Актуальность проблемы. В настоящее время достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-аэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. 95-98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями [1,3,6,8].
Эпидермальные стафилококки, коринебактерии, стрептококк, энтеробактерии, генитальные микоплазмы также являются представителями нормоценоза влагалища, но в количествах 103 – 104 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл. Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры человека в титре, не превышающем 103 КОЕ/мл [3].
В настоящее время существуют исследования, подтверждающие участие в развитии бактериального вагиноза (БВ) Atopobium vaginae, часто в ассоциации с Gardnerella vaginalis. Многие авторы считают Atopobium vaginae специфическим признаком БВ. Малочисленность теоретических и практических знаний по выявлению этого микроорганизма приводит к тому, что многие вопросы остаются нерешенными [2,7,9,10].
Результаты исследований последних лет свидетельствуют о возрастающей роли дисбиотических нарушений в генезе невынашивания беременности и развития инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской практике [4-6].
Целью нашего исследования было определить состав вагинальной микрофлоры у женщин высокой группы перинатального риска.
Задачи исследования:
1. Изучить характер микробного пейзажа в режиме реального времени у женщин группы риска невынашивания беременности.
2. Определить роды микроорганизмов, доминирующих в генезе нарушения вагинальной микрофлоры.
3. Выявить частоту встречаемости представителей класса Mollicutes в диагностически значимом титре у данной категории пациенток.
4. Оценить роль грибов рода Candida в развитии дисбиотических процессов во влагалище.
Материалы и методы. В данное исследование были включены 70 женщин, обратившихся в женскую консультацию для проведения прегравидарной подготовки, составляющие группу высокого риска по невынашиванию беременности.
Всем пациенткам было назначено обследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) RealTime (Фемофлор 16 (ООО «НПО ДНК-Технология»)), который предназначен для исследования состояния биоценоза урогенитального тракта у женщин методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени.
Результаты. После оценки состояния биоценоза влагалища по данным ПЦР RealTime абсолютный нормобиоценоз был выявлен лишь у 11 (15,71±4,35%) женщин. Относительный нормоценоз – у 24 пациенток (34,29±5,67%). У каждой 5 пациентки удельный вес лактобактерий составлял менее 20%. У 33 (47,14±5,97%) женщин количество лактофлоры было в пределах нормы (более 80%) (табл. 1).
Таблица 1. Результаты данных метода ПЦР RealTime
Согласно данным рис. 1, у 26 (37,14±5,78%) человек выявлено преобладание анаэробной флоры. Роль представителей аэробной флоры в генезе нарушений биоценоза влагалища диагностирована лишь у 6 (8,57±3,35%) пациенток. У 3 (4,29%) имел место смешанный дисбаланс за счет ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов.
Рис. 1. Характеристика биоценоза влагалища по данным метода ПЦР RealTime.
При оценке абсолютного количества аэробных микроорганизмов выявлено, что стафилококки не были выявлены у 5 женщин, а в титре более чем 104 встречались лишь у каждой 10 пациентки. Стрептококки в количестве более чем 104 определялись в 2 раза чаще – у каждой 5 пациентки. Энтеробактерии были выявлены в титре более чем 104 у 13 (18,57±4,65%) человек (рис. 2).
Рис. 2. Структура представителей аэробной флоры по данным метода ПЦР RealTime.
При анализе абсолютного количества анаэробных микроорганизмов, реже всех выявлялись Atopobium vaginae и группа Sneathia/Leptotrichia/Fusobacterium – соответственно у 27 (38,57±5,82%) и у 41 (58,57±5,89%) пациентки, при этом в количестве более чем 104 они встречались наиболее редко - соответственно у 8 (11,43±3,80%) и 7 (10,00±3,59%) женщин. Наиболее часто в титре более чем 104 определялись группы Eubacterium spp. и Gardnerella/Prevotella/Porphyromonas – более чем у половины всех женщин (рис. 3).
Рис. 3. Структура представителей анаэробной флоры.
Рис. 4. Удельный вес микроорганизмов относительно общей бактериальной массы.
Согласно данным, представленным на рис. 4, при оценке удельного веса микроорганизмов относительно общей бактериальной массы выявлено, что группы Staphylococcus spp. и Mobiluncus/Corynebacterium в количестве более 1% не встречались. В количестве более 11% чаще всего выявлялась группа Gardnerella/Prevotella/Porphyromonas – у каждой 4 пациентки. Eubacterium spp., несмотря на большую частоту выделения в диагностическом титре, играли меньшую роль в генезе нарушения микробиоценоза влагалища, поскольку лишь у 8,57% пациенток определялись в количестве >10%.
При оценке влияния микробной флоры на нарушение биоценоза влагалища в соотношении с частотой встречаемости в количестве более 1%, лидирующую роль занимали группы Eubacterium spp. и Gardnerella/Prevotella/Porphyromonas – у каждой 3 пациентки. Второй по частоте была группа Megasphaera/Veillonella/Dialister – у каждой 5 пациентки (13 (18,57±4,65%)). Наиболее редко выявлялись Peptostreptococcus – у 4 (5,71±2,77%) пациенток. Диагностический уровень Atopobium Vaginae был выявлен в 7 (10,00±3,59%) случаях (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика преобладающей микробной флоры по данным метода ПЦР RealTime
После обследования пациенток нами было установлено, что Candida spp. в диагностически значимом титре >103 была выявлена у 23 (32,86±5,61%) женщин. Лишь у 4,29% пациенток данный микроорганизм выявлен не был (рис. 5).
Рис. 5. Удельный вес грибов рода Candida в генезе нарушений микробиоценоза влагалища по данным метода ПЦР RealTime.
Рис. 6. Структура представителей класса Mollicutes по данным метода ПЦР RealTime.
При анализе данных, представленных на рис. 6, получены следующие результаты: Ureaplasma urealyticum в составе влагалищной микрофлоры присутствовала у каждой 2 пациентки (35 (50,00±5,98%)), в то время как Mycoplasma hominis была выявлена только у 11 (15,71±4,35%) женщин. Ureaplasma urealyticum в титре >104 выявлялась в 6 раз чаще, чем Mycoplasma hominis.
Заключение. Таким образом, по результатам ПЦР RealTime патологической микрофлоры не было выявлено в 13 (18,57±4,65%) случаях. У 19 (27,14±5,31%) пациенток причиной нарушения биоценоза влагалища явился один возбудитель, а у 38 (54,29±5,95%) – микст-инфекция. При этом в 13 (18,57±4,65%) случаях было 2 возбудителя, а в 25 (35,71±5,73%) случаях – преобладали 3 и более патологических агентов. Лидирующую роль в формировании нарушения микробиоценоза влагалища играли анаэробная флора и грибы рода Candida.
ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени показал себя как высокочувствительный и высокоспецифичный метод диагностики.
Применение ПЦР RealTime способствует выявлению сложнокультивируемой анаэробной флоры и Atopobium vaginae, играющих большую роль в генезе нарушений микрофлоры влагалища.
Использование ПЦР RealTime должно способствовать оптимизации лекарственной терапии нарушений биоценоза влагалища, а также снижению частоты назначения необоснованной антибактериальной терапии.
Выводы
1. Фемофлор должен быть рекомендован для обследования пациенток при проведении прегравидарной подготовки, а также для обследования беременных женщин, которые данную подготовку не прошли;
2. ПЦР RealTime может быть использована в комплексном обследовании женщин, не планирующих беременность, когда:
- пациентки имеют жалобы на патологические бели и неприятные ощущения в области наружных половых органов,
- отсутствуют абсолютные патогены по данным других методов обследования,
- имеет место хронизация процесса и отсутствует типичная клиника острой патологии влагалища.