Особенности состояния менопаузальных женщин, имеющих ишемическую болезнь сердца

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Актуальность. На данный момент демографическая ситуация, характеризуется значительным увеличением доли женщин старших возрастных групп [1,2], что определяет наше пристальное внимание к ишемической болезни сердца (ИБС), распространенность которой после наступления менопаузы увеличивается [2-4]. Коронарная болезнь остается ведущей проблемой кардиологии, причиной смерти и нетрудоспособности в развитых странах [5]. Смертность по поводу ИБС у женского пола стабильна [3-5], но прогнозируется ее рост, в связи с постарением населения [6]. В структуре смертности в Европе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 55% у женщин, против 43% - у мужчин [7,8]. Похожая ситуация с ростом заболеваемости и смертности у женщин выявляется и в России [5], где показатели существенно выше по сравнению с Европейскими странами [4-7]. Значительную часть жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита половых гормонов [6-8]. В настоящее время порог менопаузы переступают 60% женщин, что определяет актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [7,9,10].

Цель исследования. Провести анализ клинико-функциональных и метаболических показателей у трудоспособных женщин в период менопаузального перехода, имеющих ИБС.

Материалы и методы. Женщины со средним и высоким риском по SCORE и обследованы в г. Перми на базе частной медицинской клиники, совместно с сотрудниками медицинской академии. Проведен анализ клинико-функционального состояния респонденток: 1 группа - 90 женщин со стабильной стенокардией напряжения в состоянии менопаузального перехода, 2 группа - 50 женщин без кардиальной патологии. Средний возраст составил 47,37±5,61 лет. Критерии включения: трудоспособные женщины; отсутствие на начало исследования острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, письменное согласие на обработку персональных данных респондента, согласно ФЗ №152 «О персональных данных» [11]. Критерии исключения: наличие артериальной гипертензии; пороки сердца; сердечная недостаточность 3-4 функционального класса; беременность; использование гормональных оральных контрацептивов женщинами. Диагноз «ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК» верифицирован на основании данных анамнеза и велоэргометрии. Консультированы гинекологом-эндокринологом (сбор анамнеза с учетом всех имеющихся противопоказаний к заместительной гормональной терапии, ультразвуковое исследование матки, придатков и молочных желез, онкоцитологическое исследование). Тревожно-депрессивный синдром оценивали с применением госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS [12]. Тяжесть климактерических расстройств оценивалась по индексу M. Kuppermann по выраженности климактерического синдрома (КС). Для оценки избыточной массы тела или ожирения вычисляли индекс массы тела (ИМТ): ИМТ=масса тела/рост (кг/м²). Висцеральное ожирение определяли косвенно по величине окружности талии (ОТ) и коэффициенту — окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ). ОТ/ОБ >0,85 расценивали как абдоминальное ожирение [13]. Углеводный обмен исследовали с помощью 2-часового орального глюкозотолерантного теста с определением концентрации глюкозы и иммунореактивного инсулина в плазме крови [14]. Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) определяли иммуноферментным методом. С целью определения инсулиновой резистентности (ИР) рассчитывали отношение концентрации глюкозы крови (в мг/дл) к уровню ИР (в мкЕд/мл) (индекс CARO). При величине менее 6 (при измерении концентрации глюкозы в ммоль/л количественным критерием является значение 0,33) диагностировалась ИР. Критерий HOMA рассчитывался по следующей формуле: HOMA=инсулин плазмы крови натощак (мкЕд/мл) х глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/ 22,5 [14]. С помощью иммунофлюоресцентного метода в сыворотке крови определены уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С). Для оценки состояния липидного обмена в сыворотке крови определяли уровень общего холестерина (О-ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) в амбулаторных условиях с помощью системы Astrocard® (Москва). Оценивались показатели: ЧСС, эпизоды нарушений ритма сердца (НРС), количество и продолжительность ишемических смещений сегмента ST. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации оценивали на аппарате "LOGIQ P5 Expert" с помощью линейного датчика 10 МГц по относительному увеличению диаметра плечевой артерии при проведении проб с реактивной гиперемией (D.S. Celermajer). Характеристика респондентов представлена в табл. 1. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью прикладных программ Statistica (версия 6.2) и Excel по основным показателям статистики.

Таблица 1. Клиническая характеристика респондентов (M ± σ).

Таблица 1. Клиническая характеристика респондентов (M ± σ)

Примечание: здесь и далее * - статистически значимые отличия (критерий Манна-Уитни)

Результаты. Для женщин первой группы характерна высокая распространенность метаболических факторов риска ССЗ - избыточной массы тела (65%), абдоминального ожирения (32,0%), курения (38,8%), что согласуется с предыдущими данными по Пермскому краю [15]. Во второй группе зафиксировано: превышение ИМТ в 38% случаев, курения в 13%, абдоминального ожирения в 26%. Следует обратить внимание на отличия по распространенности гендерных факторов риска ИБС: позднее наступление менархе после 15 лет (10,3% против 2,5%; р=0,003), нарушения менструального цикла в фертильном возрасте (50,4% против 19,1%; р=0,001), бесплодие (25,6% против 8,2%; р=0,0014), а также наступление ранней менопаузы (51,2% против 13,0%; р=0,0012), наличие 2 и более абортов (56,7% против 19,8%; р<0,001), отягощенный акушерский анамнез (55,6% против 29,8%; р=0,004), повышенный уровень тестостерона и 17-ОН-прогрестерона в анамнезе (14,3% против 5,6%; р=0,003), наличие хронического аднексита (36,7% против 21,3%; р=0,002), синдром склерополикистоза яичников (14,3% против 5,1%; р=0,005), постовариоэктомические состояния (31,2% против 8,7%; р=0,0078). Имеются изменения гормонального фона: низкий уровень эстрадиола, высокое содержание ФСГ, индекс ЛГ/ФСГ менее единицы (таблица 1). В 5 раз (по сравнению с женщинами контрольной группы) снижен уровень эстрадиола в сыворотке крови женщин группы ИБС. Уровень ФСГ в сыворотке у женщин 1 группы — в 2,2 раза выше по сравнению с женщинами контрольной группы. В когорте коронарной болезни диагностирована относительная гиперандрогения за счет незначительного повышения уровня тестостерона, ДГЭА-С. Среди обменно-эндокринных симптомов у женщин в менопаузе преобладали изменения массы тела. Большая часть контрольной группы указали на равномерную прибавку массы тела после 45 лет (в среднем 1,7 ± 0,34 кг в год), а каждая вторая женщина с коронарной болезнью в менопаузе отметила значимое и быстрое увеличение массы тела до 10 кг (в среднем 4,2 ± 0,50 кг в год). Мы обнаружили положительную взаимосвязь между массой тела и длительностью менопаузы (r=0,71; p<0,05) и отрицательную между массой тела и уровнем эстрогенов в сыворотке крови (r=−0,56; p=0,0009). Распространенность КС была достоверно выше в группе больных ИБС (54,0%), по сравнению с характеристикой контрольной группы (38%). В структуре проявлений КС имели место вегетативные симптомы, составлявшие 63,6% в подгруппе ИБС и 53,2% в контрольной подгруппе. Второе место в структуре КС занимали психоэмоциональные симптомы, которые составили 27,1% в основной и 16,7% в контрольной группе. Для женщин с ИБС характерны тревожно-депрессивные расстройства, что имеет особое значение широкой распространенности в сравнении с когортой без кардиальной патологии. Значимые отличия по клинически выраженной депрессии в подгруппах: 12% и 2% соответственно, р=0,0019. При анализе СМ ЭКГ выявлены НРС у 81,2% женщин с ИБС, 20,4% женщин контрольной группы. В 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой у респонденток 1 группы в 64,8% случаев выявлена наджелудочковая экстрасистолия. Распространенность желудочковой экстрасистолии на фоне ИБС 34% и 12% у относительно здоровых женщин, p=0,003, которые преобладали в дневное время в ответ на физическую и эмоциональную нагрузку. У 6 пациенток в подгруппе ИБС выявлены желудочковые экстрасистолы высоких градаций, что потребовало назначения кардиологом антиаритмической терапии. В контроле распространенность дисфункции эндотелия (ДЭ), по данным УЗИ, составила 25,0%. В структуре ДЭ распространенность ангиоспазма (∆d<0%) и неадекватной вазодилатации (∆d0-9,9%) составила 5% и 20% соответственно. При этом у 57% больных ИБС реакция эндотелия при проведении пробы с реактивной гиперемией, проявляется недостаточной, по сравнению с контрольной группой, вазодилатацией или парадоксальной вазоконстрикцией. А также выявлены взаимодействия между уровнем Е2 в сыворотке крови и степенью ДЭ (r=-0,64; p=0,0001). Состояние липидного обмена у больных ИБС характеризуется увеличением числа атерогенных дислипопротеинемий и гиперхолестеринемией (средние значения О-ХС— 6,87 ± 0,22 ммоль/л). У женщин 1 группы уровень ТГ превышал данный показатель контрольной группы (табл. 2). В когорте ИБС выявлена зависимость между ИМТ и уровнем ТГ у женщин до 45 лет (r=0,82; p<0,05): чем больше ИМТ, тем выше уровень ТГ плазмы крови. ИМТ также имеет положительную связь с содержанием ХС-ЛПНП (r=0,61; p=0,004) и отрицательную с ХС-ЛПВП (r=−0,62; p=0,0031): чем больше ИМТ, тем выше уровень ХС-ЛПНП и ниже ХС-ЛПВП. У большинства представителей контрольной группы гликемический профиль не был изменен. У 45% женщин с ИБС наблюдалась повышенная толерантность к глюкозе, выраженная ИР по сравнению с показателями углеводного обмена в контрольной группе (табл. 2). При исследовании состояния гемостаза не было выявлено существенных нарушений. При оценке взаимосвязей ХС-ЛПНП, ТГ и показателей ИР выявлено, что повышенные уровни ХС-ЛПНП и ТГ у женщин перименопаузального возраста с ИБС прямо пропорциональны уровню инсулина (r=0,54; p=0,001) и индексу HOMO (r=0,52; p=0,0044). В контрольной группе данные взаимосвязи были слабой силы.

Таблица 2. Показатели системы углеводного, липидного обмена и гемостаза (M ± σ).

Таблица 2. Показатели системы углеводного, липидного обмена и гемостаза (M ± σ)

Обсуждение. Дефицит половых гормонов вызывает состояние дезадаптации во всей нейроэндокринной системе женщины, что проявляется многогранной симптоматикой, свидетельствующей о вовлечении в патологический процесс практически всех систем, стыкующихся с репродуктивной системой. Одновременно с дефицитом эстрогенов значительно повышается гонадотропная функция гипофиза, прогрессивно увеличивается секреция ФСГ и ЛГ [16,10,11,17], что было подтверждено и нашим исследованием. Постепенное снижение уровня эстрогенов, отмечающееся в пременопаузальный период, приводит к нарушениям липидного обмена и способствует постепенному повышению массы тела в климактерическом периоде [17], что ухудшает течение ИБС. Изменение структуры тела (накопление жира преимущественно в области передней брюшной стенки) встречалось чаще у респонденток с ИБС. Тесная связь абдоминального ожирения с инсулинорезистентностью, гормональными и метаболическими нарушениями, являющимися факторами риска развития сахарного диабета 2-го типа и атеросклеротических заболеваний сердца и сосудов, подтверждена многими авторами [7-10]. Инсулин оказывает влияние на липидный обмен. При анализе липидного спектра сыворотки крови женщин с ИБС было установлено увеличение числа атерогенных фракций (триглицериды, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП). Полученные данные подтверждают мнение о том, что в основе патогенеза дислипидемии лежит целый комплекс нарушений, связанных как с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, так и с особенностями висцеральной жировой ткани. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах запускает каскад метаболических реакций, приводящих к повышению содержания триглицеридов и ХС-ЛПНП, а также снижению ХС-ЛПВП. В эндотелии сосудов создаются все условия для развития атеросклеротических бляшек и дальнейшее прогрессирование дисфункции [18], что было выявлено в подгруппе пациентов с ишемической болезнью, а также в наших более ранних работах [19]. Эндокринно-метаболические изменения наиболее выражены среди женщин после 45 лет, когда выключение функции яичников совпадает с физиологическими возрастными изменениями, и зависит от длительности гипоэстрогении. Многогранность метаболических нарушений, их раннее выраженное проявление обусловливают необходимость комплексного подхода к их коррекции. Следует отметить, также и огромный вклад психического состояния женщин, имеющих ИБС, а именно наличие повышенного уровня тревоги и депрессии, т.к. риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии – увеличивается втрое [20].

Выводы:

1. Для женщин со стабильной ИБС характерна коморбидность коронарной недостаточности и тревожно-депрессивных расстройств.

2. У 51% больных ИБС выявлены признаки ДЭ, прямо коррелирующей с гипоэстрогенией. В период менопаузального перехода ДЭ имеется и у здоровых женщин.

3. При ИБС имеется увеличение О-ХС, ХС ЛПНП, ТГ, а также регистрируется базальная глюкозоиндуцированная гиперинсулинемия в сочетании с гипергликемией.

4. Женщинам без кардиальной патологии в период наступления климактерических нарушений целесообразно рекомендовать определение ранних маркеров патологии сердечно сосудистой системы.

Список использованных источников:

1. Barford A., Dorling D., Smith G.D., Shaw M. Life expectancy: women now on top everywhere// British Medical Journal, 2006, 332, 1095-1096.

2. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме// Consilium medicum. – 2003. – Т. 5. – № 9. – С. 543–546.

3. Cho G.J., Park H.T., Shin J.H., Kim T., Hur J.Y., Kim Y.T., Lee K.W., Kim S.H. The relationship between reproductive factors and metabolic syndrome in Korean postmenopausal women: Korea National Health and Nutrition Survey 2005// Menopause. 2009 Sep-Oct; 16(5): 998-1003.

4. Гаспарян Н.Д., Королева A.B.Перименопауза — критический период в жизни женщины// Рос. вестник акушера-гинеколога. -2004.- №3. С.23-26.

5. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России/ С.А.Шальнова, Р.Г.Оганов, А.Д.Деев// Кардиоваск. терапия и профил. 2004. - №4. - С. 4-11.

6. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему// Consilium Мedicum. Экстравыпуск, 2002; 3–6.

7. Mosca L., Appel L.J., Benjamin E.J. et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women// Circulation 2004; 109: 672–93.

8. Stramba-Badiale M., Fox K.M., Priori S.G. et al. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology// Eur Heart J 2006; 27: 994–1005.

9. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Writing Group for the Women\'s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmeno-pausal women: principal results from the Women\'s Health Initiative randomized controlled trial// JAMA 2002; 288: 321–33.

10. Collins P., Rosano G., Casey C. et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynaecologist// Eur Heart J 2007; 28: 2028–4.

11. Шалыгина Л.С. Нормативно-правовое регулирование работы с информационными системами и персональными данными// Медицинское право, № 2, 2010.

12. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale// Acta Psychiatr. Scand 1983; 67(6): 361-370.

13. Simkin-Silverman L.R., Wing et al. Maintenance of cerdiovascular risk factors changes among middle-aged women in a lifestyle intervention trial// Women’s Health. 1998: 4: 255–71.

14. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. - М., 2007. – 105-110 с.

15. Петрищева А.В. Распространенность факторов кардиориска среди городского населения Пермского края трудоспособного возраста, имеющего заболевания системы кровообращения и до постановки диагноза// Естественные и технические науки. 2011. № 3. С. 199-202.

16. Беляков Н.А., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю. и др. Метаболический синдром у женщин (патофизиология и клиника). - СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2005. – 440 с.

17. Genazzani A.R., Gambacciani M. Cardiovascular disease and hormone replacement therapy. International menopause society expert workshop// J. Climacteric. 2000. Vol. 3. Р. 233–240.

18. Hodgin J.B., Knowles J.W., Kim H.S. et al. Interactions between endothelial nitric oxide synthase and sex hormones in vascular protection in mice// J Clin Invest 2002; 109 (4): 541–8.

19. Корягина Н.А., Василец Л.М., Шапошникова А.И., Голдырева Е.В., Петрищева А.В. Оценка функционального состояния эндотелия у работающих женщин 40-60 лет в реальной клинической практике// Врач-аспирант. 2012. Т. 52. № 3.1. С. 174-180.

20. Penninx B.W., Beekman A.T., Honig A. et.al. Depression and cardiac mortality// Arch Gen Psychiatry 2001; 58:221-227.