Одним из достижений современной медицины является неуклонная тенденция к увеличению средней продолжительности жизни человека, которая в развитых странах в настоящее время составляет 75-80 лет. По прогнозам демографов к 2030 году каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет, а к 2050 году средняя продолжительность жизни составит 96, 4 года [1]. При этом, исследования ряда авторов указывают, что уровень заболеваемости населения в пожилом возрасте (60-74 года) в 2 раза выше, а в старческом (старше 75 лет) – почти в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. Увеличение продолжительности жизни человека напрямую связано с увеличением пенсионного возраста, то есть с необходимостью сохранения социально-активной позиции. В настоящее время во всем мире широко распространяются принципы anti-aging стратегии. Медицинская составляющая ее заключается в своевременном выявлении и коррекция патологических состояний человека, влияющих на качество его жизни и социальную активность.
Одним из таких состояний являются пролапсы тазовых органов у женщин, которые не угрожают жизни пациентки, однако существенно нарушают качество жизни, приводя не только к физическим страданиям, но и нередко делая пациенток частично или полностью нетрудоспособными. В настоящее время в России в структуре гинекологической патологии на долю опущения и выпадения внутренних половых органов приходится 28% [2,3], отмечается рост числа пациенток, страдающих данной патологией и ожидается увеличение числа таких пациенток вдвое через 30 лет [2,4]. В России уже сейчас 15% всех гинекологических операций проводится по поводу пролапса органов малого таза (ПОМТ). Особую тревогу вызывает тот факт, что увеличение частоты пролапсов тазовых органов происходит преимущественно за счет социально-активных женщин и даже женщин детородного возраста[4, 5, 6].
Заболевание, как правило, начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер, диагностируется лишь когда развиваются нарушения функции соседних органов, так уродинамические расстройства имеются у каждой второй пациентки с ПОМТ [7].
Начальные проявления пролапса отличаются малосимптомностью, однако при осмотре гинеколога они могут и должны быть диагностированы. По мнению Колесниковой С.Н. с соавторами (2016 год) начальная форма пролапса проявляется синдромом влагалищной релаксации (vaginal relaxation syndrome), проявлениями которой является диспареуния, а не нарушение мочеиспусканя [7]. В связи с этими самыми первыми проявлениями пролапса являются нарушения интимной жизни женщины. Однако, как правило, женщины избегают обсуждения данной проблемы с лечащим врачом. В дальнейшем по мере прогрессирования и при отсутствии лечения, возникают нарушения смежных органов, таких как мочевой пузырь, прямая кишка, что лишь усугубляет как соматическое, так и психологическое состояние женщины.
В настоящее время описано множество вариантов хирургического лечения, которые условно можно разделить на две большие группы: пластика собственными тканями (передняя кольпорафия, кольпоперинеорафия, манчестерская операция, влагалищная экстирпация матки), пластика с использованием синтетических материалов (TVT, TVT-O, TVT-S, Prolift и др.) и сочетания данных методик [2, 8, 9, 10, 11,12].
Однако, в последние годы все больший интерес вызывает поиск терапевтических возможностей в решении данной проблемы. Идет активное изучение этиопатогенетических аспектов ПОМТ, выявление факторов риска на биохимическом и генетическом уровнях, определение значимости недифференцированной дисплазии соединительной ткани, как предвестника возможного пролапса органов малого таза, разработка новых консервативных методик для лечения данной патологии с применением новейших технологий и методик [4,13,14,15,16,17].
Цель исследования: определить длительность «терапевтического окна» у пациенток с пролапсом органов малого таза.
Объем и методы исследования. Для достижения поставленной цели был проведено обследование 59 пациенток, госпитализированных в гинекологическое отделение частного учреждения здравоохранения отделенческой клинической больницы на ст. Волгоград-1 ОАО «Российские Железные Дороги» г.Волгограда в период с февраля 2016 по июнь 2018 года с верифицированным диагнозом ПОМТ с целью хирургического лечения. Обследование и лечение пациенток проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по данному профилю заболевания.
При анализе данных первичной документации оценивались репродуктивный анамнез пациентки, возраст появления первых проявлений и жалоб, социальный статус и связь с физическими нагрузками, предшествующее консервативное лечение ПТО и его эффективность, структура предъявляемых жалоб на момент госпитализации, возраст обращения за хирургической медицинской помощью.
В период с февраля 2016 года по июнь 2018 года оперативное лечение по поводу ПОМТ было проведено 59 пациенткам. Структура хирургического лечения пролапса следующая: 48 пациенткам была проведена влагалищная уретропексия по типу ТОТ (81,36% случаев), почти стольким же пациенткам была проведена передняя кольпоррафия – 49 случаев (83,05%), задняя кольпоррафия – 47 случаев (79,66%), леваторопластика дополняла заднюю кольпоррафию и их число одинаково – 47 случаев (79,66%), пликация передней стенки прямой кишки – 33 случая (55,93%), гистероэктомия, при наличии сопутствующей патологии матки (множественная миома матки, рецедивирующий аденомиоз) – 7 случаев (11,86%), ампутация шейки матки ( при наличии сопутствующей патологии шейки матки) – 4 случая (6,78%), вагинопексия – 1 случай (1,69%).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с средних значений и средне-квадратичных ошибок, с использованием t – критерий Стьюдента с помощью программы SPSS 13.0 for Windows.
Результаты исследования и обсуждение. Возраст пациенток колебался от 29 до 78 и составил в среднем 57±4 лет. Обращает на себя внимание тот факт, что 11 женщин находились в репродуктивном (до 45 лет) возрасте и они составили 18,6% от всех оперированных по поводу пролапса гениталий пациенток. Оценка социального статуса выявила, что каждая третья женщина данной группы (19 случаев -32,2%) являются социально-активными и продолжают работать, 40 (67,8%) женщин являются домохозяйками.
Только одна из пациенток, поступивших в стационар для проведения хирургического лечения, активно не предъявляла жалоб. Большинство женщин указывали на тяжесть и дискомфорт в области промежности (44 случая, 74,58%) и нарушение мочеиспускания (38 случаев, 64,41%). Реже пациенток беспокоили опущение стенок влагалища (5 случаев, 8,47%), нарушение акта дефекации (2 случая, 3,39%), ощущение инородного тела во влагалище (1 случай, 1,69%). При этом, ни одна из пациенток не предъявляла жалоб на диспареунию, частые вагинальные инфекции (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Структура предъявляемых жалоб пациентками с ПОМТ.
Анализ репродуктивной функции пациенток свидетельствует о наличие родового травматизма у 27 (25,76%) пациенток, причем у каждой второй (13 случаев, 48,15%) был разрыв промежности или ее рассечение (5 случаев, 18,52%). У 10 пациенток (10 случаев, 37,04%) в анамнезе были роды крупным плодом (массой более 4000 г), в 3,7% (1 случай) случаев роды были стремительные (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Структура родового травматизма.
Со слов пациенток возраст появления первых жалоб, обусловленных пролапсом гениталий, был от 29 до 73 лет и составил в среднем 49±5 лет. При этом только 6 (10,17%) женщин получали консервативное лечение в виде гимнастики и применения пессариев. Во всех случаях не было получено удовлетворительного результата и проявления пролапса гениталий прогрессировали. Однако, на наш взгляд, это не следует экстраполировать на все случаи консервативного лечения пролапсов, мы связываем это с особенностью выборки пациенток, включенных в исследование. Более важно, что большинство пациенток не получали консервативного лечения и в течение нескольких лет просто наблюдались.
Время от появления первых жалоб у обследованных пациенток до проведения хирургической операции колебался от 49 до 57 и в среднем составил 8 лет. Самый короткий срок развития ПОМТ наблюдался у пациентки 29 лет. Временной промежуток от момента появления первых жалоб по поводу пролапса (дискомфорт в промежности), до обращения за специализированной медицинской помощью составил 1 год. При этом мы понимаем, что данная патология не должна развиваться у молодых женщин без предрасполагающих факторов и действительно, у данной пациентки роды 2018 года осложнились разрывом промежности 2 степени. Самый длительный временной период развития пролапса составил 27 лет. У данной пациентки первые жалобы возникли, когда ей было 30 лет, и по мере прогрессирование пролапса возникло недержание мочи, что и стало причиной обращения за медицинской помощью спустя 27 лет, что лишний раз указывает на прогрессирующий характер патологии. У данной пациентки двое родов в анамнезе, протекавшие своевременно, без осложнений, с интервалом в 4 года (1983 и 1987 годы).
Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что каждой десятой из поступивших в стационар женщин с ПОМТ (10,17%) ранее уже проводилось хирургическое лечение, и они поступили по поводу рецедива данной патологии.
Сроки наступления рецедива были различные: самый длительный временной промежуток, через который произошел рецедив – 10 лет (в анамнезе аллопластика); самый короткий – 1 год (в анамнезе аллопластика в сочетании с сетчатым имплантом) у пациентки 60 лет. Первое оперативное вмешательство было проведено в 2015 году в пределах передней кольпоррафии и передней уретропексии по типу ТОТ. Через 1 год в 2016 году пациентка вновь обращаетс за медицинской помощью с жалобами на ощущение инородного тела в промежности, была проведена еще одно оперативное вмешательство, заключающееся в лапароскопической вагинопексии. Данная пациентка имеет двое родов в анамнезе в 1977 году, была угроза разрыва промежности, с целью профилактики разрыва была проведена эпизиотомия.
Полученные в результате проведенного исследования данные также подтверждают мнение других исследователей о высокой частоте рецидивов после оперативного лечения ПОМТ. Так, по мнению Курбанова Б.Б. частота развития рецидивов пролапса гениталий составляет 5–40% [7], по данным полученным в ходе исследования – 10,2%. Таким образом, очевидно, что проблема пролапса тазовых органов у женщины не может быть решена только оперативным путем.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что средний возраст появления первых жалоб по поводу опущения органов малого таза – 49 лет, но при этом возраст первого обращения за медицинской помощью – 57 лет. Разница между данными значениями – 8 лет. В этот временной промежуток, получивший название «терапевтическое окно», могли быть эффективно использованы терапевтические методы лечения пролапса, такие как гимнастика для мышц тазового дна, пессарии. Кроме того, сами пациентки ассоциируют первые проявления пролапса гениталий лишь когда нарушается функция соседних органов или появляется чувство дискомфорта. Нередко, обращение за медицинской помощью обусловлено не столько нарушениями качества жизни, сколько снижением работоспособности, так как каждая третья пациентка продолжала работать, а средний возраст обследованных пациенток составил 57 лет, что в России в настоящее время не относится к пенсионному.
Таким образом, акцент внимания проблемы пролапса гениталий на наш взгляд должен смещаться к вопросам активного раннего выявления проявлений данной патологии гинекологами и своевременной их коррекции с помощью консервативных методов.
Низкая результативность консервативные методики лечения в настоящее время обусловлена поздним обращением пациенток и запоздалой диагностикой начальных проявлений заболевания. Генеративный анамнез обследованных пациенток свидетельствует о значимости таких родовых травм как разрывы промежности или ее рассечение в родах в формировании пролапса тазовых органов у женщин, что диктует необходимость выделять этих пациенток в группу риска и начинать мероприятия по укреплению мышц тазового дна как можно раньше, желательно сразу после травматичных родов.
Полученные данные указывают на необходимость разработки системы мероприятий по санитарно-просветительской работе с женщинами, акцент на выделение групп риска и раннее выявление проявлений пролапса гениталий гинекологами, обучение методам консервативной коррекции несостоятельности мышц тазового дна при начальных проявлениях. Только системный подход позволит сохранить качество жизни и работоспособность пациенток с пролапсом гениталий и нередко избежать оперативных вмешательств.