В последние годы наметился неуклонный рост заболеваемости наружным генитальным эндометриозом. [2, 3, 4].
Ряд авторов свидетельствуют, что по частоте поражения половой системы эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) занимают второе место [3, 8, 15].
В зависимости от гистологического строения, различают различные варианты эндометриоидных кист (ЭК). При «классическом» эндометриозе яичников (ЭЯ) преобладают кисты с функционально активным эпителием, цитогенной подэпителиальной стромой, богатой васкуляризацией, «свежими» кровоизлияниями, а также признаками хронического периоофорита. При так называемом «бессимптомном» варианте превалируют кистозные образования с дистрофически измененным эпителием, разрастанием соединительной ткани, недостаточной васкуляризацией, «старыми» кровоизлияниями [11]. Функциональная гетерогенность составных компонентов стенки эндометриоидной кисты обусловлена состоянием эпителиально-мезенхимальных взаимоотношений, а также характером васкуляризации подэпителиальной ткани [7, 9].
В современной медицине большое внимание уделяется проблеме недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), что связано с высокой распространенностью данного синдрома в популяции. [5, 6, 10, 13, 14].
В основе развития НДСТ лежат мутации генов, определяющих синтез и метаболизм соединительной ткани в организме, включая гены, кодирующие продукцию и пространственную организацию коллагена, формирование компонентов межклеточного матрикса, а также ферментов, принимающих участие в процессах фибриллогенеза [5].
Учитывая, что НДСТ представляет собой аномалию тканевой структуры интерес представляет изучение морфологического строения стенки кисты у пациенток с сопутствующей НДСТ.
Однако в доступной литературе нами не найдена информация об изменении строения стенки ЭК в зависимости от наличия НДСТ.
Цель исследования: изучение морфологического строения стенки эндометриоидной кисты в зависимости от наличия или отсутствия НДСТ.
Материалы и методы. В исследование включены 70 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которые были разделены на 2 группы: I основную группу составили 35 больных ЭКЯ, у которых было выявлено более 6-ти внешних фенотипических признаков НДСТ, II группу сравнения составили 35 больных ЭКЯ с количеством признаков НДСТ 6 и менее.
Всем пациенткам для исследования внешнего фенотипа применяли модифицированную фенотипическую карту, включающую 63 показателя [12]. Всем пациенткам проведено клинико-лабораторное и инструментальное исследование, лечебно-диагностическая лапароскопия. Диагноз ЭКЯ подтвержден гистологически.
Объем гистоморфологического исследования ЭКЯ включал общеморфологическое исследование (наличие эндометриоидного эпителия и особенности строения соединительнотканной стромы); подсчет основных популяций лейкоцитов, инфильтрирующих стенку ЭКЯ (количество лейкоцитов в 1 мм2, процентное содержание лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов); определение степени васкуляризации ЭКЯ (процент площади сосудов в 1 мм2 образца, средняя площадь просвета капилляра); определение основных морфологических параметров, отражающих пролиферативную активность клеток эктопического эндометрия и эндотелия капилляров ЭКЯ (высота эндометриоидных клеток, средняя площадь ядер эндометриоидных и эндотелиальных клеток, параметры активности областей ядрышковых организаторов (ОЯОР) в ядрах эндометриоидных и эндотелиальных клеток (среднее количество, средняя площадь, суммарная площадь ОЯОР в ядре клетки) по методике Г.Г. Автандилова (1996) [1].
Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программы «Statistica 6.0» [66]. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялся расчет элементарных статистик (средние значения (M), ошибки средних (m), расчет долей (%), стандартной ошибки доли (N)); сравнение качественных параметров в исследуемых группах с помощью непараметрических методов c2, критерия Фишера с поправкой Йейтса; сравнение количественных показателей с помощью непараметрического критерия Манна-Утни. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.
Результаты и обсуждение. Макроскопически все ЭКЯ у больных обеих групп были однокамерными тонкостенными образованиями (толщина стенки от 1 до 2 мм), с гладкой внешней и внутренней поверхностью, размерами от 4 до 12 см в диаметре, с мелкими красными или синими пятнами на поверхности и «шоколадным» содержимым.
Для больных НДСТ в большинстве случаев было характерно наличие кист диаметром от 4 до 8 см (в среднем 6,24±1,40 см), с эпителием пролиферативного типа и цитогенной стромой с разнообразными клеточными элементами. При окраске по Ван-Гизону в цитогенной строме ЭКЯ больных с НДСТ выявлялось большое количество капилляров, венул и артериол, расположенных с одинаковой плотностью по всей толщине капсулы кисты.
В группе сравнения ЭКЯ были диаметром от 5 до 12 см (в среднем, 6,52±1,70 см), в большинстве случаев на внутренней поверхности кист определялся дистрофический эпителий (вплоть до его отсутствия). В строме ЭКЯ пациенток группы сравнения преобладал фиброзный компонент, а количество клеточных элементов было меньше, чем при НДСТ. В строме большинства кист группы сравнения определялись единичные капилляры, венулы и артериолы, плотность которых несколько увеличивалась к периферии капсулы.
При морфометрическом анализе было установлено, что у больных с НДСТ эпителиальные клетки внутренней выстилки ЭКЯ имели достоверно большую площадь ядер (11,85±1,96 мкм2), чем у больных группы сравнения (9,09±0,97 мкм2, p<0,047) (табл. 1).
Таблица 1. Показатели пролиферативной активности эпителия ЭКЯ, в зависимости от наличия НДСТ
Примечания: здесь и далее * - различия между группами достоверны при p<0,05, критерий Манна-Уитни.
При определении показателей активности ОЯОР было установлено достоверное увеличение их количества, средней и суммарной площади, в ядрах эпителиальных клеток ЭКЯ больных НДСТ (2,49±0,15, 1,27±0,05 мкм2 и 3,17±0,20 мкм2, соответственно) по сравнению с пациентками без НДСТ (2,01±0,15, 1,12±0,03 мкм2 и 2,3±0,20 мкм2, соответственно) (табл. 1).
При анализе площади сосудистого русла в строме ЭКЯ нами было установлено ее достоверное снижение у больных группы сравнения (10,87±0,63 %) по сравнению с основной группой (9,21±0,52 %) (табл. 2).
При определении средней площади просвета капилляров в строме ЭКЯ было установлено ее увеличение у пациенток основной группы (100,10±5,25 мкм2) по сравнению с больными ЭКЯ без НДСТ (83,2±5,75 мкм2) (табл. 2).
При морфометрическом определение пролиферативной активности клеток эндотелия капилляров не было установлено достоверного увеличения площади их ядер в ЭКЯ больных НДСТ (10,29±0,74 мкм2) по сравнению с пациентками группы сравнения (10,19±0,59 мкм2) (табл. 2).
Таблица 2. Показатели васкуляризации ЭКЯ в зависимости от НДСТ
Количество ОЯОР в ядрах эндотелиальных клеток достоверно не отличались между больными исследуемых групп. В то же время средняя и суммарная площадь ОЯОР в ядрах эндотелия ЭКЯ больных НДСТ (0,68±0,046 и 1,39±0,13 мкм2, соответственно) была достоверно выше, чем в ядрах эндотелия ЭКЯ пациенток без НДСТ (0,56±0,04 и 1,08±0,09 мкм2, соответственно) (табл. 2).
При изучении интенсивности лейкоцитарной инфильтрации стенки ЭКЯ было установлено, что количество лейкоцитов в строме ЭКЯ достоверно не зависело от наличия НДСТ (основная группа – 2358,0±153,0 в 1 мм2, группа сравнения – 2536,0±146,2 в 1 мм2) (табл. 1).
При анализе популяционного состава лейкоцитарных инфильтратов было установлено, что в строме ЭКЯ больных НДСТ достоверно больше макрофагов (5,69±0,40 %) и меньше лимфоцитов (83,67±0,83 %), чем в строме ЭКЯ больных группы сравнения (4,53±0,40 и 86,42±1,06 %, соответственно) (табл. 3).
Количество эозинофилов, тучных клеток, нейтрофилов и плазматических клеток в составе лейкоцитарных инфильтратов ЭКЯ не зависело от наличия НДСТ (табл. 3).
Таблица 3. Состав лейкоцитарной инфильтрации ЭКЯ в зависимости от наличия НДСТ
Заключение. Резюмируя полученные данные, можно утверждать, что у больных ЭКЯ в сочетании с НДСТ в отличие от пациенток группы сравнения площадь ядер клеток эпителиальной выстилки кист (11,85±1,96 и 9,09±0,97 мкм2, соответственно, р=0,047), количество (2,49±0,15 и 2,01±0,15, р=0,027), средняя (1,27±0,05 и 1,12±0,03 мкм2, соответственно, р=0,012) и суммарная площадь ОЯОР на одно ядро (3,17±0,20 и 2,30±0,18 мкм2, соответственно, р=0,002) эпителиальной клетки, а, следовательно, и пролиферативная активность клеток эпителия внутренней выстилки ЭКЯ, достоверно выше, чем у больных без признаков НДСТ.
Степень васкуляризации капсулы ЭКЯ была достоверно выше у больных с НДСТ по сравнению с пациентками группы сравнения, о чем свидетельствуют более высокие значения плотности микроциркуляторного русла (10,87±0,63 и 9,21±0,52 %, соответственно, р=0,046), средняя площади просвета капилляров (100,10±5,25 и 83,20±5,75 мкм2, соответственно, р=0,033) и показателей активности ОЯОР в ядрах клеток эндотелия сосудов стромы ЭКЯ (1,39±0,13 и 1,08±0,09 мкм2, соответственно, р=0,024).
Таким образом, увеличение степени васкуляризации стенки ЭКЯ при наличии НДСТ сопровождается увеличением пролиферативной активности клеток эпителиальной выстилки ЭКЯ.
Интенсивность лейкоцитарной инфильтрации ЭКЯ не зависела от наличия сопутствующей НДСТ, однако, в составе лейкоцитарных инфильтратов ЭКЯ при НДСТ количество макрофагов (5,69±0,40 и 4,53±0,40 %, соответственно, р=0,044) было достоверно выше, чем в группе сравнения, тогда как количество лимфоцитов было достоверно ниже (83,67±0,83 и 86,42±1,06 %, соответственно, р=0,045).
Таким образом, увеличение в составе лейкоцитарных инфильтратов ЭКЯ количества макрофагов и снижение количества лимфоцитов при НДСТ сопровождается увеличением пролиферативной активности клеток эпителия.
Таким образом, увеличение в составе лейкоцитарных инфильтратов ЭКЯ количества макрофагов и снижение количества лимфоцитов при НДСТ сопровождается увеличением пролиферативной активности клеток эпителия.
Углубленное изучение более выраженных морфологичеких изменений, происходящих в стенке ЭК у пациенток с сопутствующей НДСТ возможно позволит расширить представления о патогенезе ЭКЯ, а также выделить группы риска женщин по возникновению этого заболевания.