Улучшение качества жизни женщин за счет оптимизации процесса диагностики и лечения бактериального вагиноза

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Введение. Среди воспалительных заболеваний женских половых органов проблема вагинальных инфекций до сих пор остается актуальной (L. Karsica, F.Blank, 1995; В.Н. Прилепская, 2002).

Анализ современного состояния акушерско-гинекологических проблем позволяет утверждать, что бактериальный вагиноз (БВ) - одна из наиболее важных форм патологии у женщин репродуктивного возраста. Это связано не только с высоким уровнем заболеваемости, который колеблется в пределах от 20-65%, но и с тяжелыми последствиями для здоровья женщины и ее репродуктивной функции (В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, 1995; Ш.Л. Гилье, 1994; В.Н. Серов 1999).

БВ может привести в гинекологической практике к послеабортным эндометритам, сальпингоофоритам, воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки, увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень pH).

По мнению многих авторов, беременные с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (J.A. MeGregor, 1994; А.П. Никонов, 1995; Г.Э. Акопян, 1996; Е.Ф. Кира, 2000).

 Своевременная диагностика и адекватная терапия дисбиозов влагалища повышает эффективность лечения угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, фето-плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, развития хориамнионита, слабости родовой деятельности, субинволюции матки, эндометрита, расхождения швов послеоперационных ран (В. Ларсен, 1988; М.А. Башмакова, 1995). По мнению ряда исследователей, БВ относится к ВИЧ - маркерным инфекциям.

Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике БВ достаточно глубокие и постоянно пополняются. Тем не менее, многие патогенетические механизмы БВ остаются неясными.

 Работы по изучению причинно-следственных связей между состоянием микрофлоры влагалища и кишечника единичны, хотя анатомическая близость этих органов, а также сходство ряда пред­ст­авителей населяющих их микрофлоры прямо указывают на перспективность дальнейшей разработки данного направления исследований.

Актуальной проблемой остается профилактика данного заболевания. Ее решение затруднено явным отставанием эпидемиологических исследований от клинических особенно в связи с экологической обстановкой в различных регионах России. На современном этапе установлены лишь отдельные факторы риска развития БВ, однако комплексный подход к выявлению наиболее важных факторов риска не сформулирован, не проведена количественная оценка силы их действия, не разработаны критерии прогноза течения гинекологических заболеваний на фоне БВ.

В итоге практикующие врачи не имеют четко сформулированной и обоснованной системы мероприятий по профилактике этого заболевания.

Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинированная терапия с применением антибактериального препарата и биопрепарата (Е.Ф. Кира, 1996; В.Н. Прилепская, 2002).

 Интравагинальная терапия по сравнению с системным применением препаратов является более предпочтительным способом лечения (А.Ю. Сергеев, 2000; В.Л. Тютюнник, 2001).

 Однако лечение БВ не дает длительного эффекта из-за высокой частоты рецидивов, не изучен вопрос оптимизации лечебного действия биопрепаратов, назначаемых на втором этапе лечения БВ, нуждаются в усовершенствовании критерии оценки эффективности лечения БВ (В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005).

Исходя из вышеизложенного БВ является одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Дальнейшее изучение вопросов его этиологии, патогенеза, лечения и профилактики представляет интерес не только с научной, но и практической точки зрения.

Целью работы является улучшение качества жизни женщин за счет оптимизации процесса диагностики и лечения бактериального вагиноза.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- изучить особенности клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при БВ;

- установить распространенность дисбактериоза кишечника при БВ и выявить его связь с дисбиотическими изменениями во влагалище;

- оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища;

- выделить комбинацию «малых симптомов» при БВ, с помощью методик доказательной медицины, позволяющих оптимизировать процесс диагностики и лечения бактериального вагиноза при использовании пребиотика Дюфалака;

- cоздать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ.

Задача исследования - создать индивидуальный алгоритм его местного и общего лечения с помощью методик доказательной медицины.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинико-лабораторных исследований, методы корреляционного, кластерного, факторного, дискриминантного анализов.

Научная новизна. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

- принцип селектирования возрастных групп пациенток, формирующий эффективность лечения дисбиоза влагалища;

- системный пребиотик Дюфалак, обеспечивающий высокую и стойкую эффективность коррекции дисбиоза влагалища при его местном использовании;

- схемы местного и общего применения Дюфалака, позволяющие эффективно и интенсивно осуществлять коррекцию дисбиоза влагалища у разных возрастных групп;

- «малые признаки» бактериального вагиноза, определяющие группы риска, перечень и содержание профилактических мероприятий для практикующих врачей с помощью методик доказательной медицины;

- индивидуальный алгоритм местного и системного лечения бактериального вагиноза, оптимизирующий качество лечения.

Практическая значимость. Разработанные схемы применения Дюфалака позволят широко применять данный препарат в акушерско-гинекологической практике для лечения различных форм дисбиоза влагалища. Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, также определять перечень и содержание профилактических мероприятий.

 Индивидуальный алгоритм местного и общего лечения БВ снизит количество необоснованной антибактериальной терапии и расширит спектр неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 156 женщин в возрасте от 18 до 65 лет; у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследований диагностирован БВ.

Обязательным условием являлось отсутствие незащищенных половых контактов во время лечения и последующего наблюдения.

Всем женщинам на первом этапе проводилось клиническое и инструментальное обследование.

Клиническое обследование женщин включало: подробный анамнез (особенности соматического статуса, менструальной и генеративной функции); наличие гинекологических и сексуально - трансмиссивных заболеваний, их длительность и методы лечения; место, характер работы и профессиональная вредность, условия проживания, стрессовые ситуации. Учитывались рост, вес, артериальное давление.

Все обследованные значительно не отличались по социально-экономическим параметрам.

В работе были использованы клинико-лабораторные, микробиологические и специальные методы исследования.

Наблюдение за состоянием больных разделяли на четыре этапа: обследование; лечение; контрольное обследование на 7-10 день и через месяц после лечения; наблюдение за пациентами в течение года (для выявления рецидивов).

Микроскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза.

Дополнительно проводились скрининг-тесты на БВ: визуальная оценка влагалищного содержимого, аминотест и рН-метрия.

БВ определяли при выявлении трех из четырех критериев диагностики БВ (Amsel R. 1983 г.).

В соответствии с поставленными задачами были использованы методы корреляционного, кластерного, факторного, дискриминантного анализов.

Количественный статистический анализ комплекса клинических критериев в медицинской практике весьма затруднителен вследствие значительной неопределенности в их формализации и относительной малочисленности наблюдений.

 Поэтому единственно допустимой является вероятностная обработка и оценка данных исследований.

 Статистическая обработка материала проводилась на PС IBM с использованием пакета обработки и анализа статистических данных «SPSS 13», «Excel 2003», «Access 2003».

Для коррекции вагинальной микрофлоры у пациенток применяли как местное, так и общее лечение.

Дюфалак назначался вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.

По назначению гастроэнтеролога женщины получали Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25 мл сиропа внутрь в день.

Анализ результатов исследования и их обсуждение.

На основании клинических и специальных методов обследования у 156 женщин был поставлен диагноз бактериальный вагиноз. Из общего числа обследованных 15 (9,5%) женщин считали себя здоровыми.

С помощью методов вариационной статистики пациентки были разделены на две возрастные группы: I группа - 128 женщин (18 - 45 лет) и II группа - 28 женщин (46 - 60 лет).

Для выявления совокупности наиболее информативных клинических критериев для диагностики БВ и выбора тактики лечения был использован комплексный анализ. С помощью вероятностной обработки и оценки данных исследований обследованные женщины формировались в подгруппы: 1–я «антисептик + Дюфалак»; 2–я «Дюфалак» (табл. 1).

Таблица 1. Разделение обследованных пациенток на группы и подгруппы

 Таблица 1. Разделение обследованных пациенток на группы и подгруппы

Анализ анамнестических данных показал, что более половины женщин в I группе имели в анамнезе гинекологическую патологию преимущественно инфекционного характера. В прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов влагалища, шейки матки и придатков 110 обследованных (85,9%).

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались вульвовагиниты у 34 женщин (30%), аднексит+вульвовагинит у 56 (49,5%), различные нарушения менструального цикла 10 (8,8%), эктопия шейки матки - 29 (25,7%), лейкоплакия шейки матки у 5 (4,4%), миома матки - 21 (18,5%). Длительность этих заболеваний составила от 6 месяцев до 5-ти лет.

Из акушерского анамнеза: беременностей 2 и более: у 73 женщин (64,6%), одна беременность - 24 (21,2%); ранний самопроизвольный выкидыш - 5 (4,4%), искусственные роды – 1 (0,8%), поздний самопроизвольный выкидыш – 2 (1,8%), медицинский аборт - 63 (55,7%), пузырный занос - 1 (0,8%); преждевременные роды - 28 (24,8%), срочные - 40 (35,4%), запоздалые - 5 (4,4%). Контрацепция механическая у 79 женщин (70%), ВМС - 9 (8%), КОК – 9 (8%), химическая - 5 (4,4%).

Анализ анамнестических данных показал высокую частоту перенесенных гинекологических и эндокринных заболеваний и во второй группе. Вульвовагиниты - 16 женщин (55,1%), аднексит и вульвовагинит – 16 (55,1%), эндометрит – 2 (7,1%), эктопия шейки матки - 28 (100%), лейкоплакия шейки матки – 5 (17,8%), хирургическая менопауза – 1 (3,5%). А также в анамнезе БВ - 21 женщины (75%), ИППП 11 женщин (39,2%).

Длительность гинекологических заболеваний у обследованных женщин во второй группе составила в большинстве случаев более 5 лет 28 женщин (100%).

При ретроспективном анализе выявлено наличие различной экстрагенитальной патологии у всех пациенток. Заболевания ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника) обнаружены в 41,4% в I группе, во II группе в 100% и мочевыделительной системы в 25,9% случаев. Таким образом, прослеживается зависимость возникновения дисбиоза процессов влагалища от ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище.

На первом этапе исследования было проведено изучение особенностей клинического течения и микробиологических нарушений влагалища при БВ.

 Для большинства обследованных с дисбиотическими процессами во влагалище характерны длительные бели с неприятным запахом, зуд, жжение и неприятные ощущения в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, что подтверждают исследования (табл. 2).

Таблица 2. Данные гинекологического обследования до и после лечения

Таблица 2. Данные гинекологического обследования до и после лечения

Клиническая оценка характера выделений из половых путей показала, что у большинства обследованных I группы выделения были обильными – 64 (50,3%). Умеренные выделения из половых путей – 39 (30,4%), и у 25 (19,5%) они были минимальными. По консистенции выделения были гомогенными или творожистыми, серого или желтого цвета. У обследованных II группы обильные выделения из половых путей были 10 (35,7%), умеренные выделения – 13 (46,4%) и минимальные - 5 (17,8%). По консистенции выделения были гомогенными, серого или белого цвета - 25 (89,2%).

У пациентов I группы до лечения рН более 4,5% был - 119 (92,9%) и рН менее 4,5% – 9 (7,03%). Во II группе до лечения рН более 4,5% - 20 (71,4%) и рН менее 4,5% - 8 (28,5%).

Другим важным симптомом БВ является неприятный рыбный запах выделений, усиливающийся во время химической реакции при смешивании влагалищных выделений с 10% раствором КОН. Постановка аминотеста показала, что он был положительным (появление неприятного запаха «гнилой рыбы») – 128 (100%) в I группе и 27 (96,4%) во II группе.

Данные результатов микроскопического изучения мазков до и после лечения представлены табл. 3.

В 100% случаев «ключевые клетки» выявились у пациенток, из них у 89,2% пациенток обнаружились в большом количестве.

Количество лейкоцитов варьировалось в больших пределах без присоединения дополнительной флоры, от единичных до 40 в поле зрения.

Таблица 3. Характеристика вагинальных мазков окрашенных по Граму до и после лечения

Таблица 3. Характеристика вагинальных мазков окрашенных по Граму до и после лечения

Для пациентов с БВ характерно, как показало проведенное исследование, обнаружение в мазках микроорганизмов рода Mobiluncus spp. (5,4%), Candida abl. (19%), Gardnerella vaginalis (95,8 %).

Отмечалось преобладание смешанной грамотрицательной микрофлоры в обеих подгруппах с большим разнообразием морфотипов бактерий. А также наблюдалось резкое уменьшение количества грамположительных палочек и лактобацилл.

Одной из задач исследования было оценить микробиологическую и клиническую эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища.

 Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамического клинико-лабораторного наблюдения.

Обследование проводили до лечения, через 7- 10 дней и через месяц после окончания курса лечения. Анализ амбулаторных карт - через год после лечения для оценки количества рецидивов.

В соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996 г.) эффективность этиотропного лечения оценивали как общую, клиническую и микробиологическую.

На основании данных, полученных при оценке клинической и микробиологической эффективности, мы могли судить об общей эффективности лечения.

Лечение считали эффективным при клинической и микробиологической эффективности.

Лечение считали неэффективным в случаях клинической и микробиологической неэффективности.

К побочным реакциям относили появление в процессе лечения аллергичеких реакций (зуд, жжение и др.), гипертермических реакций, диспепсических расстройств, связанных с применением препаратов.

После окончания курса лечения установлено улучшение течения заболевания у большинства женщин обеих групп.

Уменьшение количества белей отмечено у 118 женщин в I группе и 22 - во II. Жалобы на зуд и жжение в области вульвы оставались у 2 (1,5%) и 3 (10,7%) в группах соответственно, но у них БВ сочетался с ВК. При кольпоскопическом исследовании положительная динамика лечения отмечена у 112 (87,5%). Жалобы на дизурические расстройства остались у 3 (6,97%) женщин.

При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, в I группе жалобы на обильные выделения остались – 3 (2,3%), умеренные выделения отмечали 11 (8,6%), на зуд жжение в области вульвы у одной пациентки 1 (0,78%). Во II группе оставались жалобы на дизурические расстройства - 3 (10,7%) и умеренные выделения из половых путей отмечали 5 (17,8%).

Исследования показали, что «рыбный запах» при проведении данного теста при контрольном осмотре на 7-10 сутки исчез в I группе - 75 (58,6%) и оставался слабо положительным – 52 (40,6%) пациенток. При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, аминный тест был отрицательным - 112 (87,5%), остался слабо положительным у 16 (12,5%).

Во II группе при первом контрольном осмотре тест оставался слабо положительным – 14 (50%), при втором контрольном осмотре «рыбный запах» при проведении данного теста исчез у 28 (100%) женщин.

Контрольное исследование рН-метрии влагалищного отделяемого было проведено в группах при контрольных осмотрах: через 7-10 дней и через месяц после лечения. В I группе отмечалось снижение рН влагалищного содержимого до 4,5% у 94 (73,4%) пациенток, при первом контрольном осмотре и 122 (95,3%) при втором. Во II группе показатели рН влагалищного содержимого, колебались от 4,1% до 5,5%, при первом контрольном осмотре у 18 (64,2%) женщин и 27 (96,4%) при втором контрольном осмотре.

 Таким образом, исследования показали высокую клиническую эффективность лечения комплексом «антисептик+Дюфалак» и «Дюфалак» в обеих группах.

 Оценку эффективности лечения проводили также по контрольным данным микроскопии влагалищных мазков (табл.2).

Как показала микроскопия мазков, нормализация микробного пейзажа была максимальной во II группе: значительно уменьшилось количество кокков, эпителиальных клеток, при этом Candida spp. не выявлены. В первой группе «ключевые клетки» были обнаружены только в небольшом количестве - 6 (4,7%) при первом контроле и 3 (2,3%) при втором. Значительно улучшились показатели флоры: бациллярная - 73 (57%) и 112 (87,5%) соответственно.

Все данные доказывают микробиологическую эффективность лечения комплексом «антисептик+Дюфалак» и «Дюфалак». Проведенные исследования доказали высокую клиническую и микробиологическую эффективность применения Дюфалака (79%) и комбинированной двухэтапной терапии (93%), отсутствие побочных действий, простоту и удобство в использовании как в стационарных и амбулаторных, так и в домашних условиях.

На основании данных анамнеза, жалоб, консультаций гастроэнтеролога были выявлены заболевание ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника) у 53 (41,4%) в I и у 28 (100%) во II группе. Таким образом, исследования показали, что распространенность дисбактериоза кишечника при БВ высокая. По назначению гастроэнтеролога 43% женщин в обеих группах получали лечение по поводу дисбактериоза кишечника, более 30% принимали Дюфалак внутрь по схеме. Следует отметить, что комплексное лечение дисбиотических процессов влагалища и кишечника является эффективным, и тем самым уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин.

С целью оптимизации тактики лечения БВ с помощью современных методов статистических исследований были проанализированы клинические критерии больных с положительными и отрицательными результатами лечения.

На первом этапе использовалась статистическая оценка информативности признаков в I возрастной группе.

 Предварительно с помощью корреляционного анализа оценивалась связь между признаками и классами. Корреляционный анализ показал наличие связей между признаками и в тоже время отсутствие выраженных специфических признаков для интересующих нас подгрупп, так как максимальное значение коэффициента корреляции не превышает 0,505 во 2-й и 0,294 в 1-й подгруппе.

 Для первоначальной классификации объектов были выбраны признаки, относящиеся к категории «жалоб» и «анамнеза». Из 57 случаев, отнесенных к 2-й подгруппе, - 41 (32%) гиподиагностика. Из 71 случая, отнесенного к 1-й подгруппе, - 8 (6,3%) гипердиагностика. Правильность классификации - 79%, таким образом, первоначальные признаки не пригодны для классификации.

Дополнение имеющихся признаков новыми, относящимися к категории «осмотр», значительно уменьшило количество случаев гиподиагностики на 15 (11,7%) и несколько увеличило количество гипердиагностики на 5 (3,8%). Правильно классифицированы 89 (69,5%) случаев.

Добавление признаков категории «анализы» ухудшает точность классификации. Количество случаев гипердиагностики не изменилось - 13 (10,1%). Правильно классифицированы 84 (65,6%) случая.

На основании полученных результатов классификации и корреляционного анализа можно сделать вывод, что большое количество малоинформативных признаков серьезно ухудшает качество классификации и не позволяет достичь требуемой точности.

Для повышения точности классификации методом k-ближайших соседей на следующем шаге исследований с помощью эксперта были выделены наиболее важные признаки.

 Признаки категорий «анамнез», «жалобы» и «осмотр» показали наилучшее качество классификации с помощью метода k-ближайших соседей без предварительного отбора информативных признаков, было решено первоначально произвести расчет по признакам, выделенным экспертом из этих категорий. В результате возросло количество случаев гипо- и гипердиагностики до 37 (28,9%) и 17 (13,3%) соответственно. Правильно классифицированы 74 (57,8%) случая.

Симптомокомплекс был сформирован из 13 признаков, отобранных как наиболее информативные корреляционным анализом. В результате расчета были получены 28 (21,9%) случаев гиподиагностики и 8(6,3%) случая гипердиагностики. Таким образом, по сравнению с полученным ранее наилучшим результатом гиподиагностика увеличилась на 1,6%, а гипердиагностика уменьшилась на 3,8%. Правильно классифицированы - 92 (71,9%) случая.

По результатам метода главных компонент было получено 26 наиболее важных компонент, объясняющих 86% дисперсии исходных переменных. В результате расчета были получены 28 (17,2%) случаев гиподиагностики и 22 (17,2%) случая гипердиагностики. Правильно классифицированы - 78 (60,9%) случаев.

Комбинация факторного и кластерного анализов позволила получить наилучшие результаты классификации по сравнению с рассмотренными выше методами.

Результатом применения иерархического кластерного анализа явилось разбиение выборки на три класса. Причем третий класс составил всего лишь один случай, который можно классифицировать как выброс. В результате расчета были правильно классифицированы 82 (64%) случая, гиподиагностика наблюдалась в 28 (21,1%) случаях и гипердиагностика - в 18 (14,1%).

При отборе дискриминирующих переменных (ДП) методом пошагового анализа с включением/исключением переменных сформирована модель из 7 признаков. Рассчитанная по ДП функция полностью описывает дисперсию исходных признаков, однако ее собственное значение (0,009), характеризующее дискриминирующие свойства, в 2,3 раза меньше, чем значение функции, полученной ранее (2,321). Каноническая корреляция полученной функции (0,709) хотя и достаточно высока, но меньше значения предыдущей функции (0,836). Индекс «лямбда Уилкса» (0,498) выше полученного ранее (0,301), что говорит о том, что различия между классами и их когетивность будут менее выражены.

Как и в I группе, наилучший результат для II возрастной группы показал дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных (рис. 1).

Рис. 1. Случаи диагностики в обеих группах.

Рис. 1. Случаи диагностики в обеих группах.

Процент случаев правильной классификации в обеих группах по всем категориям признаков методами: 1- корреляционный + кластерный анализ; 2 - эксперт + кластерный анализ; 3 - факторный + кластерный анализ; 4 - иерархический кластерный анализ; 5-8 -дискриминантный анализ.

Результаты вероятностного анализа с целью рационального управления коррекцией дисбиотических процессов влагалища лечения больных с БВ

На основании проведенного исследования было установлено, что для автоматизированной классификации состояния больной наиболее приемлемым является дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных.

С помощью дискриминантного анализа были достигнуты наиболее точные результаты как непосредственно на исходной выборке, так и при кросс-проверке.

Для I группы получено 89,8% правильно классифицированных случаев и 85,9% после кросс-проверки. Причем 1-я подгруппа классифицируется с большей точностью соответственно 91,3% и 87,5%, а 2-я подгруппа с меньшей - 83,3% и 79,2% соответственно.

Таблица 4. Итоги классификации I группы по подгруппам

Таблица 4. Итоги классификации I группы по подгруппам

Достигнутые результаты можно считать вполне удовлетворительными, так как оба класса характеризуются близкими значениями признаков и стертым характером течения заболеваний, что значительно усложняет автоматизированную диагностику.

По результатам дискриминантного анализа отобрано 7 характерных признаков для 2-й подгруппы: «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора умеренная», отсутствие признака «лейкоцитов больше 40» (так как коэффициент классифицирующей функции отрицательный).

Наиболее характерными признаками 2-й подгруппы по результатам дискриминантного анализа являются в мазке, окрашенном по Граму: «флора умеренная» и «выраженный запах выделений».

В ходе анализа выделены наиболее встречаемые признаки для 1-й подгруппы: «аборт в анамнезе»; рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза; наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднексит; системное антибактериальное лечение; «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40».

Следовательно, при назначении лечения следует учитывать не только жалобы, данные осмотра и микроскопического исследования, но и данные анамнеза.

Во II группе корреляционный анализ показал наличие информативных признаков, позволяющих улучшить результаты классификации: 4 для 2-й подгруппы (в анамнезе «осложнения прерывания беременности», «ранее проведенное лечение а/б и а/местно», «выраженный запах выделений», «флора умеренная») и 5 для 1-й подгруппы (в анамнезе, «осложнения прерывания беременности»; «гарднереллез», «кандида»; «гиперемия вульвы»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40»). Однако малая мощность выборки (28 случаев) и наличие корреляции между отобранными признаками не позволили достичь высоких результатов классификации с помощью кластерного анализа на основе различных комбинаций признаков.

Таблица 5. Итоги классификации II группы

Таблица 5. Итоги классификации II группы

По результатам дискриминантного анализа отобрано 4 характерных признака. «Нет осложнений беременности в анамнезе» для 2-й подгруппы и «запах выделений умеренный», мазок: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» для 1-й. Причем первый выделенный признак не характерен для 1-й подгруппы, а последний – отсутствует во 2-й.

Дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных во II группе показал точность классификации 96,4% и для основной выборки и для кросс-проверки. Абсолютно точно классифицирована 1-я подгруппа – 100% и с точностью 95,5% - 2-я подгруппа.

Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практикующим врачам выявлять группы риска, определять перечень и содержание профилактических мероприятий, а также создать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза.

Практические рекомендации:

  1. Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков: «слабый зуд или его отсутствие», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «обильные выделения из половых путей», «выраженный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора умеренная», «лейкоцитов меньше 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком. Дюфалак назначают вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл), на ночь в течение 7-14 дней.
  2. Для женщин в возрасте от 18 до 45 лет при наличии признаков: «аборт в анамнезе»; рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза; наличие хронических форм заболеваний таких, как вульвовагинит, эндометрит, аднексит; системное антибактериальное лечение; «умеренный запах выделений»; в мазках окрашенных по Граму: «количество флоры обильное», «количество лейкоцитов более 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ. Антисептик назначают вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак - вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
  3. Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков: «Нет осложнений беременности в анамнезе» и «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «обильная флора», «лейкоциты менее 40» наиболее эффективным является местное лечение БВ Дюфалаком. Дюфалак назначают вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
  4. Для женщин в возрасте от 46 до 60 лет при наличии признаков: «умеренный запах выделений»; в мазках, окрашенных по Граму: «флора обильная», «лейкоциты свыше 40» наиболее эффективно двухэтапное лечение БВ. Антисептик вагинально в течение 7-10 дней и через 2-3 дня Дюфалак вагинально: в виде ванночек (5 мл) по 5-10 минут или тампонов, пропитанных Дюфалаком (5 мл) на ночь, в течение 7-14 дней.
  5. При назначении лечения БВ следует учитывать наличие дисбиотических процессов в кишечнике. Комплексное лечение дисбиотических процессов влагалища и кишечника показывает высокую клиническую эффективность, уменьшает количество рецидивов БВ и улучшает качество жизни женщин. Дюфалак в начальной дозе по 15-45 мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25 мл сиропа внутрь в день.

Основные результаты работы:

  1. Выделена комбинация «малых симптомов» на основании методик комплексного вероятностного анализа, позволяющая оптимизировать индивидуальную терапию БВ.
  2. Показана клиническая и микробиологическая эффективность при использовании пребиотика Дюфалака в различных схемах коррекции дисбиоза влагалища.
  3. Создан индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза с помощью методик доказательной медицины.
  4. Сформулированы практические рекомендации для врачей акушеров-гинекоогов по оптимизации коррекции дисбиотических процессов влагалища.

Список использованных источников:

  1. Балашова Е.А., Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Оптимизация методов диагностики и индивидуальный подход к лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. М., 2006. Т. 5. №3. С. 208-212.
  2. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Коррекция дисбиоза влагалища беременных пребиотиком Дюфалаком // Мать и Дитя: материалы VII рос. форума. М., 2005. С. 33-34.
  3. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Новый подход к лечению бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: тез. междунар. конгресса. М., 2006. С. 38.
  4. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Современный подход к коррекции дисбиотических процессов влагалища у женщин репродуктивного возраста // Врач – аспирант. 2006. № 1 (10). С. 42-47.
  5. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Применение пребиотика для коррекции дисбиоза влагалища у беременных // Журнал теоретической и практической медицины. 2006. Т.4. № 1. С. 55-57.
  6. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Современный подход к лечению хронического вульвовагинального кандидоза // Журнал теоретической и практической медицины. 2006. Т.4. № 2. С. 193-195.
  7. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Коррекция дисбиотических процессов влагалища в пре- и постклимактерическом возрасте // Врач – аспирант. 2006. № 1(10). С. 47-52.