Введение. В современной медицине методология исследования качества жизни (КЖ) помогает врачу глубже понять проблемы пациентов, а женщинам сохранить на достаточно высоком уровне свое физическое, эмоциональное и социальное функционирование [9], что становится особенно актуальным в периоде менопаузального перехода и постенопаузе.
Установлено, что нарушение КЖ женщин с естественным течением перименопаузального периода прогрессирует в течение двух лет наблюдений до 30% по данным общего опросника SF-36, а у больных, перенесших овариоэктомию, до 50% [2]. Особенностью КЖ у пациенток с хирургической менопаузой являются его нарушения в сферах физического и психологического функционирования. Определение показателей КЖ пациенток имеет также смысл с целью доклинической диагностики системных нарушений, связанных с хирургической менопаузой и прогнозирования риска их развития [5]. Изменения КЖ проявляются снижением физической активности, социального и ролевого функционирования, ухудшением психического состояния, нарушением сексуальной функции [1], субъективно ухудшается общее здоровье и КЖ пациенток [7].
Проблема улучшения КЖ женщин в периоде менопаузального перехода и постменопаузе остается актуальной. Однако исследователи не всегда соблюдают стандарты методологии исследования КЖ, поэтому очень сложно судить о нарушениях КЖ при различных проявлениях патологического климактерия: при климактерическом синдроме (КС), генитоуринарном менопаузальном синдроме (ГУМС), остеопорозе (ОП). В последние 10 лет большое внимание уделяется функции эпифиза и его гормону мелатонину (МТ) в наступлении менопаузы. К настоящему времени доказано наличие взаимосвязи между снижением синтеза МТ и наступлением менопаузы [6, 12]. Климактерический период характеризуется стабильно низкими показателями объема эпифиза, что способствует снижению его активности [3, 11]. Однако влияние дефицита МТ на КЖ женщин в постменопаузе мало изучено.
Цель данного исследования заключалась в изучении влияния патологического климактерия, в том числе дефицита гормона эпифиза мелатонина, на качество жизни женщин в постменопаузе по сравнению с женщинами в репродуктивном возрасте и периоде менопаузального перехода.
Материалы и методы. Обследованы 402 женщины, жительницы города Челябинск, из которых для сравнительного анализа КЖ сформированы семь групп. Группа 1: женщины с климактерическим синдромом (КС) легкой степени в постменопаузе, n=106, медиана (Ме) возраста - 52 года. Группа 2: пациентки с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС), n=51, Ме возраста - 58 лет. Группа 3: женщины с остеопорозом (ОП), n=108, Ме возраста - 54,5 года. Группа 4: женщины в периоде менопаузального перехода (МП), n=28, Ме возраста - 51 год. Группа 5: женщины с низкой секрецией гормона эпифиза мелатонина (МТ), т.е. менее 50го перцентиля, n=40, Ме возраста - 56,5 лет. Группа 6: женщины с нормальной секрецией МТ, т.е. более 50го перцентиля, n=33, Ме возраста - 53 года. Группа 7: женщины в репродуктивном возрасте, n=36, Ме возраста - 27 лет.
Применялся клинико-анамнестический метод исследования. Период жизни женщины определяли соответственно классификации STRAW+10 - Stages of Reproductiv Aging Workshop [13]. Степень тяжести КС оценивали с помощью расчета менопаузального индекса, предложенного в 1959 г. Kupperman H. и соавт. в модификации Е.В. Уваровой в 1983 г. (ММИ), который включает нейровегетативные симптомы КС, метаболические/эндокринные и психоэмоциональные [8]. Наличие ОП или остеопении у женщин группы 3 проводили с помощью метода ультразвуковой денситометрии на эхоостеометре ЭОМ-02 (производство Литва) [10]. Уровень секреции гормона эпифиза МТ оценивали по концентрации его метаболита - 6-сульфатоксимелатонина (6-СОМТ) в моче с помощью ИФА диагностики (оборудование - ИФА-Ридер SUNRISE, США; реактив BÜHLMANN 6-sulfatoxymelatonin ELISA, Швейцария). В рамках данного исследования оценивали концентрацию 6-СОМТ средней порции мочи в утренние часы (в 06.00), при этом 50ый перцентиль значений метаболита составил 17,14 нг/мл.
Для изучения КЖ женщин применяли общий опросник RAND SF-36, который содержит 8 шкал: ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье; Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье. Статистический анализ состоял из трех этапов:
- Выполнен сравнительный анализ показателей КЖ в исследуемых группах женщин для выявления различий между любыми группами. Использован дисперсионный анализ (ANOVA). В каждой группе представлена описательная статистика для шкал опросника RAND SF-36 в виде количества наблюдений, средних арифметических и стандартных отклонений значений для показателей шкал КЖ.
- Проведено сравнение групп по возрасту. Для сравнительного анализа применяли парный t-тест Стьюдента в случае распределения данных, не отличающегося от нормального, тест Манна-Уитни - в случае распределения данных, отличающего от нормального. Все тесты двусторонние, уровень статистической значимости p<0,05.
- Выполнен сравнительный анализ показателей качества жизни в исследуемых группах с учетом возраста с помощью метода «обобщенные уравнения оценки» (Generalized Estimation Equations, GEE) [4]. Уровень статистической значимости - p<0,05. С учетом того, что в нескольких группах было небольшое количество наблюдений, рассматривали в качестве допустимого уровень значимости p<0,1.
Результаты исследования. Показатели КЖ женщин семи групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Качество жизни женщин при патологическом климактерии
При сравнительном анализе показателей КЖ в семи исследуемых группах с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) установлены статистически значимые различия по всем шкалам опросника RAND SF-36 (p<0,05).
Общие результаты сравнительного анализа между группами представлены в табл. 2.
Таблица 2. Сводная информация о выявленных между группами различиях по шкалам опросника RAND SF-36
Примечание: различия между группами при уровне значимости р<0,05 выделены подчеркиванием, при уровне значимости р<0,1 - курсивом; ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, ОЗ - общее здоровье; Ж - жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье.
С учетом поправки на возраст обнаружены статистически значимые различия по большинству шкал опросника между группой 2 и группами 4, 5, 6, между группой 3 и группами 4 и 6. Между группами 4 и 5, а также группой 5 и 6 выявлены статистически значимые различия только по шкале Б. Не выявлены различия ни по одной из шкал между группами 4 и 6. В тоже время показатели КЖ женщин группы 7 не отличались от групп 4 и 6, превосходя остальные группы по уровню ФФ. Действительно, женщины группы 7 имели медиану возраста 29 лет и были самыми молодыми участницами исследования. Медиана возраста группы 5 составила 56,5 лет и отличалась от группы 6 - 53 года (p<0,05). В связи с выявленными различиями по возрасту и с целью исключения влияния возрастного фактора на показатели КЖ, на следующем этапе выполнен сравнительный анализ между группами с учетом возрастных различий с помощью метода «обобщенные уравнения оценки» (GEE).
Далее представлены результаты сравнительного анализа между группами для каждой шкалы опросника RAND SF-36. С учетом того, что респондентки группы 7 существенно отличались по возрасту от других групп и возраст являлся основным фактором, с которым связаны различия показателей КЖ в этой группе по сравнению с другими, при анализе различий показатели в группе 7 не анализировали.
Шкала физического функционирования (ФФ). Самое низкое ФФ выявлено у женщин с ГУМС по сравнению с остальными группами (таб. 1). У пациенток с ОП также отмечается существенное снижение ФФ - показатель по данной шкале статистически значимо ниже, чем во всех остальных группах, кроме женщин с ГУМС, по сравнению с этой группой ФФ у женщин с ОП статистически значимо выше (р=0,075).
Наиболее высокие показатели ФФ выявлены у женщин с нормальной секрецией МТ, при этом статистически значимые различия установлены по сравнению с показателем при КС в постменопаузе (р=0,071), ГУМС (р=0,000) и ОП (р=0,000), однако показатели по данной шкале не отличаются по сравнению с низкой секрецией МТ (р=0,228).
ФФ у женщин с КС в постменопаузе статистически значимо выше, чем у женщин с ГУМС (р=0,001) и женщин с ОП (р=0,006), но статистически значимо ниже, чем у женщин с нормальной секрецией МТ (р=0,71).
У женщин в периоде МП - ФФ значимо выше, чем у женщин с ГУМС (р=0,001) и женщин с ОП (р=0,012). У женщин с низкой секрецией МТ - ФФ существенно выше, чем у женщин с ГУМС (р=0,006) и с остеопорозом (р=0,088).
Шкала ролевого физического функционирования (РФФ). Самый низкий уровень РФФ выявлен у женщин с ГУМС, показатель по данной шкале в этой группе статистически значимо ниже, чем во всех группах. Самый высокий уровень РФФ - у женщин в периоде МП, статистически значимые различия установлены по сравнению с группой больных с КС в постменопаузе (р=0,035), с ГУМС (р=0,000) и ОП (0,027).
У пациенток с КС в постменопаузе показатель РФФ значительно выше соответствующего показателя у женщин с ГУМС (р=0,024) и существенно ниже, чем у женщин в периоде МП (р=0,035).
У женщин с низкой секрецией МТ и с нормальной секрецией МТ показатели РФФ не различаются (р=0,574).
Шкала боли (Б). Наиболее выраженное нарушение по шкале Б можно отметить у женщин с ОП, показатели по данной шкале существенно ниже, чем у женщин с КС в постменопаузе (р=0,068), пациенток в периоде МП (р=0,017) и женщин с нормальной секрецией МТ (р=0,010).
У женщин в периоде МП и при нормальной секреции МТ показатели по шкале Б выше (лучше), чем в остальных группах, статистически значимые различия установлены при сравнении показателей по данной шкале с аналогичным показателем у женщин с ГУМС (р=0,051 и р=0,045 соответственно), с ОП (р=0,017; р=0,010), при низкой секреции МТ (р=0,111; 0,105).
У больных с ГУМС и с ОП показатели по шкале Б сходны, и при этом они статистически значимо ниже, чем у женщин в периоде МП (р=0,051; 0,017) и при нормальной секреции МТ (р=0,045; 0,010).
Шкала общего здоровья (ОЗ). Наиболее высокий уровень ОЗ по сравнению с другими группами наблюдается у женщин с нормальной секрецией МТ, статистически значимые различия установлены при сравнении с аналогичным показателем у женщин с КС в постменопаузе (р=0,063), с ГУМС (р=0,023), больных с ОП (0,009). Не выявлено различий при сравнении показателей ОЗ у женщин с нормальной и низкой секрецией МТ (р=0,140).
Шкала жизнеспособности (Ж). У женщин с ГУМС выявлены наиболее низкие показатели Ж при сравнении с другими группами, статистически значимые различия установлены по отношению ко всем группам. У женщин в периоде МП и при нормальной секреции МТ показатели Ж выше, чем в других группах.
Не выявлены различия по данной шкале между группами женщин с низкой и нормальной секрецией МТ (р=0,299).
Шкала социального функционирования (СФ). У женщин с КС в постменопаузе и при ОП показатели СФ существенно ниже, чем в остальных группах, статистически значимые различия установлены по отношению к группе женщин в периоде МП (р=0,024 и р=0,027 соответственно) и группам женщин с нормальной секрецией (р=0,087; р=0,096) и низкой секрецией МТ (р=0,043; р=0,048).
У женщин в периоде МП и при низкой секреции МТ показатели СФ сходны и выше, чем в других группах, статистически значимо выше, чем у пациенток с КС в постменопаузе (р=0,024; р=0,043), при ГУМС (р=0,064; р=0,088) и при ОП (р=0,027; р=0,048). Между группами женщин с низкой и нормальной секрецией МТ различия по СФ не выявлены (р=0,770).
Шкала ролевого эмоционального функционирования (РЭФ). У женщин с ГУМС и с ОП показатели РЭФ сходны и ниже, чем в других группах, при этом наиболее существенные различия установлены у пациенток в обеих группах по сравнению с женщинами в периоде МП (р=0,033 и р=0,035 соответственно), а также при низкой (р=0,100 только для группы с ГУМС) и нормальной секреции МТ (р=0,042 для обеих групп). В периоде МП и при нормальной секреции МТ показатели РЭФ выше, чем в других группах, статистически значимые различия по данному показателю установлены при сравнении с группой женщин с ГУМС (р=0,033; р=0,042) и с ОП (р=0,035; р=0,042).
Шкала психического здоровья (ПЗ). По шкале ПЗ различия между группами не выявлены.
Обсуждая результаты проведенного исследования, необходимо заметить неоднородность изменений КЖ при различных проявлениях патологического климактерия. Действительно, у женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом и при остеопорозе выявлен самый низкий уровень физического функционирования, у последних установлены также самые низкие показатели ролевого физического функционирования и нарушение КЖ по шкале боли по сравнению с другими группами. Наиболее высокий уровень физического функционирования и общего здоровья выявлен у женщин с нормальной секрецией мелатонина, самый высокий уровень ролевого физического функционирования - в периоде менопаузального перехода.
У женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом имеются наиболее низкие показатели жизнеспособности, а в периоде менопаузального перехода и при нормальной секреции мелатонина показатели жизнеспособности выше, чем в других группах.
У пациенток с климактерическим синдромом в постменопаузе и при остеопорозе показатели социального функционирования существенно ниже, чем в остальных группах. В периоде менопаузального перехода и при низкой секреции мелатонина показатели социального функционирования сходны и выше, чем в других группах.
У больных с генитоуринарным менопаузальным синдромом и с остеопорозом показатели ролевого эмоционального функционирования сходны и ниже, чем в других группах. У женщин в периоде менопаузального перехода обнаружен самый высокий уровень ролевого эмоционального функционирования. Исследуемые группы не отличались по психическому здоровью между собой.
Показатели КЖ у женщин в периоде менопаузального перехода и при низкой секреции мелатонина по сравнению с женщинами с нормальной секрецией мелатонина сходны по всем шкалам опросника, кроме шкалы боли.
По результатам анализа ANOVA всех групп установлено, что показатели КЖ женщин репродуктивного здоровья не отличались от групп в менопаузальном переходе и с нормальным уровнем мелатонина, превосходя остальные группы по уровню ФФ.
Выводы. Негативное влияние на качество жизни пациенток в постменопаузе оказывают не только климактерический и генитоуринарный менопаузальный синдромы, остеопороз, обусловленные в основном снижением синтеза эндогенных эстрогенов, но и уровень секреции гормона эпифиза мелатонина. Наиболее высокие показатели качества жизни выявлены у женщин с нормальной секрецией мелатонина, а также в репродуктивном возрасте и периоде менопаузального перехода.