Введение
По данным эпидемиологических исследований за последние годы отмечается рост новообразований яичников. Опухоли яичников составляют около 20% всех новообразований женской половой сферы. Среди всех опухолей яичников пограничные формы составляют от 10 до 15%. Пограничные опухоли яичников занимают особое место в структуре онкогинекологической патологии и относятся к самостоятельной нозологической группе онкологических заболеваний женской репродуктивной системы. Пограничные опухоли яичников представляют собой самостоятельную группу новообразований с потенциально низкой степенью злокачественности и имеют промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными эпителиальными опухолями яичника [4,5]. Основной отличительной морфологической характеристикой пограничных опухолей яичников является наличие пролиферации эпителиальных структур без деструктивной инвазии прилегающей стромы.
Средний возраст пациентов составляет 36-40 лет и за последние годы отмечается тенденция уменьшения среднего возраста пациентов [13], что определяет необходимость оптимизации тактики ведения молодых пациенток с целью улучшения результатов лечения и сохранения репродуктивной функции. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и приобретает социальное значение. Разумеется, вопрос о продолжении генеративной функции касается только тех женщин, у которых после лечения опухоли имеется длительная ремиссия (в среднем 3-5 лет), имеющим I стадию заболевания, если женщине выполнен адекватный объем операции и прошедшим полный объем прегравидарного обследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование онкомаркеров) для исключения рецидива опухоли [3]. Возникающий вопрос о возможности беременности после излечения опухоли должен решаться индивидуально.
Основным методом лечения при пограничных опухолях яичников является хирургическое вмешательство. Вопрос об объеме оперативного лечения до настоящего времени остается до конца не решенным. Объем оперативного лечения может быть как радикальным, так и органосохраняющим. Исследования последних лет свидетельствуют о возможности органосохраняющего объема лечения для сохранения фертильности женщин молодого возраста при начальных стадиях пограничной опухоли яичников [9,11] . Органосохраняющий объем оперативного лечения включает в себя аднексэктомию со стороны поражения, резекцию противоположного яичника с целью его биопсии и оментэктомию [6]. Оправданным является удаление большого сальника, так как в 18-20% случаев при гистологическом исследовании выявляются микродиссеминаты в визуально неизмененном сальнике, а также проведение биопсии второго яичника, так как в 25% случаев отмечается двухстороннее поражение яичников.
Также до настоящего времени остается спорным вопрос о проведении химиотерапии. Некоторые авторы считают нецелесообразным проведение химиотерапии после радикального и органосохраняющего оперативного вмешательства при I стадии заболевания [10]. Пятилетняя выживаемость при Iа стадии заболевания по данным различных авторов составляет 97-100% [1,2,12].
Целью нашего исследования является оценка влияния органосохраняющего объема оперативного лечения, адъювантной химиотерапии на менструально-репродуктивную и сексуальную функции женщины репродуктивного возраста.
Материалы и методы
Исследование проводилось по результатам ретроспективного изучения результатов лечения 76 пациентов репродуктивного возраста с I стадией пограничной опухоли яичников, которым был проведен органосохраняющий объем оперативного лечения и являющихся жителями города Сургута и Сургутского района, а также жителями Ханты-Мансийского автономного округа. Возраст пациентов варьировал от 19 до 42 лет. Средний возраст пациентов составил 34±3 года.
Выделяют следующие морфологические типы пограничных опухолей: серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные (мезонефроидные), опухоли Бреннера и смешанные (серозно-муцинозные).
По данным нашего исследования в 68% случаев выявлены серозные опухоли, 29%- муцинозные, 3%-эндометриоидные.
Наибольшая группа пациентов представлена Ia стадией заболевания- 63 пациента (83%), Ib стадия выявлена у 10 пациентов (13%), Ic стадия- у 3 пациентов (4%).
87% пациентов первоначально оперированы в гинекологических стационарах по поводу доброкачественных кист яичников, 13% оперированы в онкологическом отделении в связи с повышенными показателями онкологического маркера СА-125 (более 35 ед/мл) и подозрительной ультразвуковой картиной образования яичника (наличие пристеночного компонента, многокамерность образования, повышенный кровоток при доплерометрии). Пациентам на первом этапе оперативного лечения в гинекологических стационарах выполнена лапароскопия, кистэктомия, на втором этапе выполнен органосохраняющий объем: лапаротомия, одностороння аднексэктомия, биопсия второго яичника, оментэктомия. На второй этап согласилось 65% пациентов.
В онкологическом отделении при оперативном лечении проводилась морфологическая экспресс-диагностика биопсийного материала яичников, был верифицирован пограничный характер опухоли, и соответственно оперативное лечение осуществлялось в полном объеме, согласно органосохраняющему принципу.
Таким образом, объем оперативного лечения при I стадии заболевания варьировал от кистэктомии до односторонней аднексэктомии, биопсии второго яичника и оментэктомии.
13 пациентам (17%) с Ib и Ic стадиями заболевания после оперативного лечения проведено 4 адъювантных курса химиотерапии циклофосфанами и 5-фторурацилом.
Таблица 1. Объем лечения пациентов c I стадией пограничной опухоли яичников
Оценка репродуктивной, менструальной и сексуальной функций пациентов проводилась на основании ретроспективного анализа, осмотра пациентов и их анкетирования.
Результаты
По данным разных авторов, в той или иной мере нарушения менструальной функции проявляется у 35% пациентов с различной гинекологической патологией [8]. В нашем исследовании при оценке отдаленных результатов было выявлено, что у 47 пациентов (62%) имело место нарушение менструальной функции по типу:
- аменорея - 15 случаев (32%) - это отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более;
- опсоменорея - 11 случаев (23%) - это редкие менструации с промежутком от 36 дней до 3 месяцев продолжительностью 3-5 дней и с нормальным количеством менструальной крови;
- олигоменорея - 21 случай (45%) - это короткая (1-2 дня), регулярно возникающая менструация с нормальным количеством менструальной крови.
Наиболее серьезными нарушениями менструальной функции является аменорея. В большинстве случаев аменорея возникала после адъювантных курсов химиотерапии - 86,6% случаев.
Как правило, причиной нарушения менструальной функции у пациентов после оперативного лечения являются гипоэстрогенные состояния в виде снижения или прекращения выработки эстрогенов яичниками. Уровень гипоэстрогении напрямую коррелирует с объемом удаленных яичников [7]. Наиболее часто такие нарушения наблюдались у пациентов после односторонней аднексэтомии и резекции противоположного яичника.
Таблица 2. Нарушение менструальной функции пациентов после лечения
Эффект лечения пациентов оценивался на основании сохранения репродуктивной функции женщины. По результатам исследования 18 пациенток (23,7%) реализовали свою репродуктивную функцию: из них у 16 женщин беременность наступила самостоятельно, у двух в результате вспомогательных репродуктивных технологий (первая - в результате инсеминации, вторая - в результате ЭКО без гормональной стимуляции в естественную фазу цикла); 44 (57,9%) пациентки воздержались от беременности, у 14 (18,4%) пациенток выявлено бесплодие. Причем у 6 пациенток с бесплодием диагноз бесплодие был выставлен до диагностики и лечения пограничной опухоли яичников.
Оценка сексуальной функции женщины изучался по результатам проведенного анкетирования. В основном после проведенного лечения наблюдались следующие нарушения: снижение сексуальной функции у 15 пациенток (19,7%), отсутствие полового влечения (фригидность) у 4 пациенток (5,3%). Наибольшее количество нарушений наблюдалось после комбинированного лечения (операция и адъювантная химиотерапия) – 10 случаев (66,6%).
Выводы
1.Объем оперативного лечения значительно влияет на менструальную и репродуктивную функции женщины. На основании исследований показана функциональная неполноценность оставшегося яичника и приведены убедительные данные в пользу органосохраняющих операций для предотвращения раннего развития климактерического симптомокомплекса у этих женщин и сохранения основных функций женского организма.
2.Органосохраняющий объем оперативного лечения в виде односторонней аднексэктомии, резекции и биопсии противоположного яичника, оментэктомии позволяет пациенткам не только добиться 100% излеченности заболевания, но и сохранить репродуктивную функцию.
3. После органосохраняющих операций не у всех женщин нарушается сексуальная функция - при хорошем состоянии репродуктивной системы удаление яичника или его части не приводит к ее нарушению.