В последние годы достигнуты значительные успехи в разработке новых возможностей диагностики гнойно-воспалительных осложнений острого сальпингоофорита в связи с совершенствованием иммунологических, биохимических, морфофункциональных, цитологических, бактериологических, вирусологических, эндоскопических методов исследования, появлением новых технических средств диагностики [2,6,7-9].
Несмотря на это, клиническая диагностика и прогнозирование возможностей прогрессирования гнойно-воспалительного процесса при остром сальпингоофорите по-прежнему представляет значительные трудности. Так, по данным ряда исследователей, при постановке диагноза и определении степени распространенности воспалительного процесса во внутренних половых органах у женщин число диагностических ошибок достигает 40% [3,4,7].
Несвоевременная диагностика и, соответственно, отсутствие необходимого лечения воспалительных поражений придатков матки обеспечивают развитие тяжелых последствий в виде нарушений овариально-менструального цикла по типу олигоменореи, полименореи, дисменореи, метроррагии, предменструального синдрома, хронического тазового болевого синдрома, психо-эмоциональных нарушений, отрицательно влияет на качество жизни больных женщин [1,3].
Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза при развитии воспалительных поражений придатков матки и их осложнений обеспечивает высокий риск внематочной беременности, невынашивания, развития бесплодия и инвалидизации женщин [4,9,12].
Сложности диагностики могут быть обусловлены тем, что гнойные сальпингит, сальпингоофорит, тубовариальные образования в стадии обострения имеют сходную картину. В тоже время, для каждого из перечисленных заболеваний характерна значительная вариабельность степени выраженности симптомов у различных больных, обусловленная особенностями иммунологической реактивности и неспецифической резистентности женщин, а также разнообразием инфекционных возбудителей, способных инициировать воспалительные заболевания внутренних половых органов. В ряде случаев ВЗВПО длительное время протекают практически бессимптомно, оставаясь нераспознанными [3-5,7,12].
Главной целью клинической диагностики ВЗВПО является определение локализации, степени распространенности и стадии развития воспалительного процесса.
Объем минимального и максимального клинико-лабораторного обследования в зависимости от категории лечебного учреждения в клинической практике регламентируется «Отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» [11,14].
На этапе диагностики решаются важнейшие вопросы обратимости воспалительно-деструктивного процесса в придатках матки, определяются оптимальные способы и объем хирургического вмешательства (дренирование, лапороскопия, лапоротомия), а также прогнозируются ближайшие и отдаленные перспективы для жизни, здоровья, реализации репродуктивной функции больной женщины [3,4,6,14,17].
В то же время в диагностическом алгоритме при остром сальпингоофорите не используются в должной мере возможности определения нарушений оксидативного статуса и антиоксидантной защиты организма для оценки степени тяжести воспалительного процесса и прогнозирования развития его гнойно-воспалительных осложнений.
Как известно, активация процессов липопероксидации является неотъемлемым компонентом патогенеза многих заболеваний и патологических процессов инфекционной и неинфекционной природы. Развитие воспалительного процесса сопровождается как локальными, так и системными расстройствами транспорта, утилизации кислорода вследствие нарушений системной, регионарной гемодинамики, микроциркуляции, коагуляционного потенциала крови, развития интоксикации, метаболического ацидоза, сдвигов электролитного баланса и др., закономерно сопроводающимися развитием циркуляторной, гемической, тканевой гипоксии [16,21].
Исследование показателей активности процессов перекисного окисления липидов и эффективности антиоксидантных механизмов позволит расширить возможности объективной оценки тяжести течения воспалительных поражений придатков матки и прогностические критерии риска развития их гнойных осложнений.
В связи с этим целью работы явилось установление диагностической и прогностической значимости исследования показателей активности процессов липопероксидации и антиоксидантной системы при остром сальпингоофорите.
Материалы и методы
Для решения поставленной задачи на базе гинекологических отделений ГУЗ ОКБ города Саратова МЗ России проведено комплексное обследование 64 пациенток репродуктивного возраста, из которых были сформированы следующие группы: 1-я – 35 больных острым сальпингофоритом, 2-я – 29 женщин с сальпингоофоритом, осложненным пельвиоперитонитом. Исследования показателей периферической крови больных проведены на фоне выраженных клинических проявлений заболевания при поступлении женщин на стационарное лечение.
Диагноз был подтвержден результатами общепринятого клинического, лабораторно-инструментального обследования. Критериями исключения из исследования были эндокринные заболевания, злокачественные новообразования, легочная и сердечная недостаточности.
Контрольную группу составили 30 клинически практически здоровых небеременных женщин без признаков болезней органов репродуктивной системы.
Состояние активности процессов липопероксидации оценивали по содержанию промежуточных продуктов – малонового диальдегида (МДА) и гидроперекисей липидов (ГПЛ), изменения антиоксидантной защиты – по активности каталазы в плазме крови пациенток с использованием общепринятых спектрофотометрических методов [13]. Степень выраженности метаболических сдвигов оценивали по интегративному показателю тяжести аутоинтоксикации – содержанию молекул средней массы (МСМ) в периферической крови [13].
Статистическая обработка результатов исследований была проведена с использованием пакета Statistica 6. Нормальность распределения вариационных рядов (соответствие закону Гаусса) проверяли с помощью критериев согласия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкса. В качестве точечной оценки характеристики центра группирования значений случайной величины использовали медиану с вычислением 95% доверительного интервала, интерквартильные размахи (25-й и 75-й процентили). Сравнение двух независимых (несвязанных) групп осуществлялось с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни для анализа малых выборок, позволяющего проверить гипотезу о равенстве средних рангов, а также двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова для проверки гипотезы о принадлежности исследуемых групп к одной и той же генеральной совокупности. Если р<0,05, то нулевая гипотеза об отсутствии различий групп отклонялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий групп с уровнем статистической значимости «р» [18-20].
Результаты и их обсуждение
Как оказалось, в период выраженных клинических проявлений острого сальпингоофорита происходило значительное накопление МДА (p=0,000…) и ГПЛ (p=0,000…) в плазме крови больных женщин по сравнению с соответствующими показателями пациенток контрольной группы исследования (табл. 1).
Таблица 1. Содержание молекул средней массы, продуктов липопероксидации и активность каталазы в плазме крови больных при остром сальпингоофорите и пельвиоперитоните
Примечание: в каждом случае приведены средняя величина (медиана – МЕ), верхний и нижний квартили (25%; 75%); р – по сравнению с группой контроля; р1 – по сравнению с группой 2 (пельвиоперитонит, перитонит).
Как известно, гидроперекиси, свободные радикалы относятся к категории так называемых молекул средней массы, накопление которых лежит в основе формирования синдрома эндогенной интоксикации.
Аутоинтоксикация представляет собой сложный комплекс метаболических сдвигов, возникающих в организме под влиянием патогенных факторов различной природы, и представляет собой типовой патологический процесс, который верифицируется нарастанием в плазме крови содержания неосажденных 3-хлор-уксусной кислотой веществ, которые регистрируются спектрофотометрическим методом в конкурентной зоне ультрафиолетового спектра (118-310 нм) в слабокислой среде [13].
Помимо продуктов липопероксидации и свободно-радикальных форм кислорода, к веществам низкой и средней молекулярной массы относят продукты неуправляемого протеолиза, образующихся в результате деструкции тканей, олигопептиды, разнообразные биологически активные вещества, токсины микроорганизмов, полиамины, фенолы, индол, скатол и др. [13].
Интегральное определение содержания указанных веществ (более 200 наименований) позволяет объективно оценить степень нарушения метаболического статуса организма. Токсические молекулы средней массы связываются в крови с белками плазмы и гликокаликсом эритроцитов, изменяя физико-химические свойства, транспортные, рецепторные, адгезивно-агрегационные свойства последних [13].
Как показали результаты исследования, у больных при остром сальпингоофорите формировалась выраженная аутоинтоксикация, развитие которой подтверждалось накоплением избытка МСМ в плазме крови больных женщин (p = 0,000…).
Известно, что активация свободно-радикального окисления может происходить не только вследствие усиления образования, но и нарушения инактивации высоко реактогенных радикалов, в том числе активных форм кислорода в условиях гипоксии различного генеза. В связи с этим были проведены исследования активности каталазы плазмы периферической крови при сальпингоофорите.
Каталаза представляет собой один из компонентов ферментного звена антиоксидантной системы клеток, инактивирующей радикалы кислорода. В тесной взаимосвязи с другими антиоксидантными ферментами (супероксиддисмутазой, церулоплазмином, глутатионпеоксидазой и др.) каталаза обеспечивает комплексную защиту биологических мембран клеток различных тканей, восстанавливая перекись водорода до воды [16].
В дальнейшем была проведена сравнительная оценка активности процессов перекисного окисления липидов, активности ферментативной антиоксидантной защиты и тяжести аутоинтоксикации у больных второй группы с воспалительными поражениями ячников и маточных труб, осложнившимися развитием пельвиоперитонита.
В этой серии исследований выявлена аналогичная закономерность накопления избытка промежуточных продуктов липопероксидации – МДА и ГПЛ, а также МСМ в сочетании с недостаточностью активности каталазы плазмы крови (табл.).
Однако следует подчеркнуть, что нарастание тяжести клинических симптомов патологии при распространении воспалительного процесса на брюшину малого таза и развитии пельвиоперитонита сочеталось с более значительными сдвигами метаболического и оксидативного статусов больных женщин. Показатели содержания МДА, ГПЛ, МСМ плазмы крови больных при развитии пельвиоперитонита превышали не только показатели группы здоровых женщин, но и аналогичные показатели больных с неосложненным острым сальпингоофоритом (табл. 1).
Заключение
1. Выявлена закономерность избыточного накопления продуктов липопероксидации, недостаточности ферментных антиоксидантных механизмов при различных клинических вариантах течения острого сальпингоофорита.
2. Установлена патогенетическая взаимосвязь между интенсификацией процессов липопероксидации, степенью выраженности аутоинтоксикации и тяжестью клинических проявлений воспалительного поражения придатков матки.
3. Определение содержания промежуточных продуктов липопероксидации (МДА и ГПЛ), МСМ, а также активности каталазы в плазме периферической крови больных может быть использовано для диагностики воспалительных заболеваний придатков матки и прогнозирования развития их гнойно-воспалительных осложнений, что расширит возможности успешного выбора адекватной лечебной тактики и своевременного предупреждения развития осложнений гнойно-воспалительного процесса.