Актуальность. У пациенток с гинекологическими заболеваниями часто встречается сочетание с патологиями позвоночного столба, причём практически у всех имеется сколиоз позвоночника с вовлечением пояснично-крестцового отдела. Условия формирования сколиоза в поясничном отделе позвоночника имеют ряд особенностей. Лордоз в поясничном отделе позвоночника обусловливает прохождение проекции центра тяжести позади тел средних поясничных позвонков и, следовательно, вертикальная нагрузка падает, главным образом, на задний отдел позвоночника, прежде всего, на суставные отростки. С появлением бокового искривления позвоночника в связи с перемещением проекции центра тяжести на вогнутую сторону основной вертикальной нагрузке подвергается суставной аппарат вогнутой стороны поясничной дуги искривления. И это сказывается на характере структурных изменений поясничных позвонков.
Такое распределение нагрузки и отсутствие дополнительного фиксирующего аппарата в виде грудной клетки, как это имеет место в грудном отделе позвоночника, обусловливает большую возможность смещения (поворота всей поясничной дуги искривления в вогнутую сторону).
Это вызывает угнетение ростковых элементов в заднем отделе позвонков на вогнутой стороне, что приводит к уменьшению высоты суставных отростков и lamina arcus vertebrae на этой стороне. Однако повышенная нагрузка приходится также на наружный край тел позвонков с вогнутой стороны, поскольку непосредственно кпереди от межпозвонкового отверстия на этой стороне отмечается выстояние фиброзного кольца диска и здесь образуются клювовидные выросты. Механизм развития клювовидных выростов в поясничном отделе позвоночника такой же, как и в грудном отделе. В то же время клиновидная деформация тела позвонка развивается лишь при выраженной форме сколиоза и очень редко бывает большой. Это свидетельствует о том, что для развития клиновидных выростов требуется относительно небольшая нагрузка, которая вызывает смещение фиброзного кольца-диска в вогнутую сторону, но не угнетают значительно ростковых элементов тела позвонка.
С возрастом наступает дегенерация суставного хряща всех суставов вогнутой стороны искривленного сегмента позвоночника, образование синостоза [3]. Это является одним из источников формирования патологических фиксированных в той или иной мере смещений внутренних органов.
Статико-динамическая функция позвоночника зависит от нервно-мышечного аппарата и связана с нижними конечностями. Функциональные возможности позвоночника, особенно пояснично-крестцового отдела, связаны с сочленениями таза и тазобедренными суставами, патология в одном из названных сегментов компенсируется возможностями других компонентов функциональной цепочки. Компенсация длится до определённого момента, затем наступает декомпенсация, которая выражается в нарушении походки у больных [5].
У всех наших больных имелись изменения не только позвоночника, но и деформации - контрактуры суставов нижних конечностей различной степени выраженности, нарушение локомоционного акта ходьбы.
При изучении биомеханики нижней конечности ряд авторов обращают внимание неблагоприятные условия функционирования сустава при смещении центров суставов от биомеханической оси, а при значительных отклонениях от оси компенсаторные возможности оказываются недостаточными и развивается прогрессирующая, необратимая патология [6].
Проблема о взаимосвязях патологии позвоночника, нижних конечностей и гинекологических заболеваний до настоящего времени остаётся малоизученной [1, 2, 4, 7].
Цель. Обосновать влияние деформации позвоночника и патологии нижних конечностей на состояние внутренних гинекологических органов.
Материалы и методы. Наблюдались 139 женщин в возрасте от 19 до 40 лет и 120 девочек и девочек-подростков в возрасте от 6 до 18 лет со сколиозом в сочетании с гинекологическими заболеваниями,. Всем больным проводилось клиническое, бимануальное гинекологическое исследование у женщин, ректо-абдоминальное гинекологическое обследование у девочек, магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника у взрослых больных, нейро-ортопедическое обследование, рентгенологическое исследование, компьютерно-оптическая диагностика (КОД), обследование на компьютерном подоскане, ультразвуковое исследование гениталий, электронейромиография (ЭНМГ) в виде F-волны с нижних конечностей, допплерография сосудов малого таза.
Результаты исследований. Состояние наблюдаемых больных оценивалось до и после комплексного лечения. У женщин сколиоз I степени имели 74 (53%) больных; сколиозом II степени страдало 59 (42%) женщин, у 8 (5%) пациенток имелся сколиоз III степени. У пациенток детской и подростковой группы сколиоз I степени - 48 (40%) больных, сколиоз II степени - 60 (50%) пациенток, сколиоз III степени - 12 (10%) детей (степень сколиоза определялась рентгенологически).
У всех больных имелась патологическая осанка.
Позвоночные двигательные сегменты наших больных женщин отличались снижением двигательных возможностей. В основе нарушений функций позвоночника лежит перераспределение нагрузок в опорных комплексах, патологическое изменение тонуса околопозвоночных мышц и дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
Таблица 1. Ограничение движений в позвоночнике и реберно-позвоночных сегментах у наблюдаемых больных
Преобладание дефицита наклона над «растяжением» позвоночника у наблюдаемых пациенток свидетельствовало о снижении функции позвоночных двигательных сегментов. Об ограничении движений в рёберно-позвоночных сегментах свидетельствовала разница экскурсий грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе.
У большей части больных имелись деформации в области тазобедренных суставов. Деформации в тазобедренных суставах выявлялись клинически, а подтверждались рентгенологически.
Таблица 2. Деформации тазобедренных суставов у больных по данным рентгенографии
У пациенток выявлены различные деформации тазобедренных суставов 69 (49,6%) женщин, 52 (43,3%) девочек и девочек-подростков. Деформации тазобедренного сустава с признаками артроза имелись у 21 (15,1%) женщин, у 10 (8,3%) пациенток детского и подросткового возрастов. Артроз тазобедренных суставов имели место у 50 (35,97%) взрослых пациенток.
Таким образом, наличие деформации в тазобедренных суставах у больных со сколиозом говорило о комбинированном поражении опорно-двигательного аппарата.
Патологическая установка в тазобедренных суставах у наблюдаемых пациенток являлась отражением как деформации в самих суставах, так и ограничений движений в них.
Таблица 3. Патологическая установка в тазобедренном суставе у пациенток
Анализируя патологическую установку бедра в тазобедренном суставе у женщин, девочек и девочек-подростков, выявлено, что внутриротационная установка с различной степенью выраженности была у 67 (48,2%) взрослых, у 66 (55%) девочек и девочек-подростков. Сгибательная установка бедра в тазобедренном имелась у 37 (26,6%) женщин, у 25 (20,8%) больных детской и подростковой групп.
Патологическая установка в тазобедренных суставах нижних конечностей у пациенток напрямую зависела от деформаций в самом тазобедренном суставе, включая деформацию проксимального конца бедра, деформацию суставной впадины и дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Помимо деформаций в самом тазобедренном суставе патологическая установка бедра при ходьбе зависела от ограничений движений в тазобедренном суставе.
Следует отметить, что контрактуры в тазобедренных суставах у пациенток, отражали тяжесть поражения суставов нижних конечностей, а разница выраженности контрактур между конечностями усугубляла тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата.
У наблюдаемых больных помимо патологии в тазобедренных суставах имелись деформации и контрактуры в коленных суставах.
Таблица 4. Деформации коленных суставов у пациенток
Анализируя деформации коленных суставов у наблюдаемых пациенток выявлены различные деформации у 108 (77,7%) женщин, у 101 (84,7%) девочек и девочек-подростков.
Анализируя состояние сводов стоп наблюдаемых больных следует отметить, что у 138 (99,3%) женщин, у 118 (98,3%) девочек и девочек-подростков имелись деформации сводов стоп в виде уплощений, и их сочетаний. При этом степень уплощения была больше выражена на одной из нижних конечностей.
Таблица 5. Изменение сводов стоп у пациенток по данным обследования на компьютерном подоскане
Одновременно с уплощением сводов стоп у взрослых пациенток имелись асимметричные плоскостные изменения положения пятки.
Таблица 6. Деформации пятки у пациенток
Анализируя плоскостные изменения положения пятки у больных выявлено: у 48 (34,5%) женщин имелась вальгусная и варусная деформации пятки, те же деформации имелись у 61 (50,8%) девочек и девочек-подростков.
Таким образом, контрактуры в голеностопных суставах, деформации сводов стопы, пятки, особенно если вышеперечисленные патологии асимметричные, являются показателями тяжести поражения нижних конечностей у больных сколиозом с гинекологическими заболеваниями.
Практически у всех больных выявлено нарушение локомоционного акта ходьбы, связанного с патологической установкой бедра в тазобедренных суставах, контрактурами и деформациями в суставах нижних конечностей.
Таблица 7. Нарушение локомоционного акта ходьбы у пациенток
Анализируя нарушение локомоционного акта ходьбы у пациенток следует отметить, что у 76 (54,68%) женщин, а также девочек и девочек-подростков 78 (65%) патология была многокомпонентной.
У наблюдаемых нами больных шаркающая походка была связана с ограничением тыльной флексии стоп из-за слабости тибиальной группы мышц голени; «косолапая» походка у больных - отражала внутри-ротационную установку бедра в тазобедренном суставе, как результат плоскостных деформаций проксимального конца бедра или суставной впадины. Переваливающаяся походка имела место у взрослых пациенток с явлением артроза в тазобедренных суставах. Патологическая походка на полусогнутых нижних конечностях отражала сгибательные контрактуры в тазобедренных, коленных суставах и слабость разгибателей всей нижней конечности.
У пациенток имелись односторонние изменения объёмов мягких тканей нижних конечностей и одностороннее укорочение.
Таблица 8. Атрофия мягких тканей и укорочение одной из нижних конечностей у пациенток
Имелись асимметричные расстройства чувствительности в нижних конечностях у пациенток и асимметричное снижение сухожильно-мышечных рефлексов.
У больных исходно имелись изменения электромионейрографии (ЭМНГ), в частности, параметров F-ответа с большеберцового нерва нижних конечностей.
При сравнении параметров F-волны с большеберцового нерва между конечностями имелись достоверные различия показателей латентности, скорости и блокировки, т.е. имелась достоверная асимметрия между нижними конечностями.
Таблица 9. Изменение параметров F-волны с большеберцового нерва нижних конечностей у женщин и асимметрия показателей между конечностями
Проанализированы латентность, скорость, блокировка F-волны с большеберцового нерва нижних конечностей у взрослых больных; все показатели были достоверно изменены в сравнении с нормой, но на одной патологические изменения были более выражены.
Таблица 10. Изменение параметров F-волны с большеберцового нерва нижних конечностей у девочек и девочек-подростков и асимметрия показателей между конечностями
Проанализированы латентность, скорость, блокировка F-волны с большеберцового нерва нижних конечностей у пациенток детской и подростковой группы. При сравнении параметров F-волны между нижними конечностями имелись достоверные различия показателей латентности, скорости и блокировки, т.е. имелась достоверная асимметрия между нижними конечностями.
У всех больных имелась различная гинекологическая патология, а именно гормонозависимые заболевания, нейроэндрокринные синдромы и хронические гинекологические заболевания воспалительного генеза.
Практически у всех наблюдаемых женщин имело место смещение внутренних половых органов. Из 74 пациенток, имеющих сколиоз I степени, имелись пространственные изменения положения внутренних половых органов: 37 (50,0%) – сдвиг вправо, 18 (24,3%) – сдвиг влево, 17 (23,0%) – загиб кзади, 2 (2,7%) – 2-рогая матка. У пациенток со II степенью сколиоза имелись следующие изменения положения внутренних половых органов: 36 (61,0%) – сдвиг вправо, 13 (22,0%) – сдвиг влево, 15 (25,4%) – загиб кзади. У 6 женщин с III степенью сколиоза половые органы были смещены: 4 (50,0%) – загиб кзади, 2 (25,0%) – сдвиг влево.
У пациенток детской и подростковой группы имелись смещения внутренних половых органов. У больных с I степенью сколиоза: у 22 (18%) - имелось смещение влево; у 4 (3,3%) - кзади; у 4 (3,3%) - вправо и у 16 (13,3%) - нормальное положение. Пациентки со сколиозом II степени имели смещение внутренних половых органов: 30 (25%) - влево; 12 (10%) - вправо; 4 (3,3%) - кзади; 1 (0,8%) - опущение; у 5 (4,2%) - без особенностей. У девочек и девочек-подростков с III степенью сколиоза отмечено смещение влево - у 10 (8,3%); у 1 (0,8%) больной опущение, и у 1 (0,8%) - без особенностей.
Восстановительное лечение пациентам назначалось, исходя из имеющейся гинекологической патологии. Радонотерапию получили пациентки, у которых наблюдались гормонозависимые заболевания или нейроэндокринные синдромы. Лечение углекислосероводородной терапией прошли больные, у которых имелась хроническая гинекологическая патология воспалительного генеза.
Больные, как взрослые, так и девочки и девочки-подростки, рандомизированно были распределены в четыре группы, т.е. всего 8 групп. Пациенты первой контрольной группы получали санаторно-курортное лечение: радоновые процедуры в виде ванн (женщины дополнительно получали гинекологические орошения и микроклизмы) температурой 36оС, с экспозицией каждой процедуры 15 минут 40-180 нКи/л, на курс 10-12 процедур. Пациентам второй основной группы помимо радоновых процедур проводится комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) по разработанной нами методике. Пациенты третьей контрольной группы получали углекисло-сероводородные ванны (женщины дополнительно получали гинекологические орошения и микроклизмы) на курс 10-12 процедур. В четвертую основную группу больных вошли пациентки, получавшие помимо углекислосероводородных процедур комплекс лечебной физкультуры по нашей методике.
Изученная нами взаимосвязь патобиомеханики сколиоза, нижних конечностей и их влияние на состояние внутренних гениталий у пациенток систематизирована следующим образом:
- При деформации биомеханическая ось позвоночника, суставов нижней конечности отклонена от центра.
- Создаются неблагоприятные условия функционирования позвоночных двигательных сегментов, сегментов нижней конечности, суставов.
- Кинематическая цепь позвоночника и нижней конечности разбалансирована (неуравновешена).
- Отмечаются недостаточные компенсаторные и разгружающие воздействия со стороны мышц, связок, фасций позвоночника и нижних конечностей.
- Увеличиваются ударные нагрузки, оказывающие разрушительное воздействие в позвоночнике и суставах нижних конечностей.
- Развиваются дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночных двигательных сегментах, суставах нижних конечностей.
- Появляется неоптимальный, патологический двигательный стереотип локомоционного акта ходьбы как со стороны позвоночника, так и нижних конечностей.
- Создаются неблагоприятные условия функционирования спинного мозга, в частности в пояснично-крестцовом отделе.
- Отмечаются неблагоприятные условия функционирования сосудов, в частности в области малого таза.
- Имеют место неблагоприятные условия функционирования внутренних органов, в частности гинекологических.
После санаторно-курортного лечения во всех группах отмечена положительная динамика. Значительно уменьшились боли внизу живота, уменьшились размеры очагов поражений при бимануальном, пальпаторном и ультразвуковом гинекологических исследованиях пациенток. Размеры матки уменьшились во всех 4-х группах при ультразвуковом исследовании, улучшилась структура, подвижность матки и придатков во всех группах больных. Однако имелись различия между контрольными группами и основными. В контрольных группах – сохранилось смещение внутренних половых органов. В основных группах, получавших лечебную физкультуру, нормализовалось положение матки – по средней линии. По данным допплерографии сосудов малого таза асимметрия уменьшилась так же только в основных группах, в контрольных – асимметрия показателей допплерометрии малого таза осталась прежней.
Все пациентки отмечали полные исчезновения болевого синдрома в позвоночнике как вне двигательной активности, так и при движениях. Исчезли признаки утомляемости в позвоночнике, нарушений чувствительности в нижних конечностях. Увеличилась подвижность в позвоночнике. При клиническом нейроортопедическом обследовании показатели улучшились: исчезла пальпаторно паравертебральная болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, увеличилась подвижность в позвоночных двигательных сегментах, увеличилась экскурсия грудной клетки при функциональных пробах. При анализе нейроортопедического статуса после лечения имелись отличия по основным и контрольным группам. В контрольных группах объем движений в позвоночнике увеличился на 7-10% от исходного, но в основных группах эти цифры составили 21-35% от исходного объема движений. По данным F-ответа с нижних конечностей асимметрия достоверно уменьшалась только в основных группах, в то время как в контрольных осталась неизменной. Только в основных группах улучшился локомоционный акт ходьбы.
Заключение. Таким образом, влияние деформации позвоночника и патологии нижних конечностей на состояние внутренних гениталий у пациенток очевидна. Патологические изменения биомеханической оси позвоночника и пространственных характеристик сегментов нижних конечностей за счёт многоплоскостных деформаций и приспособлений к ним вызывают увеличение ударных нагрузок в позвоночных двигательных сегментах и суставах нижних конечностей. Патобиомеханические изменения создают неблагоприятные условия функционирования спинного мозга в пояснично-крестцовом отделе, патологические условия для функционирования внутренних половых органов. В лечении женщин со сколиозом и гинекологическими заболеваниями большое значение имеет комплексный подход, включающий коррекцию лечебной физкультурой патологических изменений в позвоночнике и нижних конечностях, а также бальнеофакторы.