В связи с увеличением продолжительности жизни, в амбулаторной урологии стала актуальна проблема хронического рецидивирующего цистита (ХРЦ), на эту тему проведено достаточное количество исследований как у нас, так и за рубежом.
Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции. Если рецидив заболевания возникают в первые 3 месяца после излечения от предшествующего эпизода и распространением воспаления глубже слизистой оболочки мочевого пузыря, тогда выставляется диагноз хронический рецидивирующий цистит.
В России ежегодно регистрируется у 15- 20 тыс. на 1 млн. населения, а 20-25% женщин цистит приобретает рецидивирующий характер [4,5].
Мероприятия, направленные на профилактику рецидивов цистита подобрать крайне сложно. В связи с эти 20-25 % случаев переходят в хронический рецидивирующий цистит, что резко сказывается на качестве жизни пациенток, вплоть до серьезной медико-социальной дезадаптации [2,5].
Сложность терапии ХРЦ заключается в том, что природа его мультифакторная, и разделяется на факторы со стороны микроорганизмов и макроорганизма. Основным возбудителем хронического рецидивирующего цистита является кишечная палочка, резистентность которой к основным антибактериальным препаратам увеличивается из года в год [3], а перспектив создания новых антибиотиков (АБ), в ближайшее время не предвидится. Поэтому основное внимание специалистов обращено на макроорганизм.
В исследованиях доказано, что мочевой пузырь является гормонзависимым органом [4,5]. Прямую зависимость анатомо-функционального состояния уротелия мочевого пузыря у женщин от уровня половых гормонов была установлена еще в далеком 1947 г. [5]. Позже была показана основная роль эстрогенов и прогестерона в обеспечении синтеза мукополисахаридов-гликозаминогликанов (гиалуроновая кислота и ее соли натрия и цинка, хондроитинсульфат, гликопротеины, муцин), образующие гликокаликс слизистой мочевого пузыря, который обладает противомикробной защитой, препятствуя адгезии микроорганизмов. Снижение выработки гликокаликса влечет за собой повышение восприимчивости уротелия к микроорганизмам [5].
Всего за время исследования с 02.2016 по 02.2017 на амбулаторном приеме у уролога поликлиники Республиканской клинической больницы им Н.А. Семашко, г. Улан-Удэ, с диагнозом хронический цистит (N30.1, N30.2, N30.3, N30.9) прошло 98 женщин. Всего же за данный период времени прошло 1352 пациента женского пола. В процентном выражении это 7,23%. Столь низкий процент обусловлен рядом факторов: многие женщины склонны воспринимать нарушения мочеиспускания как вариант возрастной нормы, занимаются самолечением. А самым главным, на наш взгляд, разочарование от ранее оказанной медицинской помощи. Возрастной состав пациенток представлен в табл. 1. Основная масса женщин приходится на среднюю возрастную категорию с 40 до 60 лет, что коррелирует с данными литературы [5].
Таблица 1. Распределение по возрастному составу женщин с диагнозом ХРЦ
Несмотря на большое количество женщин, в исследовании приняло участие 18 пациенток, что составило 18,36% от общего числа пациенток.
Основными причинами отказа от исследования были:
- Наличие сопутствующей патологии: ожирение, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, выраженный остеопороз,
- Наличие гинекологических заболеваний в анамнезе: рак шейки матки, молочных желез, эндометриоз, миомы матки больших размеров,
- Наличие сочетанной патологии: ХРЦ + гиперактивный мочевой пузырь, ХРЦ + цистоцеле, ХРЦ + нейрогенные нарушения на фоне неврологических заболеваний и т.д. В настоящее время проходит исследование различных способов лечения и сочетанных форм ХРЦ.
- Субъективный фактор: опасение от осложнений гормонзаместительной терапии (ГЗТ).
Целью настоящего исследования было изучение комплексной терапии ХРЦ включающей в себя фитотерапию и ГЗТ.
В качестве фитопрепарата использовался «Уропрофит» который положительно зарекомендовал себя в наших исследованиях [1,2] курсами 1 капс. 2 раза в день 30 дней, затем перерыв два месяца, и повторный курс. И так в течение 12 месяцев.
ГЗТ проводилась препаратом Фемостон 2/10, т.к. у всех 18 последняя менструация была более года назад. Срок приема ежедневно в течение 12 месяцев.
Материалы и методы. Всего в исследовании приняли участие 18 женщин. Средний возраст пациенток составил 54±1,7 года.
Климактерический период подтвержден данными эстадилола 5,13 (±0,56) пг/мл и прогестерона 0,03 (±0,004) нг/мл взятых у всех 18 женщин.
Пациентки были разделены на две группы по 9 человек. Первой группе назначалась гормональная терапия в виде мототерапии. Второй группе гормонотерапия в сочетании с препаратом «Уропрофит».
Все женщины проходили курс в стадии ремиссии, что подтверждалась клиническими данными и лабораторными (нормальный общий анализ мочи (ОАМ), отсутствие роста микрофлоры в моче).
Исследование длилось 12 мес., в течение которых пациентки сдавали ОАМ, бактериологический посев мочи по показаниям.
Субъективная оценка проводилась 5-балльной шкале D. Barlow [4]:
1 балл - минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь;
2 балла - дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
3 балла - умеренные нарушения;
4 балла - выраженные нарушения;
5 баллов - крайне выраженные нарушения.
Средний балл до начала лечения в обеих группах составлял 4.21±0,05.
Результаты исследования. У первой группы получавших гормональную терапию в режиме монотерапии улучшение отметили все 9, что выразилось в уменьшении баллов по Шкале D. Barlow с 4,21 до 2,7.
У 4 женщин уже через 3-6 мес. от начала лечения возник рецидив ХРЦ, что выразилось в пиурии, в бактериологическом посеве мочи у всех была высеяна кишечная палочка, проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры мочи. В последующем рецидивов ХРЦ не было. Перенесли гормонотерапию удовлетворительно, отмены не было. Результаты бактериологического исследования мочи во время обострения хронического цистита и результаты лечения отражены в табл. 2, рис. 1.
Таблица 2. Результаты бактериологического исследования мочи и антибиотикограмма
Примечание: R - микроорганизм не чувствителен в антибиотику, I - микроорганизм умеренно чувствителен в антибиотику, S- микроорганизм чувствителен в антибиотику.
Рис. 1. Показатели баллов по шкале D. Barlow в первой группе.
У пациенток 2 группы получавших гормонотерапию в сочетании с препаратом «Уропрофит» положительный эффект проявился сильнее. Суммарный балл Шкале D. Barlow уменьшился с 4,21 до 1,8.
У ни одной не было рецидива ХРЦ в течение года, что не требовало назначения антибактериальных средств. Результаты отражены на рис. 2.
Рис. 2. Показатели баллов по шкале D. Barlow во второй группе.
Обсуждение. Положительное влияние ЗГТ при лечении ХРЦ является бесспорным. Однако и на фоне ее, нередки рецидивы, т.к. эффект наступает не сразу. Противоадгезивные свойства уротелия восстанавливаются медленно, что позволяет внедряться бактериологическим агентам и вызывать рецидив заболевания.
Препарат «Уропрофит» содержит:
- экстракт плодов клюквы (Vaccinium oxycoccos), обладающий противовоспалительным, диуретическим, противомикробным и общеукрепляющим действием (25 мг);
- экстракт листьев толокнянки (Arctostaphylos uvaursi), обладающий противовоспалительным, диуретическим, противомикробным и действием (4 мг);
- экстракт хвоща полевого (Equisetum arvense), обладающий спазмолитическим, противомикробным действием, способствующий восстановлению слизистых мочевых путей (1 мг);
- витамин С (Ac. ascorbinicum) - антиоксидант, повышающий устойчивость тканей к ишемии, увеличивающий диурез (35 мг).
Применение «Уропрофита» совместно с ГЗТ позволяет избежать рецидивов ХРЦ и значительно уменьшить назначение АБ, а в нашем случае и вовсе обойтись без них.
Также пациентки отметили более быстрый эффект от ГЗТ, что выразилось в более низком балле по шкале D. Barlow: без препарата «Уропрофит» удалось добиться снижения с 4,21 до 2,7 баллов, с препаратом «Уропрофит» с 4,21 до 1,8. Разница составила 0,9 балла.
Результаты исследования были подвернуты статистической обработке с помощью программы Statistica 7.0 с использованием критерия Манна Уйтни. Различия оказались статистически значимым (р<0,05).
Во время исследования подтвердились данные высокой резистентности кишечной палочки к фторхинолонам. Это неоднократно было подтверждено различными исследованиями, в том числе и нашим [3].
Выводы. Хронический рецидивирующий цистит у женщин в менопаузе занимает значительное место в снижении качества жизни, а продолжающийся рост антибиотикорезистентности большинства уропатогенов, только усугубляет эту проблему. Мочевой пузырь у женщин является гормонозависимым органом [5], и для успешного лечения таких пациенток необходима коррекция гормонального статуса. Однако этот процесс не сиюминутный.
Сочетание заместительной гормонотерапии и фитопрепаратов может стать одной из самых эффективных фармакотерапевтических схем в терапии и профилактике ХРЦ.
Что приведет к улучшению качества жизни большинства пациенток, резко снизится потребность в антибактериальных препаратах, что приведет к замедлению роста резистентности микрофлоры и даст толчок для кардинальных шагов решения данной, наиболее, острой проблемы современной медицины. Как показал анализ нозологий урологического кабинета РКБ им. Н.А. Семашко, пациенток обращается относительно не много: всего 7,32% или 78 в количественном выражении от всех обращений пациенток женского пола, в то время как данным статистики, каждый год около 15% сексуально активных женщин переносят хотя бы один эпизод острого бактериального цистита. А в целом в течение всей жизни не менее 60% женщин хотя бы раз страдали этим заболеванием. После перенесенного острого бактериального цистита примерно у 50% женщин в течение года развиваются рецидивы заболевания, которые в 15-25% случаев переходят к хронический рецидивирующий бактериальный цистит [5]. Учитывая, что в Республике Бурятия проживает более 500 тыс., женщин, то не сложно предположить, что большинство из них не обращается к урологам, и как следствие имеют низкий уровень качества жизни. Этот факт способствовал данному исследованию.
Также не мог обратить на себя тот факт, что даже у амбулаторных пациенток выявлена высокая резистентность кишечной палочки к фторхинолонам, причем «класс» антибиотика существенной роли не сыграл. Из-за того, что у грамотрицательных бактерий наибольшее сродство хинолоны проявляют к ДНК-гиразе, благодаря чему именно этот фермент является первичной мишенью их действия. У грамположительных бактерий для большинства хинолонов первичной мишенью действия является топоизомераза IV. [6]. Кишечная палочка, путем изменения структуры ДНК гиразы в молекулах ферментов приводит к снижению сродства хинолонов к этому ферменту [7]. Механизмы устойчивости микроорганизмов вообще, а кишечной палочки в частности, будут только расти. Поэтому урологам просто необходимо знать альтернативные способы лечение ХРЦ.
Однако следует учесть, что при назначении ГЗТ, имеется ряд противопоказаний таких как: злокачественные новообразования молочных желез или внутренних половых органов в анамнезе, декомпенсированный сахарный диабет, наличие эндометриоза яичников или аденомиоза (противопоказание к применению эстрогенной монотерапии). Также возможна повышенная чувствительность к используемым препаратам и ухудшение течения таких заболеваний, как мастопатия, аутоиммунные заболевания соединительной ткани, ревматизм, эпилепсия, бронхиальная астма.