В последние годы в России продолжает нарастать уровень гинекологической заболеваемости женщин [1-4,8], который в настоящее время достигает уже 30%, на одну пациентку в среднем приходится 1,95 болезней [5].
Особое место среди гинекологической заболеваемости занимают доброкачественные новообразования органов женской половой сферы, к которым, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра относятся: лейомиома матки различных локализаций, другие доброкачественные новообразования матки (шейки, тела и других частей матки, неуточненной части матки), доброкачественные новообразования яичника, а также доброкачественные новообразования других и неуточненных женских половых органов (вульвы, влагалища, маточных труб, связок и пр.).
По данным отдельных авторов [3], по результатам профилактических осмотров работающих женщин у 50,3% из них выявляется гинекологическая патология, причем 14,5% приходится на долю доброкачественных новообразований женских половых органов (преимущественно – лейомиомы матки).
Развитие доброкачественных новообразований существенно снижает репродуктивные возможности женщин, является фактором риска развития гормональнозависимых опухолей, включая гиперплазию и рак эндометрия, а также формирует тяжелые психоэмоциональные состояния пациенток, зачастую требующие профессиональной психологической и психиатрической медицинской помощи [6,8,9].
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и методиках лечения доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, в частности, лейомиомы матки, данные заболевания продолжают оставаться наиболее частой причиной операций в гинекологии, составляя до 70% плановых хирургических вмешательств в этой сфере [7], что влечет за собой, в том числе, значительные расходы дорогостоящих ресурсов системы здравоохранения (кадровых, материально-технических и др.).
Большая часть пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы впервые получают свой диагноз в медицинских организациях, предоставляющих первичную специализированную медико-санитарную акушерско-гинекологическую помощь, то есть в женских консультациях. По данным отдельных авторов [3] такие заболевания являются одной из ведущих причин обращения женщин в женскую консультацию, 29,5% обращений в эти медицинские учреждения составляют обращения по поводу лейомиомы матки.
Значительная распространенность доброкачественных новообразований органов женской половой сферы, тяжелые последствия этих заболеваний для репродуктивного и психологического здоровья женщин, ресурсоемкость медицинской помощи, оказываемой таким пациенткам – все это требует особого внимания к вопросам организации им медицинских услуг, прежде всего, со стороны руководителей медицинских учреждений, а также со стороны практикующих врачей-акушеров-гинекологов, имеющих профессиональную точку зрения по вопросам совершенствования медицинской помощи пациенткам этой группы.
Анализ вопросов предоставления медицинской помощи женщинам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, проведенный на основании анкетирования врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций, составил основу настоящей статьи.
Материалы и методы. Для получения профессиональной точки зрения по вопросам совершенствования организации взаимодействия врача-акушера-гинеколога и пациенток, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи, было произведено анкетирование врачей, работающих в женских консультациях Санкт-Петербурга. Анкетирование производилось путем самозаполнения врачами специально разработанной для этих целей анкеты, включающей оценочные позиции по отдельным направлением организации оказания медицинской помощи пациенткам вышеуказанной группы на амбулаторном этапе. Анкетирование было организовано в 2013 г. во всех 32-х женских консультациях Санкт-Петербурга, являющихся самостоятельными медицинскими организациями, а также территориально обособленными подразделениями медицинских организаций, предоставляющих в городе первичную медико-санитарную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования. Всего в указанных медицинских учреждениях на момент проведения анкетирования осуществляли трудовую деятельность 643 врача-акушера-гинеколога. В анкетировании приняли участие 638 специалистов (99,2%), что обеспечивает достаточную достоверность полученных результатов. Сведения, полученные в результате проведенного анкетирования, были статистически обработаны, в целях чего применялся расчет интенсивных показателей.
Результаты и обсуждение. В соответствии с данными, полученными отдельными авторами [3,4], в амбулаторных условиях пациентки с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы составляют не менее 14,5%. Представления проанкетированных нами врачей по этому вопросу несколько отличаются. Так, каждый третий специалист (29,5%) считает, что в его ежедневной практике встречается не более 10% пациенток с диагнозом, отнесенным к группе доброкачественных новообразований органов женской половой сферы. Уверены, что около 20% пациенток с такими диагнозами лечится в женской консультации, половина (51,6%) всех опрошенных врачей. Еще 13,9% специалистов считают, что такие пациентки составляют четверть все больных, а что их более половины отмечают только 5,0% проанкетированных нами врачей.
Большинство врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций достаточно высоко оценивают работу медицинских учреждений, в которых они работают с пациентками, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы. 72,5% положительно оценили эту работу: 65,0% считают работу женских консультаций хорошей и 7,5% считают работу женских консультаций отличной. Вариантов плохих оценок работы медицинских учреждений нами получено не было, однако, каждый четвертый врач (25,0%) отметил, что работа его медицинского учреждения заслуживает удовлетворительной оценки. Незначительная часть врачей (2,5%) затруднились с ответом по этому вопросу.
Несмотря на отсутствие отрицательных оценок врачами работы женских консультаций с пациентками, основным диагнозом которых являются доброкачественные новообразования органов женской половой сферы, следует отметить, что все опрошенные нами врачи считают, что ее следует улучшить. В связи с этим, врачей просили указать, что, по их мнению, является причиной недостаточной эффективности этого направления работы женской консультации. Основной причиной неэффективной лечебно-диагностической работы женских консультаций с пациентками, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, врачи-акушеры-гинекологи считают недостаточную сознательность женщин и их низкую активность в вопросах контроля своего здоровья. Так, с частотой 95,0 на 100 опрошенных врачи указали на несвоевременное обращение женщин за медицинской помощью. Безусловно, несвоевременное обращение приводит к запоздалому проведению необходимых лечебно-диагностических мероприятий, к существенной потере здоровья пациентками, к чрезмерно продолжительному и неэффективному реабилитационному периоду, а зачастую – к потере репродуктивной функции, к инвалидности.
Следует подчеркнуть, что несвоевременное обращение за медицинской помощью напрямую зависит от санитарной грамотности пациенток, от наличия у них доступной информации о необходимости лечения, о возможных последствиях невнимательного отношения к своему здоровью. Врачи акушеры-гинекологи с частотой 70,2 на 100 опрошенных указали, что недостаточная санитарная грамотность пациенток затрудняет эффективное проведение женской консультацией работы с больными, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы. Такая высокая частота ответов врачей-акушеров-гинекологов по вопросу отсутствия санитарной грамотности у пациенток, безусловно, заставляет задуматься о социальном благополучии современных женщин, их нацеленности на сохранение здоровья и репродуктивной функции. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что полученный нами показатель может в то же время не с лучшей стороны охарактеризовать работу самой женской консультации. В соответствии с Правилами организации деятельности женской консультации, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, одной из функций женской консультации является проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин. При этом, согласно Правилам организации деятельности врача-акушера-гинеколога женской консультации, утвержденным также вышеуказанным приказом, одной из обязанностей врача-акушера-гинеколога является осуществление санитарно-гигиенического образования среди прикрепленного женского населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов. В связи с этим, указание опрошенных нами врачей на низкую санитарную грамотность их пациенток свидетельствует, в том числе, о необеспечении на должном уровне работы женской консультации и врачей по информированию и санитарному просвещению населения.
Следствием недостаточно активной работы женской консультации в части информационно-разъяснительной работы с пациентками следует считать и то, что проанкетированные врачи указали, что одной из причин неэффективной работы женской консультации с пациентками, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, является несоблюдение ими рекомендаций врача. Частота таких ответов составила 48,4 на 100 опрошенных специалистов.
Длительные сроки ожидания диагностических исследований и консультаций специалистов, как причина неэффективной работы женской консультации, встречается по результатам анкетирования с частотой 25,0 на 100 опрошенных врачей.
Также среди причин неэффективной работы женской консультации с пациентками с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, врачи-акушеры-гинекологи указали на отсутствие в этих медицинских учреждениях необходимых врачей-специалистов. Частота таких ответов 23,7 на 100 опрошенных. Наиболее часто опрошенные врачи указывали на отсутствие в консультациях врачей-онкологов, а также врачей-маммологов. При этом следует отметить, что указание на дефицит врачей-маммологов происходит на фоне действующих норм приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, в соответствии с которыми в штате женской консультации предусматривается должность врача-акушера-гинеколога-специалиста по выявлению заболеваний молочных желез из расчета 1 должность на 10 должностей врачей-специалистов-акушеров-гинекологов.
Врачи-акушеры-гинекологи крайне высоко оценивают лечебные возможности женских консультаций по лечению больных с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы: 97,5% из них указали, что полностью удовлетворены такими возможностями этих медицинских учреждений.
Среди прочих причин неэффективной работы женской консультации с пациентками, страдающими доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, опрошенные нами врачи-акушеры-гинекологи указали на длительные сроки ожидания плановой госпитализации (13,1 на 100 опрошенных) и отсутствие в женской консультации необходимого диагностического оборудования (8,7 на 100 опрошенных).
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н установлен Стандарт оснащения женской консультации, которым предусмотрено их оборудование современной медицинской техникой на достаточно высоком уровне, что должно способствовать своевременному проведению пациенткам необходимых исследований, сокращать сроки установления диагноза и повышать качество лечения в целом. Однако, результаты нашего анкетирования показали, что не все врачи удовлетворены диагностическим оснащением женских консультаций. Так, несмотря на четкое требование приказа по наличию в женской консультации современного аппарата ультразвуковой диагностики, врачи с частотой 42,5 на 100 опрошенных отметили, что для полноценного обследования пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы им не хватает имеющихся в их распоряжении аппаратов ультразвукового исследования (УЗИ). В этой связи следует отметить, что в соответствии со статьей 50 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в период 2011-2012 г. в целях повышения качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, осуществлялась реализация региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации. Мероприятия, предусмотренные программами модернизации, предусматривали, в том числе, мероприятия по укреплению материально-технического оснащения медицинских организаций.
В Санкт-Петербурге в рамках реализации региональной Программы модернизации здравоохранения материально-техническая база амбулаторной гинекологической службы была усилена в течение 2012 г. путем оснащения женских консультаций аппаратами для проведения ультразвуковой диагностики. Для этих целей, в соответствии с предложениями руководителей отделов здравоохранения Администраций районов города, были выделены финансовые ресурсы в объеме 83200 тыс. рублей. В результате проведенных мероприятий было оснащено УЗИ-аппаратами 12 женских консультаций в 10 из 18-ти районов города. Таким образом, с учетом ответов врачей-акушеров-гинекологов, полученных нами в результате анкетирования, следует указать, что проведенных в рамках Программы модернизации здравоохранения Санкт-Петербурга мероприятий недостаточно для удовлетворения потребностей пациенток женских консультаций в ультразвуковых диагностических исследованиях и, безусловно, такая работа, направленная на укрепление материально-технической базы этих учреждений здравоохранения должна быть продолжена.
С частотой 15 на 100 опрошенных врачи-акушеры-гинекологи отметили, что при лечении интересующей нас группы пациенток зачастую возникают трудности с проведением иммуногистохимического исследования, а также с частотой 2,5 на 100 опрошенных – с проведением исследования крови на онкомаркеры, проведением цитологического исследования.
Неудовлетворенность врачей женских консультаций диагностическими и лечебными возможностями учреждений здравоохранения, в которых они работают, вынуждает направлять пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы в другие учреждения здравоохранения: в консультативно-диагностические центры, специализированные учреждения здравоохранения, а также в стационары для получения консультаций и проведения диагностических исследований. В рамках анкетирования врачам-акушерам-гинекологам женских консультаций было предложено оценить, насколько в сложившихся условиях имеется необходимость привлечения возможностей стационаров для оказания первичной специализированной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы. Оказалось, что четверть (25,6%) всех опрошенных врачей не видят целесообразности в привлечении ресурсов стационаров для проведения лечебно-диагностических мероприятий этой группе пациенток. Вместе с тем, 74,4% акушеров-гинекологов оценили такие перспективы положительно. При этом, с частотой 32,5 на 100 опрошенных врачи указали, что целесообразно в первую очередь для амбулаторного лечения пациенток этой группы использовать диагностические мощности стационаров. С частотой 24,8 на 100 опрошенных врачи женских консультаций указали, что не отказались бы от помощи врачей-акушеров-гинекологов стационаров в качестве консультантов, то есть, фактически, от использования стационаров с их высококвалифицированным персоналом в качестве консультативно-диагностических центров.
Отдельного осмысления требует достаточно высокая частота указания врачами-акушерами-гинекологами женских консультаций на то, что они считают целесообразным привлекать врачей стационаров для осуществления первичного приема амбулаторных пациентов. Частота таких ответов составила 15,4 на 100 опрошенных. В условиях дефицита врачей-специалистов амбулаторного звена, приводящего к чрезмерно завышенным срокам ожидания пациентками медицинской помощи, несвоевременному проведению лечебно-диагностических мероприятий и порождающего неудовлетворенность первичной специализированной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощью в целом, организация привлечения врачей стационаров для осуществления первичного приема может быть рассмотрена как целесообразный шаг, направленный на повышение доступности этого вида медицинской помощи, а также как шаг, направленный на повышение преемственности в организации лечения гинекологических пациентов в современных условиях.
При проведении анкетирования врачам-акушерам-гинекологам женских консультаций также было предложено оценить, что они считают необходимым в целом изменить в работе женской консультации, чтобы лечение пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы стало более эффективным. В результате был получен ряд предложений, которые, однако, не несут специфического характера в отношении оптимизации работы с пациентками рассматриваемой группы, а касаются в основном изменений работы женской консультации в целом. Наибольшая частота ответов врачей касалась изменения кадрового обеспечения женской консультации и организации работы ее персонала. Так, с частотой 32,5 на 100 опрошенных было указано, что необходимо изменить штатное расписание женской консультации путем увеличения ставок врачей акушеров-гинекологов, а с частотой 5,0 на 100 опрошенных – путем увеличения ставок среднего медицинского персонала. При этом, поступили также предложения по изменению организации приема пациентов врачами: с частотой 7,4 на 100 опрошенных врачи указали, что необходимо уменьшить нагрузку на врачей, а с частотой 12,3 на 100 опрошенных поступило предложение об увеличении нормативного времени, выделяемого на прием каждого пациента. Наряду с этим отмечалось, что необходимо больше внимания уделять повышению квалификации врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций, частота таких ответов составила 17,4 на 100 опрошенных.
Другая часть предложений, поступивших от опрошенных нами врачей-акушеров-гинекологов, касалась необходимости изменения диагностической базы женской консультации. С частотой 24,5 на 100 опрошенных специалисты указали, что необходимо повысить доступность ультразвуковых исследований, в том числе организовать работу УЗИ-кабинета женской консультации в две смены в дни и часы работы врачей-акушеров-гинекологов, а не только в первую смену и в выделенные для этого дни. С частотой 7,6 на 100 опрошенных врачи отметили, что необходимо повысить доступность исследований методом магнитно-резонансной томографии и с частотой 2,5 на 100 опрошенных – исследований методом гистероскопии. Также, отдельные врачи-акушеры-гинекологи считают необходимым в целом оптимизировать порядок проведения обследований пациентов перед направлением их на хирургические оперативные вмешательства (частота таких ответов составила 2,5 на 100 опрошенных). Также врачи-акушеры-гинекологи считают необходимым упорядочить проведение в женской консультации профилактических осмотров женщин, ввести дополнительные диспансерные дни по различным группам заболеваний (частота ответов 2,5 на 100 опрошенных), активизировать санитарно-просветительскую работу женской консультации (частота ответов 8,7 на 100 опрошенных), а также обратить внимание на сроки ожидания пациентами медицинских услуг (частота ответов – 3,7 на 100 опрошенных). Также следует отметить, что 10,2% опрошенных специалистов не посчитали необходимым указать, что именно необходимо изменить в работе женской консультации.
Выводы. Анализ результатов анкетирования врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций показал, что одной из ведущих проблем в организации на амбулаторном этапе медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы остается недостаточно активная информационно-разъяснительная работа женских консультаций по вопросам профилактики, своевременного выявления и методам лечения этих заболеваний, на что следует обратить внимание руководителям этих медицинских учреждений при планировании своей деятельности.
Выявленные при проведении анкетирования проблемы, связанные с недостаточным оснащением женских консультаций Санкт-Петербурга диагностическим оборудованием, должны быть детально изучены и учтены в дальнейшей работе руководителей органов исполнительной власти в сфере здравоохранения регионального уровня, как в части усиления контроля исполнения действующих норм приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н по обеспечению женских консультаций медицинской техникой, так и в части подготовки и организации мероприятий по дополнительному их оснащению необходимым медицинским оборудованием.
Полученные в результате анкетирования данные о потребности врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций в использовании для оказания на амбулаторном этапе медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы диагностической и кадровой базы стационаров требуют закрепления на нормативном правовом уровне, в части разработки и утверждения соответствующих регламентов и порядков. При этом должны быть учтены региональные особенности организации медицинской помощи гинекологическим пациенткам.
Таким образом, в целом результаты проведенного нами опроса врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций позволили выявить некоторые дефекты оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы. При этом, оценки, высказанные во мнении специалистов, позволяют наметить необходимые направления совершенствования работы женских консультаций с пациентками этой группы, что, безусловно, должно быть учтено в дальнейшей их работе.