Прокоагулянтная и фибринолитическая активность крови и смешанной слюны у людей пожилого возраста при хроническом генерализованном пародонтите и ишемической болезни сердца

 Читинская государственная медицинская академия

Изменения в системе гемостаза у пожилых людей, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, являются результатом хронического воспаления пародонта и атеросклеротического процесса. Каждое заболевание из этого патологического cочетания вносит свою лепту в коагуологический потенциал крови. Хронический пародонтит вызывает гиперкоагуляцию в кровотоке и увеличивает прокоагулянтные свойства слюны [4,9,11]. Атеросклеротический процесс сопровождается «старением системы гемостаза» с увеличением прокоагулянтной активности, снижением антитромботических и фибринолитических свойств [1,2,6,7,8].

Эти нарушения усиливаются при ИБС с повышенным риском внутрисосудистого тромбообразования и возникновения атерогенных осложнений [10]. Большую роль в тромбогенной ситуации пожилых людей играют метаболиты, к числу которых относится гомоцистеин – продукт обмена метионина. Он известен как повреждающий фактор и индуктор атерогенных осложнений. Концентрация гомоцистеина увеличивается при некоторых вариантах воспаления [14] и заболеваниях сердечно-сосудистой системы [12,13]. Однако в стоматологических исследованиях роль гомоцистеина в хронизации воспаления и деструктивных процессах зубо-челюстной системы не оценивалась.

Цель исследования: оценить тромбогенный потенциал крови и ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы. Обследовано 96 больных в возрасте от 60 до 74 лет, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, поступивших в Забайкальский краевой госпиталь ветеранов войн в связи с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС): стабильная стенокардия напряжения І-ІІ функционального класса, хроническая сердечная недостаточность ІІ-А стадии, гипертоническая болезнь І-ІІ стадии.

Контрольную группу составили 20 человек в возрасте 60-74 года, страдающих ИБС, но без явных признаков воспаления пародонта.

Исследуемая группа и контрольная были сопоставимы по полу, возрасту, степени клинических проявлений ИБС и характеру базисной терапии (антиангинальные препараты, дезагреганты, ингибиторы АПФ, адреноблокаторы, статины).

У всех больных осуществляли забор крови и ротовой жидкости утром натощак в первые дни при поступлении и после проведенной терапии сердечно-сосудистых нарушений и хронического воспаления пародонта.

В крови определяли: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, эуглобулиновый фибринолиз, концентрацию фибриногена, содержание фибрин-мономерных комплексов (PФМК) по методам, изложенным в классических руководствах [3].

Прокоагулянтная и фибринолитическая активность слюны оценивалась добавлением 0,1 мл. отцентрифугированной слюны в плазму этого же индивидуума с последующим определением времени свёртывания этой плазмы и скорости фибринолиза. Концентрация гомоцистеина определялась методом ВЭЖХ [5].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0 (Stat Soft). При нормальном распределении рядов различия между группами выявляли с помощью критерия Стъюдента.

Результаты и обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при ХГП в крови пожилых людей, страдающих ИБС, развивается гиперкоагуляция, которая выражается сокращением АЧТВ на 10,04 сек. (Р<0,05), увеличением концентрации фибриногена на 5,35г/л (Р<0,05) и РФМК на 4,9 мг. (Р<0,01). На этом фоне угнетён фибринолиз (187,5± 15,94 мин. у пациентов, при контроле 145,5 ± 22,23 мин.) (табл.1).

Таблица 1. Показатели системы гемостаза у больных ХГП (M ± SD)

Таблица 1. Показатели системы гемостаза у больных ХГП (M ± SD)

Примечания:  здесь и далее *– статистическая значимость различий с контролем;  ▲– статистическая значимость различий показателей до и после лечения.

Гиперкоагуляция в кровотоке отражается на тромбогенном потенциале слюны (табл.2). Если внесение слюны здоровых людей в собственную плазму укорачивает протромбиновое время этой плазмы на 24,01%, АЧТВ на 19,6%, тромбиновое время на 19,7%, то добавление слюны больных в их плазму укорачивает протромбиновое время плазмы на 39,7% (Р<0,05), АЧТВ на 39,6% (Р<0,01), тромбиновое время на 36,1% (Р<0,05). Следовательно, в слюне больных ХГП больше содержится соединений, ускоряющих свёртывание крови, чем у здоровых.

Таблица 2. Влияние смешанной слюны больных ХГП на свертывание крови и фибринолиз (M±SD)

Таблица 2. Влияние смешанной слюны больных ХГП на свертывание крови и фибринолиз (M±SD)

Примечания: все показатели выражены в % по отношению к активности плазмы, взятой за 100%.

Фибринолитическая активность слюны у здоровых людей хорошо выражена за счёт имеющихся активаторов [11], поэтому добавление её к плазме крови ускоряет лизис фибринового сгустка на 23,75 (Р<0,010). При хроническом воспалении пародонта фибринолитические свойства слюны

ограничиваются на 5,8% (Р<0,05), возможно, за счёт увеличения концентрации ингибиторов.

После проведенного комплексного лечения воспаления пародонта и клинических проявлений ИБС в слюне несколько снизилась прокоагулянтная активность. При этом способность слюны ускорять АЧТВ плазмы оказалось ослабленной по сравнению с активностью слюны, взятой до лечения. Если слюна больных до лечения ускоряла время свёртывания плазмы на 39,6%, то после терапии – на 28%. Тромбиновое время плазмы в присутствии слюны, взятой до терапии, ускорялось на 36,8%, после комплексного лечения на 27,6%. Фибринолитическая активность слюны после терапии практически не изменилась.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что эффект терапии невелик. В слюне несколько снизилась прокоагулянтная активность и поэтому увеличилось АЧТВ и тромбиновое время по сравнению с показателями до лечения. Протромбиновое время не изменилось и остался ингибированным фибринолиз.

В крови больных, получавших кардиотропную и гипотензивную терапию наряду с местным противовоспалительным лечением пародонта, уменьшилась степень гиперкоагуляции. Нормализовалось МНО, а стало быть и концентрация факторов протромбинового комплекса. Сохранилось ускоренным АЧТВ, а это значит, что внешний путь активации свёртывания, обусловленный тканевыми фрагментами, остался инициированным. Несколько ускорился фибринолиз, но контрольного уровня не достиг. Опасно высокой осталась концентрация фибриногена и фибрин-мономеров. Это значит, что угроза ДВС-синдрома сохранилась.

Выявленные изменения в системе гемостаза при ХГП имеют патогенетическое значение, так как гиперкоагуляция способствует нарушению пропускной способности микрососудов пародонта, вызывая кровоизлияния в околососудистое пространство, отёк и кровоточивость тканей десны.

В тромбогенный потенциал крови существенный вклад вносит гомоцистеин. Он является продуктом метаболического превращения метионина в цистеин, одной из незаменимых аминокислот организма. Гомоцистеин известен как повреждающий фактор тромбогенного характера. Провоспалительный эффект оценен слабо. Известно, что он увеличивает продукцию провоспалительных цитокинов – ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, молекул адгезии, цитотоксических протеиназ и свободных радикалов [14].

Исследуя количество гомоцистеина в слюне и крови у больных ХГП, было установлено, что его концентрация в крови увеличивается в 1,5 раз по сравнению со здоровыми людьми и составляет 13,2 ± 1 мкмоль/л (у здоровых - 8,7 ± 0,89 мкмоль/л).

В слюне в норме концентрация гомоцистеина равна 0,33 ± 0,05 мкмоль/л., а у больных ХГП его содержание увеличивается в 2,2 раза (0.73 ± 0,07 мкмоль /л.). После проведенной терапии уровень гомоцистеина в крови и слюне остаётся по-прежнему высоким.

Следовательно, терапия, направленная на купирование атерогенных осложнений, не способствует утилизации гомоцистеина из кровотока. Несмотря на проведенную местную противовоспалительную терапию гомоцистеина в слюне остаётся много. По всей вероятности, он является одним из факторов, способствующих хронизации воспаления в пародонте и риском прогрессирования деструктивных явлений.

Выводы:

  1. При ХГП у пожилых людей, страдающих ИБС в крови развивается гиперкоагуляция. В слюне увеличивается прокоагулянтная и снижается фибринолитическая активность.
  2. Хронический генерализованный пародонтит у пожилых людей сопряжён с увеличением концентрации гомоцистеина в слюне и крови.
  3. Общепринятая местная противовоспалительная терапия ХГП в совокупности с общей кардио-васкулярной коррекцией ишемической болезни сердца у пожилых людей уменьшает степень гиперкоагуляции в крови и снижает прокоагулянтную активность слюны, но остаётся высокой концентрация фибриногена, РФМК и содержание гомоцистеина, что является угрозой тромбогенных осложнений и хронизации воспаления в пародонте.

Список использованных источников:

  1. Бокарев И.Н. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. – М.: Мед. информ. агентство. - 2009. – 512 с.
  2. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика/ В.П. Балуда, М.В. Балуда, А.П. Гольдберг. – М. – Амстердам: Зеркало М., 1999. - 297 с.
  3. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома/ З.С. Баркаган, А.П. Момот – М.: Ньюдиамед, 2001. – 296с.
  4. Беликов П.П. Нарушения гемокоагуляции и фибринолиза и их коррекция при заболеваниях пародонта: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Новосибирск, 1999.-350с.
  5. ВЭЖХ анализ тиолов в биологических жидкостях с твёрдофазной экстракцией на полимерном сорбенте/А.А. Дутов, Д.А. Никитина, А.А. Федотова// Хроматография в химическом анализе и физико-химических исследованиях: тез. докл. Всерос. симпоз. – 2007.- С.170.
  6. Коркушко О.В. Возрастные изменения системы гемостаза как один из важных факторов возникновения тромбоза у людей пожилого и старческого возраста// Кровообращение и гемостаз.-2000.-№4. – С. 5-16.
  7. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. – Чита: Экспресс – изд-во, 2010. -828 с.
  8. Влияние пептидных биорегуляторов и белков теплового шока на возрастные изменения системы гемостаза/ Б.И. Кузник, В.Х. Хавинсон, Н.С. Линькова// Тромбоз, гемостаз и реология.- 2011.-№4(48). – С. 15-32.
  9. Применение пептидных регуляторов в стоматологии/ Б.И. Кузник, В.Х. Хавинсон, И.С. Пинелис – СПб., 1999. – 140 с.
  10. Эндотелиально-тромбоцитарные взаимодействия у больных ИБС старших возрастов/ В.Ю. Лишневская, О.В. Коркушко// Тромбозы, кровоточивость и болезни сосудов. – 2002.- прил. №1. – С. 85-86.
  11. Пинелис И.С. Дифференциальные подходы к лечению некоторых заболеваний челюстно-лицевой области, сопровождающиеся тромбо-геморрагическим синдромом: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. - Чита. - 1987. – 35 с.
  12. Гомоцистеин – важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний/ Г.И.Сидоренко, А.Г. Моисеенок, М.Г. Колядко// Кардиология. -2001. - №1. –С. 6-11.
  13. Тарханова И.Ю. Взаимосвязь между уровнями гомоцистеина и тромбоцитарным звеном системы гемостаза при артериальной гипертензии, осложнённой ТГС// Новый курс: консолидация усилий при охране здоровья: мат. 1 конгр. терапевтов.- М., 2006. – С. 57.
  14. Цыбиков М.Н. Патогенетические механизмы развития гнойной инфекции при остром аппендиците и хроническом парапроктите: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Чита, 2009.-21с.