По данным Минздрава Российской Федерации за 2016г. произведено 688117 абортов, причем самопроизвольные аборты составили 127215-18.5% от общего числа абортов (19.4 на 1000 женщин фертильного возраста [10]. В Республике Бурятия за 2016 г. число абортов составило 30.6 на 1000 женщин фертильного возраста. При этом удельный вес женщин фертильного возраста в Российской Федерации составляет 24.2%, в Республике Бурятия - 23.4% [10]. К сожалению, в ближайшее время прогнозируется отрицательная тенденция роста репродуктивного здоровья женщин и увеличение случаев бесплодия, эндометриоза и невынашивания беременности.
Таким образом, охрана «женского здоровья» является одной из первостепенных задач современной медицины. Кроме того, значительный вклад в репродуктивные потери вносит увеличение частоты самопроизвольных выкидышей от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей [8]. Среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках доля неразвивающейся беременности составляет до 45%-88.6% [1].
Неразвивающаяся беременность является полиэтиологическим и многофакторным заболеванием. По данным многих исследований выяснено, что инфекционный фактор играет основную роль в патогенезе неразвивающейся беременности: инфекции, передающиеся половым путем, и вирусные инфекции, которые часто встречаются совместно с бактериальной. У 67,7 % женщин генезом невынашивания беременности инфекционного характера при микробиологических и морфологических исследованиях эндометрия выявлено наличие хронического эндометрита и персистенции условно-патогенных бактерий [7]. Анатомические изменения и функциональные нарушения матки являются причиной неразвивающейся беременности в 12 - 15% [15]. Среди других причин выделяют тромбофилические, эндокринологические, иммунологические, токсические, социальные и другие факторы. Данные причины необходимо выявить и устранить для исключения повторного развития неразвивающейся беременности.
В 80 % случаев сначала происходит гибель эмбриона, и только потом могут наблюдаться явления угрозы прерывания беременности или выкидыша [8]. Поэтому наиболее частыми жалобами при обращении за медицинской помощью пациентов с неразвивающейся беременностью являются ноющие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. При объективном осмотре отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности, что сразу настораживает врача акушера-гинеколога. В данных случаях проводится эхография, где визуализируется эмбрион без признаков жизнедеятельности, при большой давности гибели структура эмбриона изменена – отмечается деформация, нечеткие контуры и форма эмбриона. В результате аутолиза, тромбопластические субстанции поступают в кровеносное русло пациентки, что способствует развитию ДВС-синдрома и коагулопатическому кровотечению при прерывании беременности. Таким образом, в настоящее время неразвивающуюся беременность рассматривают как полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежит патологический симптомокомплекс: отсутствие жизнедеятельности эмбриона, дисфункция эндометрия и нарушения в системе гемостаза беременной женщины [8,13].
Согласно Клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.06.2016г. «Выкидыш в ранние сроки беременности: Диагностика и тактика ведения», диагноз неразвивающейся беременности должен быть подтвержден двумя специалистами УЗИ, данные должны быть сохранены на бумажном носителе [8].
У большинства женщин с неразвивающейся беременностью данная ситуация является своего рода «жизненной трагедией», поэтому врачам приходится проводить неоднократное ультразвуковое обследование для подтверждения диагноза. К тому же до сих пор в России основным методом прерывания неразвивающейся беременности остается хирургический кюретаж полости матки. Данный метод стал своего рода «традицией», так как является эффективным и проверенным уже несколько десятилетий. Тем не менее, этот метод имеет ряд отрицательных последствий, таких как травматизация эндометрия, шейки матки, наличие картины неполного аборта, недостаточное сокращение матки после удаления содержимого полости матки, эндометриты, перфорация стенки матки, ранение соседних органов, избыточная кровопотеря и ряд других серьезных осложнений, связанных с анестезиологическими пособиями. Кроме того, отдаленными осложнениями хирургического кюретажа являются: синдром Ашермана, бесплодие, хронические эндометриты, которые неблагоприятно влияют для последующей репродуктивной функции женщины. Поэтому предложение пациентам медикаментозного метода прерывания неразвивающейся беременности вызывает настороженность и в то же время надежду избегания наркоза и хирургического вмешательства. В результате чего современные женщины стали предпочитать медикаментозный кюретаж.
В настоящее время, учитывая положительные стороны данного метода и простоту применения, низкий процент осложнений, акушеры-гинекологи уже отказываются от «традиционного» хирургического кюретажа полости матки в пользу медикаментозного.
Медикаментозное прерывание беременности с применением мифепристона в сочетании с мизопростолом является современным, эффективным и безопасным методом прерывания беременности во всех сроках [3, 4, 5, 6], разрешенных Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[3].
Мифепристон - синтетическое стероидное антигестагенное средство. Обладая высоким сродством к рецеторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом [9].
Мизопростол – синтетический аналог простагландина Е1 , индуцирует сокращение гладких мышечных волокон миометрия и расширение шейки матки, оказывает слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта [9].
Учитывая особую значимость препаратов для эффективного и безопасного прерывания беременности, ВОЗ включила мифепристон (с 2005 г.) и мизопростол (с 2009 г.) в перечень основных лекарственных средств (Model List of Essential Medicines) [3, 16].
Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ от 07.06.2016г. «Выкидыш в ранние сроки беременности: Диагностика и тактика ведения» для «медикаментозного кюретажа» в ранние сроки беременности используется мизопростол в дозе 800 мкг вагинально, при отсутствии ответа повторное введение не ранее чем через 3 часа после первой дозы и не позднее 7 дней [8].
На базе гинекологического отделения ГАУЗ «Республиканского Перинатального центра МЗ РБ» в связи с побочными эффектами мизопростола, который применяется для медикаментозного кюретажа, были разработаны схемы медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности до 22 недель.
Цель исследования - оценить эффективность и преимущества медикаментозного кюретажа неразвивающейся беременности в зависимости от дозы мизопростола.
Материал и методы исследования. В исследование было включено 362 женщины, обратившиеся в гинекологическое отделение ГАУЗ «Республиканского Перинатального центра МЗ РБ», прервавшие неразвивающуюся беременность до 22 недель. Критерием включения пациенток являлся двукратно проведенный и подтвержденный УЗИ - диагноз неразвивающейся беременности. Критериями исключения из исследования являлись противопоказания для медикаментозного прерывания беременности:
- аллергические реакции на мифепристон и мизопростол;
- противопоказания к применению мифепристона и мизопростола;
- имплантация плодного яйца в рубец на матке;
- предлежание плаценты III-IV;
- отягощенный соматический анамнез;
- надпочечниковая недостаточность и/или длительная глюкокортикоидная терапия;
- острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность;
- наследственная порфирия.
Для применения препаратов производился сбор: жалобы, сопутствующие патологии, анамнез, антропометрия, термометрия, общий осмотр, гинекологический статус, клинико-лабораторное обследование, которое проводилось согласно Приказу МЗ РФ № 572н., и добровольное информированное согласие.
В зависимости от применения схемы медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности женщин разделили на 3 группы:
- I группе прерывание беременности производилось 107 женщинам согласно схеме: мифепристон 200 мг перорально; мизопростол 200 мг вагинально через 24 часа.
- II группа состояла из 194 женщин, которым прерывание беременности производили согласно II схеме: мифепристон 200 мг перорально, через 24 часа мизопростол 400 мкг вагинально.
- III группа состояла из 61 женщины, которым медикаментозный кюретаж производили согласно III схеме: мифепристон 200 мг перорально, через 24 часа мизопростол 800 мкг вагинально.
Динамическое наблюдение за выкидышем проводилось с момента поступления пациентки в стационар до раннего постабортного периода в круглосуточном режиме в гинекологическом отделении ГАУЗ «Республиканского Перинатального центра МЗ РБ». Контрольное ультразвуковое исследование проведено на 3-4-е сутки после экспульсии.
Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью пакета комплексной обработки данных STATICTICA 6.1 и MS Excel. Уровень значимости принимался за 5% (P ≤ 0,05) (Реброва О.Ю., 2002, Ланг Т.А., Сесик М., 2011).
Результаты исследования и обсуждение. Пациентки во всех группах были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальной и гинекологических заболеваний, соотношению родов и абортов. Средний гестационный срок в I группе составил 9-10 недель, во II группе - 8-9 недель, в III группе - 10-11 недель. Гестационный срок свыше 12 нед. в I группе - 47 женщин, во II группе - 48 женщин, в III группе - 9. Дилатация цервикального канала ламинарными палочками проводилась женщинам всех групп с гестационным сроком более 12 недель.
Схема 1.
Эффективность медикаментозного прерывания беременности при неразвивающейся беременности составила в I-ой группе 97.2%, во II группе - 97.9%, в III - 98.1 % (схема 1). В III группе в момент выкидыша экспульсия содержимого полости матки происходила вместе с остатками таблетки мизопростола. Экспульсия содержимого полости матки при медикаментозном прерывании неразвивающейся беременности во II триместре происходила в «единой системе», плод в целом плодном пузыре с последом.
Среднее время экспульсии эмбриона в сравниваемых клинических группах не имело статистически значимых отличий и составило в среднем 5-8 ч. При этом экспульсия эмбриона в течение 24 ч. произошла: в I группе в 98% случаях, во II группе - 96%, III группе – 95%.
Побочные эффекты при применении данных методов прерывания беременности наблюдались в 3-й группе: тошнота, рвота до 4 раз, диарея, интенсивные боли, требующие применения спазмолитиков (дротаверин) и обезболивающие препараты.
Контрольное ультразвуковое исследование полости матки проводилось на 3-4 сутки постабортного периода, где во всех группах отмечалась аналогичная картина, расширение полости матки от 5 мм до 37 мм, среднее значение составило 12 мм. При расширении полости матки на эхографии с 18 мм. за счет гипоэхогенного или гетерогенного содержимого, без регистрации ЦДК, проводилось утеротоническая терапия. При наличии картины остатков последа на УЗИ производилась вакуум-аспирация полости матки, которые составили: I группе – 2.8%, во II группе – 2.1%, III группе – 1.9%.
Во всех группах с целью профилактики инфекционных осложнений применялась антибактериальная терапия т. Ципрофлоксацином 500 мг 2р. в сутки внутрь, при давности гибели эмбриона более 3 нед. назначалось парентеральное введение Цефотаксима 2.0 гр. в сутки. В результате адекватной антибиотикотерапии в данных группах развитие такого осложнения, как эндометрит, не было.
Заключение. Таким образом, своими исследованиями мы подтверждаем, что метод медикаментозного кюретажа неразвивающейся беременности до 22 недель является эффективным: в I-ой группе 97.2%, во II группе - 97.9%, в III - 98.1%. Учитывая высокую эффективность и безопасность медикаментозного прерывания неразвивающейся беременности до 12 недель, можно данный метод лечения проводить в условиях стационара дневного пребывания. Применение меньшей дозы мизопростола 200мкг и 400 м г способствует снижению побочных эффектов препарата и не влияет на эффективность.
Ультразвуковое исследование полости матки в постабортном периоде на 3-4 сутки увеличивает процент инструментальных вхождений в полость матки вследствие псевдогематометр. По нашим данным, оптимальный срок проведения контрольного ультразвукового исследования - 10-14 сутки постабортного периода, что способствует благоприятному восстановлению эндометрия и сохранению фертильности у пациенток.
Адекватная антибиотикотерапия в зависимости от давности гибели эмбриона при неразвивающийся беременности способствует предупреждению инфекционных осложнений во время прерывания беременности и постабортном периоде.