Актуальность. В структуре гинекологических заболеваний миома матки (ММ) занимает «почетное» второе место после воспалительных процессов половых органов, а удельный вес ее достигает 40% [8, 13, 18, 19]. К основным клиническим проявлениям ММ относятся аномальные маточные кровотечения, бесплодие и невынашивание беременности [4, 9, 10, 11]. По мнению большинства исследователей, возникновение маточных кровотечений при ММ связано с нарушениями регуляции в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники» [5, 6]. В то же время продолжаются дискуссии о роли воспалительных заболеваний, дисбиотических нарушений и урогенитальных инфекций в патогенезе опухоли [2, 7, 16].
Цель исследования. Изучить особенности бактериологического пейзажа и инфекционного скрининга у больных миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились женщины с ММ, размеры которой не превышали 12-недельную беременность, преимущественно с интрамуральной и субсерозной локализацией узлов и имеющие показания для консервативного лечения (n=95). Основную группу составили 43 пациентки с ММ, осложненной маточным кровотечением на фоне гормонотерапии. В группе сравнения (n=52) лечение ММ гормональными препаратами не проводилось. Контрольная группа была представлена практически здоровыми женщинами (n=27).
Всем пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование и комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией абдоминальным и вагинальным датчиком, на аппарате HITACHI-5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5 МГц. Определяли размеры матки, локализацию и размеры узлов ММ, а также максимальную (V max) и минимальную (V min) скорости кровотока, с расчетом индекса резистентности (ИР) в каждой маточной артерии. Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала выполнялось по стандартной методике. Идентификация культуральных и морфологических свойств микроорганизмов осуществлялась согласно «Bergey's manual of Systematic Bacteriology» (1980). Дополнительно в план обследования был включен инфекционный скрининг на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления антител IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex). ИФА выполняли на тест-системах производства ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск).
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.», c выведением М+m, процентов, логарифмических средних (x) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий (Р) по критерию Стьюдента-Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение. Возраст обследованных женщин варьировал от 21 до 42 лет и в среднем составил в основной группе - 30,5±4,3 лет, в группе сравнения - 30,2±3,7 года, в контрольной группе - 30,2±5,5 лет, что не имело значимых межгрупповых различий. Общая характеристика групп обследованных женщин представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика групп обследованных женщин
Примечание: здесь и далее * достоверность различий с контрольной группой (Р<0,05); # достоверность различий с группой сравнения (Р<0,05).
Анализ анамнестических данных позволил выявить высокую частоту хронических воспалительных заболеваний гениталий, нарушений менструального цикла и цервикальной патологии у больных с ММ в сравнении с параметрами контрольной группы. По данным литературы воспалительный процесс внутренних половых органов следует относить к одним из факторов риска возникновения опухоли матки [3]. А по мнению А.Д. Макацария (2010), развитие системного воспаления является отправной точкой патогенеза тромбофилий, прогрессирование которых вызывает поражение эндотелия сосудов с нарушением его тромборезистентных свойств, что играет ключевую роль в регуляции гемостаза [6]. Кроме того, у каждой 3-ей пациентки с ММ в анамнезе прослежены невынашивание беременности и заболевания сердечно-сосудистой системы, а более чем у 60% установлено нарушение жирового обмена. Анемия легкой и средней степеней тяжести достоверно чаще (в 8,5 раз) диагностировалась при ММ, осложненной геморрагическим синдромом, что согласуется с заключением других ученых. Так в работе Т.А. Федоровой и соавт. (2015) убедительно показано, что железодефицитная анемия является одним из наиболее часто встречающихся состояний у пациенток с ММ [14].
При выполнении комплексного УЗИ было установлено, что размеры матки у женщин основной группы и группы сравнения находились в пределах от 6-7 до 12 недель беременности. Средний объем матки при миоме превышал контрольные данные в 4,6 раза (Р<0,05), при отсутствии достоверных различий усредненных значений показателей в основной группе и группе сравнения (табл. 2). По локализации миоматозных узлов в обеих группах наблюдались преимущественно интерстициальные, реже - субсерозные. При этом количество узлов ММ в каждом случае варьировало от 3 до 6, а размеры колебались от 2,5 до 5 см.
Анализ качественных показателей маточной гемодинамики показал, что у пациенток с ММ скорость систолического кровотока в маточных артериях (V max) достоверно увеличивалась по отношению к контрольным данным, на фоне снижения диастолического кровотока (V min) и повышения ИР сосудистой стенки. Более выраженные изменения параметров допплерометрии мы констатировали в основной группе (табл. 2). При сочетании ММ с геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии выявлено повышение V max в 1,8 раза, ИР - в 1,6 раза, а V min снижалась в 2,5 раза в сравнении с параметрами у здоровых женщин (Р<0,05), при этом были получены значимые различия с группой сравнения.
Таблица 2. Результаты УЗИ и допплерометрии при миоме матки
Кроме того, определение характера васкуляризации миоматозных узлов дало возможность определить превалирование гиперваскулярного типа опухоли при сочетании ММ с геморрагическим синдромом (90,7%; n=39), в то время, как в группе сравнения характерные допплерометрические признаки были отмечены лишь в 30,8% наблюдений (n=16). Аналогичные результаты были представлены в работе И.Е. Рогожиной и соавт. (2013), в которой установлено преобладание гиперваскулярного типа опухолей, с выраженными изменениями маточной гемодинамики у больных с ММ, которым предстояло хирургическое лечение, в связи с маточным кровотечением [12].
Учитывая высокую частоту хронических воспалительных заболеваний гениталий у пациенток с ММ, мы включили в план обследования, помимо микроскопии мазков, изучение бактериологического пейзажа отделяемого цервикального канала и инфекционный скрининг, с использованием методов ПЦР-диагностики и ИФА.
Проведение бактериологического исследования отделяемого цервикального канала в контрольной группе позволило выявить незначительный спектр условно-патогенных микроорганизмов, концентрация которых не превышала 103 КОЕ/мл (табл. 3). Несколько чаще у здоровых женщин определялись Gardnerella vaginalis и Ureaplasma urealyticum (до 11%), значительно реже - Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus sp., Candida sp. Отрицательные результаты посевов получены больше, чем у половины обследуемых контрольной группы.
Совершенно другая картина бактериологического пейзажа получена у пациенток с ММ (табл. 3). Стоит обратить внимание на многообразие микробного спектра с достаточно высокой контаминацией патогенов (104-106 КОЕ/мл) в цервикальном канале при ММ. Почти у половины женщин с ММ, осложненной геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии, встречались Gardnerella vaginalis, Proteus, Corynebacterium sp. и Ureaplasma urealyticum. В каждом 3-м случае -Staphylococcus aureus, Candida sp., а в каждом 4-м - Escherichia coli, Streptococcus sp., Micoplasma hominis.
При отсутствии клиники маточного кровотечения (группа сравнения) удельный вес выделенных микроорганизмов был достоверно ниже аналогичных параметров основной группы (Р<0,05). При этом ассоциации микроорганизмов диагностировались более, чем в 50% наблюдений в группе сравнения, а в основной группе микст-инфекция превышала 97%. В группе здоровых женщин во всех случаях определялись монокультуры.
Таблица 3. Результаты бактериологического исследования отделяемого цервикального канала при миоме матки
Анализ данных бактериоскопического исследования мазков позволил диагностировать бактериальный вагиноз более, чем у половины женщин с ММ без предшествующего лечения, кольпит - в каждом третьем случае (табл. 4). Развитие осложнений на фоне приема гормональных препаратов способствовало достоверному увеличению частоты обнаружения лабораторных признаков кольпита (в 2 раза), при снижении удельного веса бактериального вагиноза (в 2,8 раза). Возбудители специфических инфекций при микроскопии не были выявлены ни в одном случае. По мнению многих исследователей, нарушения микробиоценоза влагалища обнаруживаются у большинства больных ММ, что оказывает влияние не только на развитие клинических симптомов опухоли, но и увеличивает риск послеоперационных осложнений при выполнении миомэктомий [1, 7].
Таблица 4. Результаты инфекционного скрининга при миоме матки
Проведение ПЦР-диагностики на ИППП дало возможность получить положительные результаты не у всех больных с ММ (табл. 4). В группе сравнения превалировали микоплазменная и уреаплазменная инфекции, хламидии были обнаружены почти у каждой 4-ой женщины, а трихомониаз выявлен в единичных наблюдениях. У пациенток основной группы установлено достоверное возрастание частоты диагностики урогенитальных инфекций при ПЦР-скрининге. Однако, дополнительное исследование крови на обнаружение специфических антител IgG и IgM к возбудителям ИППП методом ИФА позволило установить в основной группе носительство уреаплазменной и трихомонадной инфекций уже более чем у 97% женщин; хронический хламидиоз и герпетическую инфекцию - в 100% наблюдений, а различные ассоциации возбудителей констатированы во всех случаях. В группе сравнения отмечено некоторое снижение удельного веса латентных форм ИППП в сравнении с показателями основной группы, но частота обнаружения возбудителей урогенитальных инфекций при ИФА в 2-3,5 раза превышала аналогичные результаты ПЦР-диагностики. А удельный вес определяемых IgM к хламидиям и уреаплазмам в группах совпадал в данными ПЦР-тестирования (табл. 4). Современные литературные источники также подтверждают немаловажную роль урогенитальной инфекции в патогенезе развития ММ [1, 15-17].
Необходимо также отметить, что выявление IgM к возбудителям урогенитальных инфекций у больных основной группы свидетельствовало об активизации хронического воспалительного процесса гениталий, проявлением которого, по нашему мнению, и являлся геморрагический синдром в виде маточного кровотечения различной степени выраженности.
Заключение. Осложнения при консервативном лечении ММ обусловлены активизацией латентных форм ИППП, а также условно-патогенных микроорганизмов, в результате потенцирующего иммуносупрессивного действия гормональных препаратов и прогрессирования нарушений гемодинамики в маточных артериях. Полученные результаты диктуют необходимость более детального обследования женщин в плане выявления хронических урогенитальных инфекций, с целью оптимизации существующих подходов при проведении органосохраняющих методов терапии ММ, снижения частоты осложнений и повышения эффективности гормонотерапии.