Актуальность. При наличии у женщин распространенных форм эндометриоза (РФЭ) достаточно затруднен выбор лечебных методов [1, 4, 7-9]. Применяемые оперативные методы, в том числе — лапароскопии, не могут обеспечить полноценной деструкции эндометриоидных очагов, в силу их значительной распространенности, нередко — из-за затрудненных доступов к самим очагам. Кроме того, никакие хирургические методы лечения не затрагивают этиопатогенетические основы эндометриоидной болезни. В настоящее время во многих работах предлагается сочетание оперативных методов лечения и различных вариантов гормонотерапии. Однако имеется множество исследований, доказывающих, что гормональные препараты не вызывают элиминации эндометриоидных очагов (ЭО) [1, 2, 5, 6].
В настоящее время на санаторно-курортном этапе лечения больным эндометриозом успешно применяются радоновые воды в комплексе с низкоинтенсивной лазеротерапией (ЛТ), проводимой в ауторезонансном режиме (АРР), и внутренним приемом минеральной воды [3]. Однако при РФЭ эффективность физических методов воздействия до настоящего времени оценивалась редко. Кроме того, не разрабатывались параметры, уточняющие диагностические критерии эффективности различных лечебных методов у женщин при РФЭ.
Цель исследования. Обосновать диагностические критерии эффективности применяемых методов лечения при распространенных формах эндометриоза.
Материалы и методы. Наблюдались 123 пациентки с распространенными формами эндометриоза (РФЭ), распределенные в четыре группы в зависимости от получаемого лечебного комплекса.
В первой группе 33 женщины получали гормональный препарат визана в непрерывном режиме 6 мес. Во второй группе 30 больных получали радоновые ванны, гинекологические орошения и микроклизмы в комплексе с внутренним приемом минеральной воды источника №7 г. Пятигорска. В третьей группе 30 пациенткам аналогично назначались радонотерапия (РТ) и внутренний прием минеральной воды в комплексе с высокочастотной ЛТ в АРР инфракрасного (ИК) диапазона излучения аппарата «Азор-2К», по биологически активным точкам (БАТ) гинекологических зон, с использованием импульсного единичного излучателя с длиной волны 0,89 мкм при мощности излучения 15 Вт. В четвертой группе 30 женщин получали радонотерапию и внутренний прием минеральной воды в комплексе с ЛТ в АРР ИК-диапазона излучения, по гинекологическим зонам с использованием матричного импульсного излучателя с длиной волны 0,89 мкм при мощности излучения 45 Вт.
До и после лечения оценивались жалобы, проявления дисменореи, суммарная бальная оценка болевого синдрома [8], гинекологическое бимануальное исследование, данные гормонального исследования, данные ультразвукового исследования (УЗИ) гениталий.
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты. Одним из критериев эффективности применяемых нами методов лечения оказались характерные для РФЭ клинические проявления. Так, у всех больных с РФЭ, наблюдаемых нами, имелись симптомы дисменореи. Кровомазания из половых путей до начала менструации наблюдались до лечения у всех женщин с различной длительностью - от одного до семи дней. После курсового лечения во всех группах мажущие кровянистые выделения перед менструацией уменьшались по продолжительности, интенсивности, у многих пациенток третьей и четвертой групп отсутствовали. После курсового лечения наблюдалось улучшение по данному симптому в первой группе - на 42,4%, p<0,01 (в процентах от исходных показателей); во второй группе - на 56,7%, p<0,01; в третьей группе - на 73,3%, p<0,001 и в четвертой группе - на 66,7%, p<0,001. В отдаленном периоде у пациенток первой группы кровомазание до начала менструации из половых путей возобновлялось почти полностью: сохранилось улучшение от исходного значения только на 9,1% (p>0,05). Во второй группе в отдаленном периоде данный симптом встречался реже, чем у женщин первой группы (улучшение от исходного значения на 30%, p<0,05). Наиболее качественно кровомазание перед менструацией уменьшалось у пациенток третьей и четвертой групп (улучшение от исходного значения соответственно на 60%, p<0,001 и на 50%, p<0,01).
При РФЭ у части пациенток в зависимости от локализации эндометриоидных очагов наблюдались мажущие кровянистые выделения из прямой кишки, из мочеиспускательных путей. После лечения, мажущие кровянистые выделения из прямой кишки сохранялись у 5 женщин первой группы (улучшение на 18,1%, p>0,05); у 2 больных - второй группы (улучшение на 23,3%, p<0,05); не наблюдалось после лечения у женщин третьей и четвертой групп (улучшение соответственно на 26,7%, p<0,05 и 33,3%, p<0,05). Кровомазания из мочеиспускательных путей после лечения наблюдались у 3 женщин первой группы (улучшение на 15,1%, p>0,05); у 1 больной второй группы (улучшение на 16,7%, p>0,05) и не наблюдалось у женщин третьей и четвертой групп (улучшение соответственно на 20%, p<0,05 и 23,3%, p<0,05). В отдаленном периоде улучшения в отношении проявлений дисменореи сохранялись только в группах, где пациентки получали физические методы воздействия; у женщин, получавших визану, в отдаленном периоде симптоматика дисменореи возобновлялась.
Следующим критерием эффективности применяемых лечебных методов нами была признана бальная оценка болевого синдрома [8]. Все проявления болей - альгоменорея, диспареуния и боли вне менструаций значительно уменьшились наблюдаемых больных после терапии; все положительные изменения сохранялись в отдаленном периоде независимо от применяемого метода лечения (табл. 1).
Таблица 1. Балльная оценка болевого синдрома у женщин при распространенных формах эндометриоза в процентах улучшения показателей от исходных значений
Примечания: в сравнении с показателями до лечения * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
При оценке объективных данных значительные изменения фиксировались нами при бимануальном исследовании (табл. 2), подтвержденном данными сонографии (табл. 3).
Таблица 2. Изменения эндометриоидных образований по данным бимануального исследования при распространенных формах эндометриоза
Таблица 3. Данные изменений (уменьшение размеров) объемов половых органов при ультразвуковом исследовании при распространенных формах эндометриоза в процентах изменений от исходных значений
Примечания: в сравнении с показателями у здоровых * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
Болезненность при пальпации тела матки, крестцово-маточных связок, позадиматочных образований, придатков, конгломератов матки с придатками после лечения резко снижалась во всех группах, что сохранялось и в отдаленном периоде в большинстве случаев. В группах, где пациентки получали радонотерапию в комплексе с лазеротерапией, наблюдалось значительное уменьшение исходно увеличенных размеров тела матки, очагов позадишеечного эндометриоза, прорастающих своды влагалища; конгломератов матки с придатками, исходно увеличенных яичников; уменьшалась степень неоднородности, шероховатости пораженных эндометриоидным процессом органов. В первой группе не было уменьшения размеров очагов позадишеечного эндометриоза, прорастающих своды влагалища. Менее выраженными были положительные изменения данных бимануального исследования и УЗИ гениталий у женщин, получавших радоновые процедуры во второй группе. У пациенток, принимавших визану, структурные изменения ЭО при бимануальном исследовании и сонографии были вообще малозначительны.
С учетом важности гормональных нарушений в этиопатогенезе любых форм эндометриоза, одним из наиболее значительных критериев эффективности лечения эндометриоза являются качество, продолжительность и стабильность коррекции исходно выявляемых изменений гормонального статуса. Для сравнительного анализа этих параметров нами оценивалось содержание половых стероидов у наблюдаемых женщин. После лечения уровень эстрадиола в сыворотке крови снизился по сравнению с исходно повышенными значениями: в первой группе - на 50,2% (p<0,01), во второй - на 52,1% (p<0,01), в третьей - на 53,5% (p<0,01), в четвертой - на 54% (p<0,01). Содержание в крови прогестерона у всех пациенток после лечения значительно повысилось по сравнению с исходными данными: в первой группе - на 351,2% (p<0,001), во второй - на 304% (p<0,001), в третьей - на 278% (p<0,001), в четвертой - на 287,5% (p<0,001). Нами не было выявлено значительной разницы в показателях половых гормонов крови в зависимости от получаемого лечения сразу после курсовой терапии.
В отдаленном периоде положительные изменения в уровнях гормонов оставались стабильными у женщин после получения физических методов лечения во второй, третьей и четвертой группах наблюдения. При этом сохранялось снижение показателей эстрадиола во второй группе на 47,5% (p<0,01), в третьей - на 49,1% (p<0,01), в четвертой - на 50,2% (p<0,01) и повышение прогестерона во второй группе на 273,8% (p<0,001), в третьей - на 283,3% (p<0,001), в четвертой - на 272,9% (p<0,001). У пациенток первой группы содержание эстрадиола в отдаленном периоде полностью возвращалось на прежний уровень; прогестерон снижался, но исходных значений не достигал; при этом сохранялось уменьшение его от исходных значений на 149% (ухудшение по сравнению с уровнем прогестерона сразу после курсовой терапии на 202,2%).
Заключение. Таким образом, в качестве критериев эффективности лечения больных с распространенными формами эндометриоза могут быть применены оценка клинического состояния (показатели болевого синдрома, дисменореи), данные бимануального исследования и сонографии, показатели гормонального статуса (особенно - половые стероиды). И гормонотерапия, и физические методы лечения способствуют значительному снижению выраженности дисменореи, болевого синдрома и болезненности при пальпации половых органов. Продолжительная и стабильная коррекция исходно измененных показателей половых гормонов и после курсовой терапии, и в отдаленном периоде осуществлялась при применении в качестве лечения радонотерапии и низкоинтенсивной лаеротерапии, проводимой в ауторезонансном режиме. Выраженные улучшения структуры матки, яичников, конгломератов матки с придатками, уменьшение эндометриоидных образований определялось нами при включении в лечебный комплекс высокочастотной лазеротерапии.