Актуальность. Миома матки является самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста, составляя, по данным различных авторов, от 20 до 60%. Среди женщин при профилактических осмотрах впервые миома матки выявляется от 1 до 5% обследуемых, среди гинекологических больных до 30-35%. Чаще всего миома матки выявляется у женщин в возрасте 35 лет (средний возраст выявления миомы матки составляет 32-33 года). Пик заболеваемости приходится на 35-45 лет. В последние годы отмечается рост частоты обнаружения миомы матки у женщин молодого возраста (до 20-25 лет), что обусловлено, скорее всего, наследственным характером заболевания (когда у матери, близких родственниц также имелось данное заболевание), так и с внедрением новых, более совершенных методов диагностики и большей их доступностью [2-4, 6].
Миома матки - разнообразное заболевание. Миоматозные узлы отличаются не только размерами и локализацией, но и морфогистологическим строением, определяющим особенности клинического течения заболевания. Макроскопически миомы могут быть однородно волокнистыми, дольчатыми, гроздъевидными, без вторичных изменений (плотные абсолютно белые и мягкие темно-розовые), с различными зонами деструкции (геморрагический некроз, наличие полостей с аморфным слизеподобным содержимым, кальцинаты и др.). Микроскопически миоматозные узлы отличаются различным соотношением миоцитов и соединительной ткани, количеством митозов (митотически неактивные и пролиферативные), степенью васкуляризации, присутствием и степенью выраженности отека (без отека, локальный отек, диффузный отек) [5, 9].
Согласно международной морфологической классификации (Classification of leiomyoma-type smooth-muscle tumors) выделяют 15 морфологических типов миом матки. Однако более 90% случаев соответствуют таким клинико-морфологическим вариантам (согласно классификации И.С. Сидоровой, 2002 г), как типичная или простая миома - с преобладанием соединительно-тканного компонента (70%) и пролиферативная - с преобладанием клеточного компонента (20%) [9].
По поводу миомы матки выполняется до 50-70 % оперативных вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9 - 95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24-26,8%), когда предпочтительными должны быть органосохраняющие методы лечения [3].
При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитывается клинико-морфологический тип миомы матки. Одной из проблем является различная интерпретация особенностей при гистологическом исследовании миомы матки, в связи с чем, в руководствах представлены различные классификации. Известно, что разные гистологические типы миомы матки обладают различным пролиферативным потенциалом, и вследствие этого могут требовать разного тактического подхода к лечению.
Современные методы визуальной диагностики, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют оценить не только анатомо-топографические особенности, но и структуру, а также особенности кровоснабжения и биохимические показатели образований путем проведения магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) и динамического контрастного усиления [1, 6-8]. Однако возможности МРС в дифференциальной диагностике миомы матки малоизучены.
Целью настоящего исследования явилась дифференциальная диагностика морфотипов миомы матки на основании данных МРТ с определением метаболитов и оценки кривых накопления контрастного препарата у женщин репродуктивного возраста.
Материалы и методы исследования. Обследована и пролечена 37 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, которым была выполнена МРТ-диагностика в стандартном и уточняющем режимах. Для оценки биохимических особенностей различных типов узлов миомы и особенностей кровоснабжения применяли протонную спектроскопию (1H-МРС) и динамическое контрастное усиление.
В качестве лечения выполнена миомэктомия с последующим морфологическим исследованием удаленных миоматозных узлов. Вырезка препаратов производилась в соответствии с данными МРТ.
Комплексное МРТ-исследование выполнено, преимущественно, в первую фазу менструального цикла в положении пациенток «лёжа на животе» на магнитно-резонансном томографе (Magnetom Verio 3,0 Т, Siemens).
Для интерпретации полученных результатов 1H-МРС целесообразно отметить некоторые особенности определяемых в нашем исследовании метаболитов.
Cho (холин) является маркером клеточных мембран. Количество его производных резко возрастает при высокой пролиферативной активности ткани, что проявляется резонансным пиком на соответствующих частотах (3,2 ррm).
Cr (креатин), Ci (цитрат) - маркеры энергетического метаболизма в опухоли. При уменьшении энергетических запасов в клетках (АТФ) определяется снижение или отсутствие пика Cr (3,0 ррm).
Lac (лактат) (1,3 ррm) является продуктом анаэробного гликолиза клеток. Повышение уровня лактата является ключевой спектроскопической особенностью гипоксии и ишемии ткани.
Следует отметить, что стандартная последовательность этапов при проведении 1Н-МРС отработана [10, 11].
На первом этапе выполняется МР-томография в стандартном режиме. Вторым этапом мы определяли место расположения воксела (элемент объемного изображения, содержащий значение элемента в трехмерном пространстве). Третьим этапом является собственно 1Н-МРС и ее оценка.
С целью устранения сокращений миометрия во время исследования, за 10 минут до его проведения, внутримышечно вводили раствора спазмолитика (Sol. Drotaverini 2,0 ml).
Полученные результаты. Для проведения параллелей между данными МРТ и результатами гистологического исследования нами сопоставлены томограммы 37 женщин (58 узлов) с 58 результатами морфологического изучения гистологических препаратов, которые убедительно показали, что комплексное МРТ позволяет с высокой точностью дифференцировать основные гистологические типы миомы матки, а именно различать узлы с преобладанием соединительной ткани (простые миомы); с преобладанием клеточного компонента (пролиферирующие миомы); и миомы матки с наличием вторичных, деструктивных изменений.
Нами установлено, что у миом матки с преобладанием соединительно-тканного компонента (14 пациенток - 37,8%) на МР-томограммах узлы имели нежно-слоистую структуру (рис. 1). Основная масса узла представлена гипоинтенсивным (темным) МР-сигналом (преобладание соединительно-тканной стромы) с включениями тонких, волнистых прослоек изоинтенсивного (серого) МР-сигнала (миоциты). На МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ) узлы отличались первым (I) типом кривых: постепенное накопление контрастного препарата и медленный сброс контраста. МР-спектры простых миом характеризовались наличием пиков Ci и Cr (Ci=0,8 ммоль/кг, и Cr=0,8 ммоль/кг), отсутствием пиков Cho и Lac.
Гистологически: гомогенные, нежно-слоистые МР-темные миомы представляли собой типичную (простую) миому матки без отёка стромы. Макроскопически были представлены единичными узлами (1-2), состоящими из плотной белесоватой волокнистой ткани с четкими границами в среднем 4-5 см в диаметре. Локализация преимущественно субсерозная и межмышечная, ближе к серозной оболочке матки. Направление роста по отношению к окружающему миометрию чаще периферическое. Микроскопически в этой опухоли отмечалась гипертрофия миоцитов и хорошо развитая строма. Последняя была представлена зрелой соединительной тканью, бедной сосудами. Соотношение соединительной ткани к миоцитам 3:1 В центре узлов имел место выраженный гиалиноз, миоциты чаще зрелые. Фигуры митоза практически отсутствовали.
Клиническое течение заболевания у данной группы пациенток имело следующие характеристики: медленный рост, практически бессимптомное течение, наличие плотных, единичных миоматозных узлов небольших размеров.
 |
 |
 |
Рис. 1. а - МРТ: узел миомы в задней стенке матки, диаметром 7,5 см, гипоинтенсивный на Т2ВИ по отношению к миометрию; б - гистология №29760-80: миома с диффузным и очаговыми фиброзом стромы; в - 1Н-МРС: типичная миома матки без отека. Наличие пиков Cr, Ci. Отсутствие пиков Cho и Lac.
Миомы матки с преобладанием клеточного компонента (так называемые, пролиферативные) - 11 пациенток (29,7%) на МР-томограммах имели зернистую структуру (рис. 2). Основная масса узлов была представлена тканью изоинтенсивного (серого) МР-сигнала (миоциты). На МРТ с ДКУ 96,7% узлов характеризовались вторым (II) типом кривых: быстрое накопление контрастного препарата с формированием плато.
МР-спектры миоматозных узлов с третьим (III) типом кривой накопления (быстрое нарастание и резкий сброс контрастного вещества) отличались пиками холина (Cho=0,5 ммоль/кг, Ci=0,6 ммоль/кг) как маркера избыточной пролиферации.
Гистологически - МР-серые (изоинтенсивные) узлы представляли собой миому матки с преобладанием клеточного компонента. Макроскопически они имели большие размеры (6 см и более в диаметре), преобладание межмышечной локализации с центрипетальным (быстрым) ростом. Консистенция узлов была более мягкая, чем у простых миом.
На разрезе имели вид однородной ткани ярко-розового цвета, нередко с множественными кровоизлияниями. Микроскопически в этой, уже сформировавшейся опухоли, обнаруживались очаги пролиферации в виде скопления крупных с большими лопастными ядрами клеток типа миобластов. При этом в зонах роста отсутствовал клеточный полиморфизм и патологические митозы (что исключает злокачественный процесс). Участки пролиферации определялись, в основном, вокруг сосудов, как по периферии узла, так и в его толще. Мышечные клетки, расположенные рядом с зонами пролиферации, имели сочные овальные ядра и слабо развитую строму. Соотношение соединительной ткани к миоцитам составило 1:3. Морфологически подавляющее большинство (96,7%) узлов с вторым (II) типом кривой накопления - отнесены к пролиферативным миомам.
Клиническое течение заболевания у данной группы пациенток имело следующие характеристики: преобладали жалобы на менометроррагии, множественное поражение матки, быстрый рост миоматозных узлов, преимущественная межмышечная локализация с центрипетальным ростом.
 |
 |
 |
Рис. 2. а - МРТ: узел миомы из области дна матки, диаметром 14 см, изоинтенсивный на Т2ВИ по отношению к миометрию; б - гистология №10465-92: миома с участками отека стромы, фокусы кровоизлияния; в - 1Н-МРС: клеточная миома матки без отека. Наличие пиков Cho, Ci, Cr. Отсутствие пика Lac.
На МР-томограммах на стандартных, взвешенных изображениях (Т2ВИ) миомы с вторичными изменениями (12 пациенток - 32,4%) были представлены узлами с преобладанием гиперинтенсивного (белый) МР-сигнал (наличие «жидкости») (рис. 3). На МРТ с ДКУ узлы практически не накапливали контрастный препарат. МР-спектры характеризовались появлением на соответствующих резонансных частотах пика Lac. Наличие или отсутствие пика Cho соответствовало основным морфогистологическим типом узла миомы (простая или пролиферативная).
При наличии некротических изменений в миоматозных узлах отмечено появление выраженного пика Lac на фоне отсутствия других метаболических пиков (Cho=0,0ммоль/кг, Ci=0,0 ммоль/кг, и Cr=0,0 ммоль/кг, Lac=3,9 ммоль/кг). В миоматозных узлах с некрозом определялась значительная лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация, как результат активации воспалительного процесса. Обнаруживались сморщенные гладкомышечные клетки в сочетании с утолщением и гиалинозом коллагеновых волокон.
 |
 |
 |
Рис. 3. а - МРТ: интрамурально-субмукозный узел миомы в передней стенке матки, диаметром 8 см, с неоднородным МР-сигналом, близким к гиперинтенсивному на Т2ВИ; б - гистология №32351-52: миома с диффузным фиброзом стромы и участками отека; в - 1Н-МРС: типичная миома матки с некрозом. Выраженный пик Lac в зоне некроза.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что комплексное МРТ с проведением МР-спектроскопии и ДКУ позволяют судить о гистологической и МР-структуре узлов миомы, а также определять биохимические особенности и особенности кровоснабжения различных типов миомы матки.
Обсуждение. Таким образом, миомы матки на стандартных МР-изображениях выглядели как дополнительные, чётко очерченные, округлые образования имеющие значительную вариабельность интенсивности и однородности МР-сигнала на Т2ВИ.
Различные типы миом матки характеризовались не только различной интенсивностью МР-сигнала на стандартных Т2ВИ, но и имели особенности накопления контрастного препарата, что обусловлено различиями внутриузлового кровотока.
Так, для простой миомы матки характерно постепенное накопление и медленный сброс контрастного препарата (I тип кривой). Тогда как для пролиферативной миомы характерно быстрое накопление с формированием плато (II тип кривой). При миомах матки с выраженными деструктивными изменениями узлы практически не накапливали контрастное вещество. Наличие III типа кривой (быстрое нарастание и резкий сброс контрастного препарата) требует особого внимания, поскольку указывает на активацию неоангиогенеза. Кроме того, данные магнитно-резонансной спектроскопии также отличались в зависимости от типа миомы матки, что явилось следствием особенностей их метаболизма и химического состава.
При изучении различных МР-спектров узлов миомы имелся ряд особенностей. Так, в типичной миоме матки определялись различные метаболические пики, однако пик Cho отсутствовал. При наличии пролиферативного типа узлов миомы на соответствующих резонансных частотах помимо различных метаболических пиков определялся пик Cho. При отеке миоматозного узла на фоне пиков различных метаболитов определялся пик Lac различной степени выраженности. При деструктивных изменениях (некроз) пик Lac выявлялся на фоне отсутствия других метаболических пиков.
Полученные в ходе исследования данные позволили говорить о том, что резонансные пики Lac на соответствующих частотах могли быть индикаторами метаболических нарушений и их обратимости в ткани миомы. Полученные данные согласуются с результатами работ зарубежных коллег о метаболических изменениях в ткани при различных патоморфологических состояниях [10, 11].
Выводы:
- Комплексная МРТ (как одни из самых информативных, высокочувствительных и неинвазивных методов диагностики) с применением динамического контрастного усиления и МР-спектроскопии позволяет оценить МР-гистологическую структуру, биохимические особенности, степень выраженности и обратимость метаболических изменений в миоме матки, особенности ее кровоснабжения.
- Метод может применяться для выбора вида органосохраняющего лечения с позиции патогенеза.