Основной причиной снижения качества родившегося в России потомства является ухудшение репродуктивного здоровья женщин и высокий уровень патологии при беременности и в родах, что в свою очередь связано с высоким уровнем распространённости воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов и т.д.
К таким рода процессам относят в настоящее время и гнойно-воспалительные заболевания, которые в последнее время считаются довольно распространенными и наносящими значительный физический и экономический ущерб.
К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относятся воспаления эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они связаны в единое функциональное целое. Поэтому некоторые авторы, говоря о ВЗОТ, подразумевают наличие воспалительного процесса всех перечисленных отделов половых органов.
По нозологии к ним относятся эндометриты и сальпингоофориты.
Эндометрит. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, и тогда возникают метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением.
Сальпингоофорит (СО) относится к числу самых частых локализаций ВЗОТ. В настоящее время диагностика СО основывается на данных анамнеза (патологические роды, аборты, введение внутриматочных контрацептивов, диагностическое выскабливание и др.), характере жалоб и результатах объективного исследования.
В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением значимости в патогенезе воспаления условно-патогенной флоры, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, что создает значительные трудности в диагностике.
До настоящего времени, имеющиеся в литературе данные не позволяют проводить дифференциальную диагностику течения воспалительного процесса на основании высокоинформативных лабораторных показателей, что позволит проводить оценку степени тяжести течения воспалительного процесса не только на основании жалоб пациентки и клинических исследований. Данное направление актуально в связи с маршрутизацией (приказ №572н) пациенток для лечения в женской консультации и в стационаре, что напрямую определяет медико-экономический эффект.
Цель: разработать объективные критерии оценки степени тяжести ВООМТ на основе использования современных диагностических технологий.
Материал исследования:
В исследования использовалась сыворотка крови 309 женщин, 80 из которых составила группу контроля, представленных донорами и 229 пациенток поступивших в стационар, и имевших впоследствии верифицированный диагноз сальпингоофорита и/или метроэндометрита с различными вариантами клинического течения. Все пациентки были разделены на 3 группы по степеням тяжести – легкая-76, средняя-77 и тяжелая-76 человек.
Критериями отбора крови пациенток для исследования были клинические проявления в виде жалоб на боли внизу живота, нарушение менструального цикла, повышение температуры тела, дизурические явления. При объективном осмотре обнаруживали болезненность и увеличение при пальпации матки, увеличение, болезненность, тяжистость и другая патология при пальпации придатков, патологические бели, а также общие симптомы эндотоксикоза.
В исследование не вошли пациентки с послеродовыми осложнениями воспалительного характера, поскольку гомеостаз в системе мать – плод, (включая и микроэлементный обмен), очевидно, будет отличаться от такового у небеременной женщины. Пациентки, имевшие беременность на фоне ВЗОМТ, а также сопутствующие заболевания воспалительного характера, системные заболевания соединительной ткани и др.
Методы исследования
1. Показатели гуморального звена неспецифической резистентности определяли по уровню С-реактивного белка, ЦИК(циркулирующих иммунных комплексов) и Ig A,M,G.
2. Оценку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов проводили по уровню ИЛ 4, ИЛ 8(интерлейкины 4 и 8), ФНО(фактор некроза опухоли), ИНФ иα ИНФ(γиα интерфероны).
3. Клеточное звено оценивалось традиционно проведением общего анализа крови с определением интегральных показателей (индексы Земского, лейкоцитарный индекс интоксикации), количества лимфоцитов и неоптерина.
4. Оценка выраженности эндотоксикоза проводилась определением СМ 254, СМ 280(средних молекул), индекса СМ.
5. Оценка интенсивности свободнорадикального окисления анализировалась на основании определения количество малонового диальдегида(МДА) к общей антиокислительной активности(ОАА) сыворотки и индекса свободнорадикальных реакций (отношение МДА к ОАА).
Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных статистических программ Microsoft office Exel 2007.
Для всех показателей определяли средние значения (М), а также стандартное отклонение (s). Для оценки степени достоверности различий между группами использовали простой критерий Стьюдента (t). Различия между показателями считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования: При оценке клинических проявлений ВЗОМТ отмечено, что встречаемость симптомов заболевания была следующей: боли внизу живота встречались в 98,04%, патологические бели в 68,63%; нарушения менструального цикла, чаще по типу опсоменорреи, альгодисменорреи у 35,29% пациенток; повышение температуры тела от 37 до 39◦С и выше у 86,6%, дизурические явления в 21,57%. Также отмечались общие жалобы характеризующие эндотоксикоз повышение температуры тела больше 37С - 43,14%; повышение температуры тела больше 38◦С - 23,53%; боли внизу живота - 98,8%; лабильность нервной системы -21,57%; диспепсия 29,4%; головная боль - 19,6%; озноб 17,65%; потливость 17,65%; тахикардия 29,41%; слабость в 33,3% исследованных пациенток. В большинстве случаев жалобы встречались в сочетании.
На основании клинической картины были сформированы группы по степеням тяжести течения воспалительного процесса.
Как видно из рис. 1, наиболее информативными критериями тяжести течения воспаления гениталий оказались показатели цитокинового профиля, противовоспалительный цитокин ИЛ-4 и провоспалительные цитокины, ФНО и α ИНФ, в то время как γ ИНФ повысился почти в 2 раза, по сравнению с группой контроля, а ИЛ-8 почти в 2,5 раза, не смотря на степень тяжести течения воспалительного процесса.
Рис. 1. Цитокиновый профиль при ВЗОМТ в %
Рис. 2. Динамика показателей гуморального ответа и белков острой фазы при ВЗОМТ в %
Определение С-реактивного белка широко используют для диагностики, прогнозирования воспалительных процессов, а также в качестве контроля за эффективностью проводимой терапии. Известно, что С-реактивный белок, который относят к маркерам острой фазы воспаления, реагирует на патологическое состояние раньше других биохимических показателей.
Кроме того, по изменениям его уровня можно судить о длительности и тяжести воспалительного процесса, причем этот тест более чувствителен, чем показатели температуры тела, лейкоцитоз и СОЭ. Что четко подтверждается нашими исследованиями, но в нашем исследовании более показательным оказался уровень неоптерина, что подтверждает его специфичность при различных степенях выраженности воспалительного процесса в гинекологии.
Рис. 3. Интенсивность свободнорадикального окисления при ВЗОМТ в %
Учитывая то, что при любом патологическом процессе в организме меняется интенсивность свободнорадикальных реакций, мы изучили показатели малонового диальдегида, уровень общей окислительной активности сыворотки и интегральный показатель-индекс свободнорадикальных реакций. Оказалось, что и ОАА и МДА и ИСРР меняются наиболее достоверно при различных степенях тяжести воспалительного процессов в верхних отделах полового тракта у женщин.
Рассматривая средние значения исследуемых параметров, чётко прослеживается информативность показателей уровня ФНО и α ИНФ, неоптерина, СРБ, МДА, ОАА и ИСРР для оценки степени тяжести течения воспалительного процесса. Разница между уровнем исследуемых показателей в сыворотке крови женщин – доноров и таковыми у пациенток ВЗОМТ выражена значительно.
Выводы
Проведенное полное клинико-лабораторное исследование пациенток с ВЗОМТ с изучением показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободнорадикального окисления, уровня эндогенной интоксикации организма позволяет расценивать достоверные изменения показателей ИЛ-8, ФНО и α ИНФ, неоптерина, СРБ, МДА и ИСРР как объективные критерии оценки степени тяжести течении ВЗОМТ.
На основании изучения межсистемных связей обоснованы доказательные дополнительные критерии диагностики течения воспалительного процесса у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза для осуществления маршрутизации пациенток согласно, приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».