Актуальность. Проблема выбора метода органосберегающего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Это обусловлено тем, что частота встречаемости заболевания не имеет тенденции к снижению и составляет по данным разных авторов от 25% до 77%. По данным И.С. Сидоровой, по поводу миомы матки выполняется до 50-70% оперативных вмешательств, из которых 60,9-95,5% приходится на радикальные операции, в том числе 24-26,8% проводятся в репродуктивном возрасте. Кроме того, по данным некоторых исследователей, миомэктомия позволяет на 70% улучшить репродуктивный прогноз в первые три года после оперативного лечения, но не способна предотвратить редицива заболевания [6].
Узлы миомы разнообразны по локализации (тело, дно, нижний сегмент, шейка матки), по клиническим проявлениям (симптомная, бессимптомная), по соотношению гладкомышечной и соединительной ткани, по характеру роста (центростремительный или центрипетальный), по темпу роста (быстрый, медленный), по особенностям морфологической структуры и гистохимической характеристики [3, 6].
При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитывается два основных клинико-морфологических типа миомы матки: простая (80-85%) и пролиферирующая (15-20%). Одной из проблем является различная интерпретация особенностей при гистологическом исследовании миомы матки, в связи с чем, в руководствах представлены различные классификации. Известно, что разные гистологические типы миомы матки обладают различным пролиферативным потенциалом, и вследствие этого могут требовать разного тактического подхода к лечению [6].
По характеру морфологических и гистохимических особенностей, активности метаболических и ферментативных процессов, степени пролиферации, ряд авторов выделяют два типа миом матки - пролиферирующая и простая. Характерными особенностями пролиферирующей миомы являются ее клеточность и хорошее кровоснабжение. Патогенетически оправданным методом лечения при наличии пролиферирующей миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА), поскольку узлы данного типа ввиду хорошего кровоснабжения чувствительны к транзиторной ишемии [6].
Основными морфологическими признаками типичной или простой миомы матки являются преобладание соединительно-тканевых элементов и сравнительно бедный кровоток. При наличии данного типа узлов миомы патогенетически обоснована аблация миоматозных узлов фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (MRgFUS) [2, 3].
Не один из методов органосохраняющего лечения не исключает рецидива заболевания и, очевидно, что патогенетически обоснованный подход позволит повысить эффективность проводимого лечения.
Диагностическая ценность МРТ на сегодняшний день не вызывает сомнений. МР-данные позволяют уточнить не только размеры, количество и локализацию миоматозных узлов, но и с высокой степенью достоверности судить о структуре миоматозных узлов, применять метод в дифференциальной диагностике типов миомы матки. МР-томография обладает высокой информативностью и незаменима при обсуждении вопроса органосберегающего лечения миомы матки. Комплексное МР-исследование с контрастным усилением высокоинформативно при оценке перфузии тканей, выявлении и оценке зон с измененным кровотоком [1-3].
Цель исследования. Определить эффективность различных методов органосохраняющего лечения при различных типах миомы матки у женщин репродуктивного возраста.
Материалы и методы исследования. Обследована и пролечена 31 пациентка репродуктивного возраста с миомой матки, которым была выполнена МРТ-диагностика в стандартном режиме. Критериями отбора служили показания к лечению миомы матки, отсутствие противопоказаний к органосохраняющему лечению, отсутствие абсолютных противопоказаний к МРТ, отказ от радикальной операции, желание в последующем иметь беременность.
В работе использовались стандартные и уточняющие методы обследования. Уточняющие методы обследования были следующими: объем матки, число узлов, их размеры, локализация и особенности структуры по данным МРТ. Исходя из данных, полученных на этапе определения МР-гистологических параллелей, пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от предложенного варианта органосохраняющего лечения. 20 пациенткам (64,5%) была выполнена MRgFUS терапия (I группа); 8 пациенткам (25,8%) произведена ЭМА (II группа) и 3 пациенткам (9,7%) выполнена миомэктомия (III группа) с последующим контролем эффективности проведенного лечения в течении 1 года.
МРТ-исследование выполнено, преимущественно, в первую фазу менструального цикла в положении пациенток «лёжа на животе» на магнитно-резонансном томографе (Magnetom Verio 3,0 Т, Siemens).
Процедуры MRgFUS терапии миомы матки выполнены на установке ExAblate-2000, ExAblate-2100 (InSightec*, Израиль), под контролем магнитно-резонансного томографа (Magnetom Verio 3,0 Т, Siemens). Архивация данных проведенной процедуры заложена в программное обеспечение системы для MRgFUS. В ходе процедуры обращали внимание на параметры спотов и энергию соникаций, тип температурной кривой, который отражает интенсивность и равномерность нагрева, и скорость охлаждения ткани миомы. Процедура считалась эффективной при NPV (Non perfusion volume - объем без кровотока) > 40%, неэффективной - при NPV < 40%.
Метод эмболизации маточных артерий осуществлялся в условиях рентгеноперационной. В качестве стандартного доступа для ЭМА использовали пункцию, катетеризацию и установку интродьюсера в правую общую бедренную артерию по общепринятой методике Сельдингера. Непосредственно перед проведением ЭМА всем пациенткам выполнялась селективная ангиография сосудов органов малого таза, в ходе которого проводилась поэтапная оценка бассейна бедренной и подвздошной артерий. Следующим этапом являлась поочередная катетеризация маточных артерий катетером Cobra 4F. После установки катетера в устье маточной артерии выполнялось введение эмболов в просвет сосуда под постоянным рентгено-визуальным конролем. Для ЭМА в качестве эмболизирующего вещества использовался синтетический материал поливинилалкоголь (PVA) с размером микрочастиц 500-700 нм. Во многих исследованиях [7, 8] доказано, что использование частиц, размерами менее 500 нм может быть ассоциировано с большим риском непреднамеренной эмболизации артериальных ветвей здорового миометрия и яичников. После удаления катетера приступали к заключительному этапу операции - гемостазу, который заключался в мануальной компрессии места пункции артерии на протяжении 10-20 мин с последующим наложением давящей повязки.
Миомэктомия всем 3 пациенткам выполнялась лапаротомическим доступом. Оперативная техника была однотипной. Разрез на матке проводили продольно, через наибольший полюс узла. Для зашивания раны на матке применяли ∞-образные швы в модификации Ю.Д. Ландеховского [4, 5]. В зависимости от глубины раны на матке швы накладывали в два или три «этажа». В качестве шовного материала использовали викрил. Послеоперационная реабилитация включала комплекс мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца, профилактику воспалительного и спаечного процессов, восстановление метаболических и гормональных нарушений.
Контроль эффективности проведенного лечения оценивали через 1-3-6-12 мес по данным МРТ, детализированного УЗИ, а также бальной оценки качества жизни согласно международным анкетам («Иллюстрированная таблица для оценки интенсивности маточных кровотечений (PBAC)» (Higham, Janssen), «Опросник болевых ощущений МакГилл, краткая форма» (Short-Form McGill Pain Questionnaire), «Опросник для измерения степени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолей матки» (UFS-QoL).
Клиническим эффектом считали регресс основных клинических симптомов заболевания (рост узлов, маточные кровотечения, тазовые боли, учащенное мочеиспускание) и повышение качества жизни.
Полученные результаты. МР-структура узлов миомы отражает особенности их морфологического строения. Миомы матки на стандартных МР-изображениях выглядят как дополнительные, чётко очерченные, округлые образования имеющие значительную вариабельность интенсивности и однородности МР-сигнала на Т2 и Т1 взвешенных изображениях (Т2ВИ и Т1ВИ), соответствующих соединительной ткани и миоцитам, а также наличие вторичных изменений, степени их выраженности. В зависимости от соотношения интенсивности МР-сигнала миомы к интенсивности МР-сигнала неизменённого миометрия на Т2 взвешенных изображениях (Т2ВИ) условно можно выделить три основных МР-типа миом матки: «черные» (гипоинтенсивные), которые соответствуют миомам с преобладанием соединительной ткани (простые миомы), «серые» (изоинтенсивные) соответствующие узлам с преобладанием клеточного компонента (пролиферирующие) и «белые» (гиперинтенсивные), которые представляют собой узлы в состоянии вторичных деструктивных изменений, независимо от основного гистологического варианта развития опухоли.
MRgFUS терапию все пациентки перенесли удовлетворительно. Во время процедуры не испытывали дискомфорта. Осложнений не наблюдалось. У пациенток I группы наблюдалось адекватное поглощение FUS. Миомы матки, адекватно поглощающие энергию FUS на МРТ выглядели как округлые образования неправильной формы с четкими границами, преимущественно низкого (черного) сигнала нежно слоистой МР-структуры (с волокнами серого МР-сигнала). Эти миоматозные узлы соответствовали миомам типичного гистологического строения без отека стромы.
Как известно, структурной особенностью типичных миом является преобладание соединительно-тканной стромы. При FUS воздействии на гомогенные МР-черные миомы были использованы низкие энергии, 1500-2000 Дж, для ближних отделов узла и средние энергии, 2000-2500 Дж, для дальних отделов узла. Среднее время FUS-терапии составило 3,0-3,5 часа. Объем зоны без перфузии (NPV) при внутривенном введении контраста по окончании процедуры составил от 60 до 90% от всего объема узла, что является отличным результатом FUS-воздействия. Последующий стойкий клинический эффект был обусловлен развитием фиброза и «усадкой» аваскулярного узла.
Детализированное УЗИ через 3 и 6 мес. после процедуры показало, что миоматозные узлы приобретали хорошо выраженную капсулу, неоднородную структуру с наличием многочисленных участков высокой эхогенности, без образования кистозных полостей. При ЦДК в зонах воздействия FUS число сосудистых структур значительно уменьшилось, в части случаев вплоть до полного исчезновения прокрашивания сосудистого русла (аваскулярный узел). Структура и васкуляризация эхографически интактного миометрия не изменилась.
По данным МРТ в среднем к 4-5-му мес. после процедуры отмечено уменьшение объема узла миомы на 25-30%.
ЭМА проведена 8 пациенткам (II группа). На МРТ миомы матки имели преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ и однородную зернистую МР-структуру (идентичную миометрию). Были локализованы, в основном, в передней стенке матки. Данный МР-тип соответствовал пролиферирующим миомам (клеточная, митотически активная) без отека стромы.
Технический успех ЭМА в наших наблюдениях составил 100%. Продолжительность вмешательства составила от 15 до 37 мин (в среднем 24 мин). Процедура завершалась при появлении следующих эндоваскулярных признаков: 1) накопление контрастного вещества в проекции миоматозного узла; 2) окклюзии маточной артерии и сосудов перифиброидного сплетения; 3) ретроградного выброса контрастного вещества из маточной артерии; 4) раннего артериовенозного сброса. В 1-е сутки после ЭМА у всех 8 пациенток группы (100%) были отмечены признаки постэмболизационного синдрома: сильные боли внизу живота, субфебрильная температура, тошнота. Выраженность симптомов сохранялась в среднем 3-4 суток.
При ультразвуковом исследовании на 8-10-е сутки после ЭМА отмечалось резкое изменение эхосемиотики миоматозных узлов, проявляющееся наличием множественных точечных и линейных гиперэхогенных включений. По данным цветного допплеровского картирования, отсутствовали цветовые локусы как по периферии, так и внутри узла. Подобная картина свидетельствовала о происходящих дегенеративных изменениях, обусловленных острой ишемией.
Через 6 мес у всех пациенток группы при допплерографии цветовые локусы как по периферии, так и внутри доминантных миоматозных узлов не определялись, что позволило констатировать отсутствие в них кровотока.
3 пациенткам III группы была произведена миомэктомия. На МРТ узлы были представлены неоднородными образованиями, преимущественно гипоинтенсивного МР-сигнала с грубыми прослойками и полями высокого на Т2ВИ сигнала, придающих миоматозному узлу грубослоистую архитектонику. При гистологическом исследовании во всех 3 случаях была выявлена типичная миома с диффузным и очаговым отеком стромы различной степени выраженности. Как было установлено в ранее проведенном исследовании, МР-серые и МР-белые миомы матки гистологически соответствуют клеточным либо типичным узлам с выраженными деструктивными изменениями неперспективны для проведения MRgFUS терапии.
Таблица 1. Эффективность проведенного лечения по данным международных анкет-опросников
Примечания: PBAC - иллюстрированная таблица для оценки интенсивности кровотечения (Higham, Janssen); McGill - опросник болевых ощущений МакГилл, краткая форма (Short-Form McGill Pain Questionnaire); UFS-QoL - опросник для измерения степени дискомфорта в результате наличия фиброзных опухолей матки.
Как следует из данных табл. 1, после проведенного комплексного лечения во всех группах пациенток интенсивность маточных кровотечений, интенсивность болевых ощущений и степень дискомфорта в результате наличия миомы матки уменьшаются.
Заключение. Таким образом, при выборе метода органосохраняющего лечения миомы матки необходимо учитывать МР-тип узла. MRgFUS терапия оптимальна для лечения простой миомы матки (на Т2ВИ представлены гипоинтенсивным МР-сигналом с включением тонких, волнистых прослоек изоинтенсивного МР-сигнала. Гистологически: соответствуют типичным миомам без отека стромы. При FUS воздействии отмечено адекватное поглощение энергии FUS. NPV по окончании процедуры составляет от 60 до 90%).
Эмболизация маточных артерий целесообразна при пролиферативной миоме матки (преимущественно изоинтенсивный МР-сигнал на Т2ВИ и однородную зернистую МР-структуру (идентичную миометрию). Не подходит для MRgFUS за счет неоднородного поглощения FUS.
В тех случаях, когда на МРТ определяются узлы неоднородного образования, преимущественно гипоинтенсивного МР-сигнала с грубыми прослойками и полями высокого на Т2ВИ сигнала, придающих миоматозному узлу грубослоистую архитектонику, что соответствует типичной миоме с диффузным и очаговым отеком стромы различной степени выраженности, целесообразно выполнять миомэктомию.