38% – на диспареунию, 36% – на нарушение менструального цикла по типу мено- и метроррагии. Наиболее часто, в 85% случаев, во время лапароскопии диагностировались малые формы эндометриоза, в то время как эндометриоидные кисты – в 64%, из них двусторонние в 30% случаев. Частота ретроцервикального эндометриоза составила 13%. У всех женщин было получено добровольное информированное согласие на забор и использование крови для проведения исследований. Кровь для молекулярно-генетических методов исследования получали из кубитальной вены в стандартных условиях у всех пациенток утром в день операции. Стабилизированные образцы крови хранили при –70°С до момента исследования. Выделение ДНК из периферической крови проводили сорбентным методом согласно инструкции, прилагаемой к коммерческому набору «ДНК-сорб-В» («ИнтерЛабСервис», Россия). Типирование образцов по генам GSTT1, GSTM1 проводили при помощи аллельспецифической мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Амплификацию осуществляли согласно инструкции, прилагаемой к коммерческому набору «АмплиСенс-200-1» («ИнтерЛабСервис», Россия), в пробирках типа «Эппендорф» путём ПЦР, используя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в литературе при использовании амплификатора «Терцик МС2» («ДНК-технология», Россия). Для анализа ассоциации маркеров исследуемого гена с эндометриозом сравнивали частоты аллелей и генотипов в группах женщин, используя критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Об ассоциации разных генотипов и аллелей с заболеванием судили по величине отношения шансов (oddsratio (OR)) с расчетом для него 95% доверительного интервала (CI).
Результаты исследования и их обсуждение. После проведения хирургической коррекции всем пациенткам было назначено медикаментозное лечение эндометриоза: 80% женщин получали комбинированные оральные контрацептивы (112 пациенток I группа), 20% – агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (28 пациенток II группа). Эффективность выбранной терапии оценивали по частоте купирования болевого синдрома и наступления беременности в течение 12-18 месяцев с момента проведения оперативного вмешательства. У пациенток II группы в 64% (18 пациенток) случаях болевой синдром значительно уменьшился, либо полностью купировался, что наблюдалось сравнительно чаще, чем у женщин I группы – 33% (37 пациенток), (р≤0,05). Частота наступления беременности не превышала 30%. Наиболее часто – в 43% случаев (12 пациенток) – беременность наступала у пациенток II группы, в то время, как в группе сравнения – в 26% (29 пациенток), (р≤0,05). В связи с сохраняющимся бесплодием, болевым синдромом и наличием признаков эндометриоидной кисты по данным ультразвукового исследования органов малого таза через 3-6 месяцев после проведения медикаментозного лечения эндометриоза в 5% случаев (7 пациенток) проводилась повторная оперативная лапароскопия. Таким образом, анализ эффективности лечения позволил установить, что наиболее результативным методом медикаментозной терапии эндометриоза после предварительной хирургической коррекции оказалось назначение агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (рис. 1). На следующем этапе исследования в зависимости от эффективности лечения все обследованные женщины были разделены на 2 группы: в первую вошли 55 пациенток (39%), медикаментозное лечение которых оказалось эффективным; во вторую группу – 85 женщин (61%), не отметивших улучшений после проведенной терапии. Анализ частоты распределения вариантных генотипов генов ферментов второй фазы биотрансформации ксенобиотиков GSTТ1 и GSTМ1 у пациенток с эндометриозом в зависимости от эффективности медикаментозного лечения позволил выявить статистически значимые отличия. Обращала на себя внимание значимо высокая частота встречаемости делеционного генотипа 0/0 генов GSTТ1 и GSTМ1 (80,00%, р=0,005 и 61,18%,р=0,049 соответственно) у пациенток с генитальным эндометриозом, лечение которых было неэффективным (табл. 1).
Рис. 1. Эффективность медикаментозного лечения пациенток с генитальным эндометриозом (звездочкой отмечены достоверные различия р≤0,05)
Таблица 1. Распределение генотипов генов GSTТ1 и GSTМ1 у пациенток с генитальным эндометриозом в зависимости от эффективности лечения (в абс. знач. и %).
Примечание: р - уровень статистической значимости различий частоты генотипов между группами пациенток с генитальным эндометриозом (эффективное и неэффективное лечение), χ2 – стандартный критерий Пирсона для сравнения частоты генотипов.
Ген GSTТ1 кодирует аминокислотную последовательность фермента θ1глутатион-S-трансферазы, содержащегося в эритроцитах и участвующего в очистке организма от многих ксенобиотиков. Ген GSTМ1 кодирует аминокислотную последовательность фермента μ1глутатион S-трансферазы, которая играет существенную роль в инактивации электро-фильных органических веществ. Наибольшая экспрессия гена GSTM1 наблюдается в печени, почках и желудке. В случае делеции гена GSTТ1 (частота в популяции 16-25%) и гена GSTМ1 (частота в популяции 40-45%) образуются укороченные белковые продукты без выраженной ферментативной активности, что приводит к дисбалансу глутатион-опосредованной биотрансформации ксенобиотиков [4]. В результате значительно повышается восприимчивость клеток к повреждающим воздействиям факторов окружающей среды, что способствует более длительному сохранению в организме активных промежуточных метаболитов, обладающих мутагенными свойствами [3, 6]. В частности, нарушается инактивация эстрогенов и происходит накопление высокоактивных промежуточных метаболитов, лежащих в основе рецидивирования и неэффективного лечения эндометриоза [8].
Таким образом, эффективность медикаментозной терапии эндометриоза коррелирует с особенностями полиморфизма генов ферментов второй фазы биотрансформации ксенобиотиков – «функционально неполноценные» генотипы 0/0 GSTТ1 и 0/0 GSTМ1 (OR=2,17 и OR=1,89 соответственно) ассоциированы с низкой эффективностью медикаментозного лечения генитального эндометриоза. Целесообразно назначение медикаментозной терапии эндометриоза с учетом особенностей генетического полиморфизма организма пациентки. Тестирование генов глутатион S-трансфераз может рассматриваться не только как метод выявления женщин с наследственной предрасположенностью к генитальному эндометриозу, но и как способ прогнозирования результатов эффективности гормонотерапии и выработки стратегии медикаментозной терапии. Ферменты детоксикации являются перспективной терапевтической мишенью и представляет большой интерес для патогенетически обоснованного лечения эндометриоза.