Актуальность. Влияние вагинальной флоры на состояние слизистой влагалища и шейки матки отмечается многими исследователями [1-3,5-7,9-12]. Предполагается, что именно воспалительные процессы нижележащих половых путей в большинстве случаев и является причиной изменений многослойного плоского эпителия шейки матки [3,4,6,10]. Большинством авторов отмечается высокая частота встречаемости сочетанных форм кольпитов и эндоцервицитов и поражений шейки матки. Отмечается, что любые терапевтические мероприятия, направленные на восстановление эпителиального покрова шейки матки, без предварительной санации оказываются малоэффективными [1,3,4,6,8,10].
Однако характер изменений эпителиального покрова влагалищной части шейки матки в зависимости от обнаруживаемых при обследовании микроорганизмов и вирусных инфекций недостаточно изучены и по настоящее время привлекают внимание исследователей в связи с высокой актуальностью данной проблемы.
Цель исследования. Оценить характер патологических изменений на шейке матки при наличии вагинальных вирусных инфекций и патогенной микрофлоры влагалища и шейки матки.
Материалы и методы. Наблюдались 202 пациентки с патологическими процессами шейки матки (ШМ). Больные были разделены в две группы в зависимости от преобладающей микрофлоры влагалища и цервикального канала: в первую группы (110 человек) были включены пациентки с преобладанием вирусных инфекций при обследовании, во вторую группу (92 больные) - с преобладанием бактериальной флоры.
Всем женщинам оценивались жалобы, проводилось гинекологическое исследование, микроскопия отделяемого из половых органов, Оценивалось состояние вагинальной среды по показателям РН, проводилась полимеразная цепная реакция (ПЦР) для диагностики трансмиссивных инфекций (ТСИ); кольпоскопия. При ПЦР оценивалось наличие хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска, вируса Эпштейн-Бара (ВЭБ), герпеса, цитомегалловирусную инфекцию (ЦМВ), гарднерелез, трихомониаз, кандидоз до и после проводимого лечения.
Результаты. Нами наблюдались 110 пациенток с патологическими процессами ШМ (первая группа) и выявленными при ПЦР-диагностике вирусными заболеваниями и вагинальными бактериальными инфекциями и 92 женщины с эрозиями ШМ (вторая группа). Критерием отбора в первую группу было определение вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска и других вирусных инфекций при высоких показателях обсеменности у наблюдаемых женщин.
При осмотре ШМ в зеркалах у всех женщин в первой группе наблюдения выявлялись патологические процессы ШМ по типу эрозий или в некоторых случаях – в виде белесоватых очагов по поверхности ШМ. Признаки эндоцервицитов и кольпитов фиксировались у 38 женщин (34,6%). У всех женщин с выявленными воспалительными изменениями были патологические выделения желтоватые, грязновато-серого, молочно-белого цвета; у части наблюдались выделения прозрачные, беловато-прозрачные, а также молочно-белого цвета. При бимануальном гинекологическом обследовании у 46 больных первой группы (41,8%) было выявлено некоторое увеличение тела матки, в среднем – до 5,2±1,3 нед. У этих же пациенток наблюдалось изменение консистенции тела и ШМ в виде неоднородности, уплотнений миометрия, болезненность при пальпации тела матки. У части пациенток с исходно определяемым увеличением тела матки определялась неоднородность, болезненность крестцово-маточных связок и позадиматочных образований. У этой же категории женщин выявлялись чувствительность и незначительная болезненность, уплотнения при пальпации придатков матки в 36 случаях наблюдений (32,7%). У 57 больных (51,8%) тело матки было нормальных размеров, а в области придатков определялись уплотнения либо со стороны одних из придатков, либо с двух сторон; выявлялось некоторое увеличение и уплотнение одного из яичников.
При осмотре ШМ в зеркалах во второй группе наблюдения у всех женщин выявлялись эрозии шейки. Признаки эндоцервицитов и кольпитов определялись у 74 женщин этой группы (80,4%). У всех женщин с выявленными воспалительными изменениями были патологические выделения желтоватые, грязновато-серого, молочно-белого цвета. При бимануальном гинекологическом обследовании у 76 больных второй группы (82,6%) отмечалось увеличение матки в среднем до 5,8±1,5 нед. У этих же больных, так же, как и в первой группе, наблюдалось изменение консистенции тела и ШМ в виде неоднородности, участков уплотнений в толще миометрия, шероховатых участков по поверхности тела матки, болезненность при пальпации тела матки. У 48 женщин (52,2%) из этих же пациенток с исходно определяемым увеличением тела матки выявлялась неоднородность, шероховатость и болезненность крестцово-маточных связок и позадиматочных образований. Чувствительность и незначительная болезненность, уплотнения при пальпации придатков матки были у 42 больных (45,65%) с исходно определяемым увеличением тела матки; наличие спаечного процесса, болезненность сосудисто-нервных сплетений малого таза отмечались у всех этих же пациенток.
У всех пациенток нами оценивалась вагинальная рН и рН секрета цервикального канала шейки матки. В первой группе вагинальная рН была в пределах нормы (4,0-4,5 Ед.) у 20 пациенток первой группы (18,2%) и 6 (6,5%) - второй; ниже 4,0 Ед. – у 77 женщин первой группы (70%) и 47 – второй (51,1%); у остальных оказалась щелочная реакция рН влагалища.
При оценке рН секрета цервикального канала ШМ в пределах нормы (8,0 Ед.) были показатели 10 женщин первой группы (9,1%) и 10 – второй (10,9%); ниже 8,0 Ед. (6,0-7,5 Ед.) – у остальных пациенток (90,9% - в первой группе и 89,1% - во второй).
При оценке данных бактериоскопического исследования мазков влагалищного секрета IV степень чистоты влагалищных мазков была выявлена у 9 больных первой группы (8,2%) и 7 (7,6%) - второй. III степень чистоты влагалищных мазков - у 90 больных первой группы (81,8%) и 75 (81,5%) - второй; II степень - у 11 человек в первой группе (10%) и 10 (10,9%) - второй; I степень чистоты влагалищных мазков у наблюдаемых нами пациенток не определялась.
При ПЦР-диагностике у женщин первой группы нами были выявлены единичные случаи хламидиоза и микоплазмоза. Часто определялись уреаплазмоз, кандидоз, гарднерелез. Во всех случаях был выявлен ВПЧ высокого риска; высокими были показатели вирусной обсемененности по ЦМВ-инфекции, вирусу Эпштейн-Бара и генитальному герпесу.
Во второй группе при ПЦР-диагностике выявлялись единичные случаи хламидиоза, микоплазмоза и обострений генитального герпеса, ЦМВ-инфекции. Наиболее часто из перечисленных инфекций встречался уреаплазмоз, кандидоз, гарднерелез и ВПЧ высокого риска. Так, уреаплазмоз определялся у 37 пациенток (40,2%); ВПЧ высокого риска - у 35 (38%); гарднерелез – у 19 (20,7%); кандидоз – у 21 (22,8%). Данные о частоте выявления трансмиссивных инфекций (ТСИ) у наблюдаемых пациенток до лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Частота выявления трансмиссивных инфекций при ПЦР-диагностике у наблюдаемых больных
При определении средних значений показателей превышение нормативов у женщин первой группы было наиболее значимо по уровням показателей вирусных инфекций, чего не наблюдалось во второй группе, где преобладающим являлось выявление бактериальных инфекций (табл. 2).
Таблица 2. Уровни показателей трансмиссивных инфекций при ПЦР-диагностике
Всем пациенткам производилась простая и расширенная кольпоскопия. При простой кольпоскопии у всех женщин в обеих группах выявлялись признаки эктопии и зоны трансформации ШМ с открытыми и закрытыми железами. У части пациенток во второй группе даже при простой кольпоскопии выявлялись очаги белесоватости с четкими контурами.
У большинства женщин помимо эрозированной поверхности шейки определялись ее воспалительные изменения с участками расширенных сосудов. У этих же пациенток определялись патологические желтоватые или грязно-белые выделения во влагалище и из цервикального канала.
При расширенной кольпоскопии проводились сосудистый тест с уксусной кислотой и эпителиальный тест (проба Шиллера). Во всех случаях наблюдения при оценке данных пробы с уксусной кислотой отмечалась положительная реакция поверхностного эпителия ШМ с сокращением подслизистых сосудов. У всех пациенток первой группы определялась положительная проба Шиллера с выявлением очагов лейкоплакии, мозаики и пунктации с достаточно четкими контурами и непрокрашиваемыми поверхностями. Кроме того, при наличии зон эктопии очаги цилиндрического эпителия также не прокрашивались раствором Люголя у части женщин в первой группе и во всех случаях наблюдения во второй группе (табл. 3).
Таблица 3. Данные кольпоскопии у наблюдаемых женщин
Проведение корреляционного анализа показало прямую корреляционную зависимость между частотой встречаемости ВПЧ высокого риска и наличием йоднегативных очагов на влагалищной части шейки матки (r=0,74); между частотой выявления эктопий и зон трансформаций при высоких показателях гарднерелеза и уреаплазмоза также были выявлены прямые корреляционные взаимосвязи (соответственно r=0,42 и r=0,45).
Заключение. Таким образом, высокие показатели бактериальной и вирусной обсемененности у наблюдаемых женщин сочетались с развитием патологических процессов на шейке матки; присутствие некоторых микроорганизмов (прежде всего - гарднерелеза и уреаплазмоза) способствуют развитию участков эктопий и зон трансформации. Наличие ВПЧ высокого риска было сопряжено с развитием гиперкератозов, дискератозов и йоднегативных очагов на влагалищной части ШМ.