Важным условием для успешной имплантации и реализации беременности является нормальное развитее эндометрия и его адекватная структурно-функциональня трансформация в течении лютеиновой фазы менструального цикла [4].
Инвазия – основной этап имплантации, который сопровождается ремоделированием сосудов эндометрия, активным процессом ангиогенеза и играет решающую роль в становлении адекватного кровоснабжения формирующегося эмбриона [11].
Отклонение в формировании сосудистой сети являются ведущим компонентом в патогенезе ведущих акушерских осложнений и неудач вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [10, 12].
На практике, показатели эндометрия, которые могут быть объективно оценены и проанализированы без использования инвазивных методик, являются толщина, ультразвуковая структура эндометрия, а также допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия. Большинство авторов отмечает положительную корреляцию толщины эндометрия, многослойной структуры и наличия диастолического кровотока с вероятностью наступления беременности при проведении циклов ВРТ [14].
Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования явилась оценка ультразвуковой структуры и изучения интенсивности кровотока эндометрия у групп женщин планирующих беременность, а также, вступающих в программы ВРТ.
Материалы и методы обследования. Обследованы 82 женщины с бесплодием, вступающие в программу ВРТ. Пациентки основной группы (ОГ) были разделены на две подгруппы: ОГ-1 и ОГ-2. В ОГ-1 вошли пациентки с трубноперитонеальной формой бесплодия; в ОГ-2 – пациентки, которые являлись носителями наследственного полиморфизма генов тромбофилий. Группу сравнения (ГС) составили женщины (41 чел.), планирующие наступление беременности (в период предгравидарной подготовки), не использующиеся внутриматочной и гормональной контрацепцией.
Всем пациенткам проводилось проспективное трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. Исследование проводилось на 19-21 дни цикла. Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов и допплерометрия проводилось на аппарате «Aloka SSD -1000» оснащенным комплектом датчиков с частотой 3 МГц для трансабдоминального сканирования и 5-7 МГц для трансвагинального сканирования и компьютером для обработки данных. В ходе анализа эхограмм использовали ультразвуковые признаки, разработанные А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым [5].
Поиск ветвей маточных артерий в миометрии осуществляли по методике, подробно описанной в книге Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана [7]. На основании полученных при допплерометрии кривых скоростей артериального кровотока вычисляли значения S/D (систоло-диастолическое отношение), PI (пульсационный индекс), IR (индекс резистентности) для всех исследуемых сосудов матки. После проведенного исследования, пациенткам ОГ проведено патогенетическое лечение и повторное ультразвуковое и допплерометрическое исследование.
В комплекс проводимых мероприятий для ОГ-1 была включена этиотропная антибактериальная, противовирусная терапия, коррекция гормональных нарушений (норгестрел + эстрадиола валериат); для группы ОГ-2-профилактическое назначение антитромботических средств (дипиридамол, надропарин кальция). Кроме того, все пациенткам ОГ были назначены в зависимости от иммунного статуса иммуномодуляторы (тилорона дегидрохлорид, азоксимера бромид, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2), витаминные комплексы, метаболические препараты (пентоксифиллин, дипиридамол, сухой водный экстракт свежих листьев артишока полевого) физиолечение (на аппарате « Андрогин») а также пробиотики. Контроль эффективности терапевтических мероприятий проводился через 3 месяца.
Статистическая обработка данных выполнена с применением прикладных программ для статистической обработки «Excel 7.0», раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика» и «Statistika 6.0» статистической обработке полученных результатов для оценки достоверности и различий между группами использовали критерий Стьюдента , Фишера. Для всех видов анализа статистически значимым считались отличия при р≤0,05 (95% уровень значимости) и при р≤0,01 (99%) уровень значимости.
Результаты исследования и обсуждение. Пациентки ОГ и ГС были сопоставимы по возрастному критерию (до 35 лет). Средний возраст пациенток в ОГ-1 составил 34,3±2,56 года; в ОГ-2 - 32,4±2,39 года; в ГС - 31,04±2,36. При исследовании гормонального профиля у пациенток ОГ и ГС средние показатели эстрадиола и прогестерона в группах не имели достоверных различий и находились в пределах референсных значений данного репродуктивного возраста.
При трансвагинальной эхографии матки на 19-21 день менструального цикла средние показатели толщины эндометрия были достоверно ниже в ОГ (р≤0,01), по сравнению с ГС и составили 8,3±1,2 мм в ОГ-1, 10,7±2,13 мм в ОГ-2 и 12,8±2,67 мм в ГС соответственно. Общепризнано, тонкий эндометрий (менее 7 мм) воспринимается как критерий вероятности неблагоприятного исхода в отношении имплантации. Однако В.С. Корсак и соавт., не считают толщину эндометрия даже 10 мм надежным прогностическим критерием в циклах проведения ЭКО [3].
Эхографические критерии хронического эндометрита (ХЭ) впервые разработаны профессором В. Н. Демидовым [2]. Признаки ХЭ, выявленные в нашем исследовании, были представлены расширением полости матки, наличием в полости элементов газа, неравномерным утолщением эндометрия (табл. 1). При этом у каждой третьей пациентки отмечалось наличие нескольких из перечисленных признаков.
Таблица 1. Данные ультразвукового сканирования (М±m) у пациенток обследуемых групп
Примечание: здесь и далее *Р <0,05; **Р <0,01; разность показателей статистически значима.
Возможность визуализации мелких артериальных сосудов (спиральных) была ограничена в ОГ, и определялась лишь у 12 (29,2%) пациенток ОГ-1 и у 28 (68,3%) пациенток ОГ-2 что подтверждает данные Балханова Ю.С. По данным его исследования визуализация базальных артерий у пациенток с ХЭ была возможна у 32 (62,7 %), спиральных артерий – у 12 (23,5 %) женщин [1]. По данным других авторов отмечено затруднение визуализации спиральных артерий и при других изменениях в эндометрии. Так, при ановуляции, возможность визуализировать спиральные артерии практически отсутствует, а при недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) составляет всего 55% [8]. Морфологическое исследование подтверждало наличие ХЭ, у 33 (80,49%) пациенток ОГ-1 и у 5 (12,20%) пациенток ОГ-2 (Р<0,01).
У пациенток ОГ было выявлено изменение количественных показателей кровотока в маточных, аркуатных и радиальных артериях. В нашем исследовании значение индексов периферического сопротивления было достоверно снижено в ОГ (р˂0,05,р˂0,01), что подтверждает снижение тканевой перфузии в матке ( табл. 2-4).
Таблица 2. Показатели кровотока (М± m) в маточных артериях у пациенток обследуемых групп
Таблица 3. Показатели кровотока (М± m) в аркуатных артериях матки у пациенток обследуемых групп
Таблица 4. Показатели кровотока (М± m) в радиальных артериях матки у пациенток обследуемых групп
При этом в трех случаях (7,32%) в ОГ -1 у пациенток отсутствовал конечный диастолический кровоток в маточных артериях, в одном – в аркуатных. По данным А.В. Шуршалиной, одним из маркеров ХЭ является нарушение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий, а также сложности визуализации концевых артерий свидетельствуют о значительном нарушении перфузии ткани на фоне хронического воспалительного процесса [9].
Отмечено, что увеличение сосудистого сопротивления кровотока, как правило, выражается в PI, что достоверно снижает вероятность наступления беременности в течении циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При этом увеличение PI более 3, по данным ряда исследователей ведет к неудачам имплантации [13]. Абсолютно новыми являются данные, о маточном кровотоке группы женщин с наследственными тромбофилиями. По нашим исследованиям у пациенток ОГ-2 зарегистрированы высокие показатели IR в сравнении с показателями ГС (Р<0,05). В литературе имеется ряд исследований, касающихся в основном исследования маточно-плацентарного кровотока при тромбофилиях. Авторы этих исследований считают, что длительно существующая облитерационная ангиопатия опорных ворсин ведет к уменьшению объема капиллярной крови, образованию замурованных ворсин и нарушениям гемодинамики в межворсинчатом пространстве [6]. При оценке изменений эндометрия по данным УЗИ на фоне лечения в ОГ-1 выявлено увеличение толщины эндометрия по сравнению с исходными значениями с 8,3±1,2 мм до 10,6±2,1 мм, а в ОГ-2 с 10,7±2,13 мм до 13,5±2,9мм (р˂0,05,р˂0,01.) На фоне терапии положительные эхографические изменения отмечены у 37 (90,2%) пациентов ОГ-1 и у 36 (87,8%) в ОГ-2. В обеих подгруппах ОГ выявлено снижение частоты неоднородной структуры эндометрия, расширения полости матки, наличия в полости матки газа или свободной жидкости. В процессе проводимого нами лечения снизились, по сравнению с исходными данными, средние значения величин уголнезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки у подавляющего большинства женщин ОГ, что свидетельствовало о восстановлении кровотока в матке (табл. 5, 6).
Таблица 5. Показатели кровотока (М± m) после лечения в ОГ-1 ( n=41)
Примечание: здесь и далее * Р <0,05; **Р <0,01 разность показателей статистически значима по сравнению с данными до лечения
Таблица 6. Показатели кровотока (М± m) после лечения в ОГ-2 (n=41)
Улучшилась визуализация спиральных артерий эндометрия до 24 случаев (58,5 %) в ОГ-1 и до 31 случая (75,6%) в ОГ-2 (р˂0,05).
Таким образом, проведенное исследование показало, что УЗИ сканирование и допплерометрия сосудов матки может быть использованы как дополнительный метод с целью диагностики исходных гемодинамических нарушений и оценки эффективности терапии.
Безусловно, комплексное цветное допплеровское картирование, также как и ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени, не может заменить гистологическое исследование полного соскоба эндометрия, но позволяет выделить группы женщин, для проведения инвазивных исследований. Допплерометрия кровотока сосудов матки не только позволяет получить характеристику кровотока, но и дает возможность получить критерии готовности эндометрия к имплантации.
Выводы
1. Частота ультразвуковых признаков хронического эндометрита достоверно выше у пациенток с бесплодием (Р <0,05; Р <0,01).
2. Снижение уровня перфузии эндометрия подтверждается увеличением сосудистой резистентности у пациенток ОГ-1 на всех уровнях сосудистого русла матки (Р <0,01) в сравнении с ГС и ОГ-2. При этом максимальные значения изменений сосудистого сопротивления отмечены в маточных артериях: S/D –6,82±1,12; IR -0,92 ±0,09 ;PI -2.9±0,9
3. Наличие наследственной тромбофилии вызывает достоверные изменения, как в ультразвуковом исследовании – неравномерное утолщение функционального слоя эндометрия в 8 (19,51%) случаях, так и при исследовании сосудистого русла матки. Наиболее выраженные гемодинамические изменения отмечены при вычислении S/D – 3,13±0.8 в маточных артериях и PI -1,88±0,6 в аркуатных артериях в сравнении с ГС (р˂0,01).