Актуальность проблемы поликистоза яичников (синдром поликистоз яичников) определяется большой распространенностью этой патологии и ведущим ее проявлением – бесплодием. Синдром поликистозных яичников объединяет различные по патогенезу, но сходные по характеру репродуктивных нарушений заболевания, которые на протяжении нескольких десятилетий было принято объединять в одну нозологическую форму – синдром поликистозных яичников (синдром поликистозных яичников) [1, 6, 7]. В настоящее время такой подход считается необоснованным и пересматривается, что требует внесения коррективов как в трактовку понятия «синдром поликистозных яичников», так и в методы его диагностики.
Вот уже 70 лет в многочисленных публикациях обсуждаются механизмы развития синдром поликистозных яичников и подходы к его диагностике. Однако, несмотря на активные поиски оптимальных методов лечения больных синдром поликистозных яичников, эта патология по-прежнему занимает лидирующую позицию среди причин женского бесплодия [3]. Синдром поликистоза яичников является одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции эндокринного генеза у женщин молодого возраста. Частота синдрома поликистоза яичников в гинекологической клинике достигает 11%, из них у 94% больных сопровождается бесплодием. [1]. Кроме того, пациенток с синдром поликистоз яичников относят к группе повышенного риска в плане возникновения гиперпластических процессов и предраковых состояний эндометрия.
Известно, что первичные склерокистозы яичников (СКЯ) представляют собой патологию, при которой нарушаются процессы фолликулогенеза, что ведет к расстройству репродуктивной функции [3]. При СКЯ происходит изменение синтеза стероидов в яичниках [2]. Изучение механизмов формирования первичных СКЯ является весьма актуальным. Особенности синтеза андрогенов при СКЯ изучаются в настоящее время достаточно широко, но эстрогенобразовательная функция их, особенно у подростков, остается мало исследованной.
Целью настоящей работы явилось изучение продукции эстрогенов у девочек-подросков с первичным СКЯ.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 106 девочек – подростков 15-18 лет с указанной патологией. Диагноз ставили на основании данных ультразвукового исследования, изучения уровня 17-кс и эстрогенов в моче, концентрации тестостерона в сыворотке крови, результатов гормональных дифференциально-диагностических проб.
О гормональной функции яичников судили по данным исследования влагалищных мазков у 106 больных, экскреции суммарных эстрогенов и их фракций с суточной мочой – у 39 больных и концентрации эстрадиола и эстриола в сыворотке крови (радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов) - у 32 больных. В качестве контроля использованы результаты изучения экскреции эстрогенов с мочой у здоровых подросков [2] , а также исследования уровня эстрадиола и эстриола в сыворотке крови у 19 здоровых девочек-подростков 13-18 лет, в 1-й и 2-й половине менструального цикла.
Результаты исследования. Наиболее выраженными клиническими проявлениями СКЯ у девочек – подростков являются нарушения менструальной функции и гирсутизм.
При изучении менструальной функции у обследованных больных выявлено, что средний возраст наступления менархе составил 12,7±2,0 лет, что соответствует аналогичному показателю у здоровых девушек. Однако у 28,4% больных отмечено выраженное отклонение сроков менархе от указанного возраста. Ранее менархе регистрировалось у 17,1%, позднее – у 11,3% обследованных.
Анализ характера менструальной функции показал, что у 94,3% больных выявлены нарушения. Расстройства менструальной функции у большинства больных возникли с менархе и протекали в основном по типу гипоменструального синдрома, в виде олигоопсоменореи у 71 (66,9%) больной и вторичной аменорее у 22 (20,8%) больных; по мере прогрессирования заболевания опсоменорея у 1/3 девочек перешла во вторичную аменорею. У 7 (6,6%) девочек нарушения менструальной функции протекали в виде опсоменореи, сменяющиеся ювенильными маточными кровотечениями.
Гирсутизм разной степени выраженности отмечен у 92,4% обследованных, но лишь у 16% он был значительным. Патологическое оволосенение у 70% обследованных появилось одновременно с менархе, по мере усугубления нарушений менструальной функции оно прогрессировало.
При исследовании гинекологического статуса у 61% девочек-подростков с СКЯ выявлена гипоплазия матки, яичники пальпировались лишь у 37% больных, данные кольпоцитологических исследований свидетельствовали о снижении эстрогенного влияния и отсутствии овуляции у большинства обследованных с СКЯ; при изучении суточной экскреции эстрогенов установлено снижение содержания эстрогенов в моче у 87,2% обследованных.
Средний уровень экскреции суммарных эстрогенов у больных достоверно ниже, чем у здоровых.
Индивидуальный анализ показал, что у большей половины девушек (59%) уровень эстрогенов в моче был умеренно (не ниже 30 нмоль/сут), а у 28,2% значительно понижен. У 12,8% обследованных содержание эстрогенов в суточной моче соответствовало таковому у здоровых.
Важным показателем функционального состояния яичников является соотношение фракций эстрогенов [4, 6]. При нормальном менструальном цикле наибольший удельный вес в сумме фракций приходится на эстриол, отношение эстрона к эстрадиолу равно 2,5 [3, 5]. Из данных, следует, что у больных наибольший удельный вес в сумме выделяемых эстрогенов занимает эстриол, содержание которого практически не отличается от контроля. Уровень эстрадиола и эстрона достоверно понижен; эстрадиола в 2 раза, эстрона почти в 3 раза по сравнению с контрольными показателями.
У девочек-подростков с СКЯ с нормальным уровнем эстрогенов выявлено значительное нарушение межфракционных соотношений; достоверно понижено содержание эстрадиола и эстрона и повышен уровень эстриола; в зависимости от уровня эстрогенов в моче различными были и соотношения их фракций. Удельный вес эстрадиола и эстрона возрастал по мере снижения уровня суммарных эстрогенов.
При анализе результатов количественного определения эстрогенов в сыворотке крови установлено, что уровень эстриола у большинства больных находился в пределах от 0 до 5,26 нг/мл, составляя в среднем 1,9±0,3нг/мл, что соответствует показателю здоровых девочек-подростков в 1-ю половину менструального цикла (1,9±0,8нг/мл). У 3 больных концентрация эстриола оказалась намного выше, чем у остальных обследованных (в пределах 12,4 – 13 нг/мл). Уровень эстрадиола в сыворотке крови указанных больных был ниже чувствительности метода. Не исключено, что это является следствием нарушения стероидогенеза в яичнике.
Уровень эстрадиола колебался в пределах от 0 до 360 пг/мл, составляя в среднем 75,65±15,48 пг/мл, что достоверно ниже уровня, определяемого в 1-й половине менструального цикла у здоровых подростков (123,27±14,2 пг/мл; p<0,05).
У 70% обследованных с СКЯ уровень эстрадиола был резко понижен (21,54±6,3пг/мл), а у 30% больных соответствовал таковому в 1-й половине менструального цикла здоровых сверстниц и достигал в среднем 172,7±38,7 пг/мл. При этом уровень тестостерона у 50% обследованных значительно повышен (в среднем 1,29±0,3нг/мл против 0,38±0,02 нг/мл; р<0,05).
Блок энзимных систем яичника может встречаться на одном из заключительных этапов стероидогенеза - на уровне 19-гидроксилазы, в результате чего нарушается процесс ароматизации, и блокируется превращение андрогенных предшественников в эстрогены. В организме происходит чрезмерное накопление тестостерона; в меньших количествах обнаруживается андростендиол, а продукция эстрогенов резко снижена и находится в прямой зависимости от степени дефицита 19-гидроксилазы.
Помимо этого, энзимный дефект может проявиться на уровне 3b-ол-дегидрогеназы. В этом случае процесс биосинтеза стероидов идет по пути накопления дегидроэпиандростерона. Эстрогенная насыщенность при этом варианте энзимных нарушений выше, и при отсутствии недостаточности 19-гидроксилазы может достичь почти нормального уровня.
При синдроме поликистоза яичников у 30% пациенток обнаруживается гиперпролактинемия, что может быть, по-видимому, обусловлено снижением количества дофамина в гипоталамусе, который является агонистом пролактинингибирующего фактора, а также со стимулирующим действием эстрогенов на лактотрофы гипофиза. Повышенное содержание пролактина усугубляет имеющуюся гиперандрогению при синдроме поликистозных яичников за счет увеличения адренальных андрогенов и изменения метаболизма овариальных андрогенов. [7].
Характерная для синдрома поликистоза яичников повышенная атрезия фолликулов может быть связана с дефектной функцией клеток гранулезы. В связи с этим является интересным тот факт, что причиной повышенной атрезии у плодов с хромосомным набором 45,хо была недостаточность гранулезных клеток, необходимых для выживания яйцеклеток. По данным некоторых авторов [5] явное вовлечение гетерохроматической х-хромосомы в контроль атрезии, что подтверждается повышенным уровнем атрезии при дисгенезии гонад, повышает возможность того, что похожий, но менее серьезный дефект существует в некоторых случаях синдром поликистоза яичников, приводящий к увеличению атрезии фолликулов с гиперплазией ткани. Повышенное число дегенеративных яйцеклеток присутствует и в некоторых яичниках с гипертекозом. При использовании культуры ткани in vitro высокое количество дегенеративных яйцеклеток также было обнаружено и при синдроме поликистозных яичников.
К выраженной гиперандрогении может привести нарушение метаболизма андрогенов в периферических тканях. Важную роль в обмене андрогенов играют кожа и печень, в которых андростендион превращается в тестостерон, а тот, в свою очередь, в дигидротестостерон, обладающий наиболее выраженной андрогенной активностью [4].
Можно говорить о большом многообразии причин, с которыми может быть связано развитие синдрома поликистоза яичников, что объясняет значительный его полиморфизм. Это обстоятельство подтверждает существование тесной связи составляющих элементов репродуктивной системы между собой, а также с другими органами и системами. Можно считать, что яичникам отведена роль «биологических часов», или «индикатора» нарушений гормонального гомеостаза. По мере прогрессирования этих нарушений функциональные изменения в яичниках сопровождаются анатомической перестройкой, соответствующей понятию «поликистоз», что является своеобразным маркером неблагополучия эндокринной системы в целом.
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о существовании различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваний, сопровождающихся синдром поликистоза яичников. Можно констатировать, что эти структурные изменения во многих случаях являются определяющим фактором в формировании клинического симптомокомплекса. Вместе с тем необходимо признать факт существования клинического варианта синдрома поликистоза яичников, полностью соответствующего синдрому штейна-левенталя в его первоначальной трактовке, когда в развитии гирсутизма и репродуктивных нарушений преимущественную роль играет гиперандрогенная дисфункция кистозно-измененных яичников.
Заключение. Таким образом, можно заключить, что у большинства девочек-подростков с СКЯ содержание эстрогенов понижено, что подтверждается данными цитологического исследования влагалищных мазков, изучением концентрации эстрогенов в сыворотке крови и экскреции их с мочой.
Полученные в ходе исследования данные о содержании эстрогенов в моче позволяет предположить наличие, по крайней мере, двух путей нарушения эстрогенообразующей функции яичников у девочек-подростков при СКЯ. В первом случае происходит нарушение метаболизма эстрогенных гормонов без снижения их общего уровня, в другом - отмечается угнетение эстрогенсинтезирующей функции яичников без нарушения межфракционных соотношений. Выявленное соотношение концентрации эстрадиола наряду с высоким уровнем тестостерона в крови у большинства больных может подтверждать наличие дефекта ароматазной системы на пути превращения тестостерона в эстрадиол.
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о существовании различных по патогенезу и клинической симптоматике заболеваний, сопровождающихся синдром поликистоза яичников. Можно констатировать, что эти структурные изменения во многих случаях являются определяющим фактором в формировании клинического симптомокомплекса.