Тромбоз является одной из основных причин, которому в одних случаях принадлежит непосредственная роль в развитии патологического процесса, в других тромбоз, присоединяясь вторично, может действовать в сочетании с эмболией, сосудистым спазмом и усугублять течение патологического процесса.
Внутрисосудистое тромбообразование сложный процесс, в возникновении которого играют роль следующие моменты:
1- местные локальные изменения сосудистой стенки, приводящие к нарушению тонких физико-химических свойств интимы, изменяя местный коагуляционный потенциал;
2- нарушения общей гемодинамики и тонуса сосудистой стенки;
3- коагуляционные сдвиги крови.
В последнее время большая роль в патогенезе сосудистой патологии отводится формированию хронического диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром) [5].
Учитывая, что тромбоз является одной из ведущих причин в патогенезе острой сосудистой патологии при тотальном эндопротезировании крупных суставов, для лечения этих состояний в комплексной терапии широко применяют антикоагулянты. Наиболее часто применяется нефракционированный гепарин.
Однако гепарин как антикоагулянт обладает рядом нежелательных свойств и приводит к развитию побочных явлений, таких как гепарин индуцированная тромбоцитопения, остеопороз, зуд, изменение метаболизма липидов. Гепарин инактивируется фактором 4 тромбоцитов. Существенно затрудняют лечение нередко возникающие геморрагические осложнения. Все выше перечисленные механизмы развития осложнений сопровождаются воспалительным процессом [4].
С-реактивный белок (СРБ - центральный белок острой фазы воспаления. Как только в сосуде начинается образование тромба, что связывают с процессами воспаления, начинается запуск синтеза СРБ. При этом концентрация СРБ в сыворотке возрастает очень быстро. Измерение уровней СРБ позволяет оценить степень риска развития осложнений у пациентов [2].
Цель исследования: определить информативность содержания СРБ в сыворотке крови у больных с тотальным эндопротезированием крупных суставов на фоне введения низкомолекулярных гепаринов.
Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 151 пациент в возрасте от 31 до 68 лет, в том числе 51 мужчина и 100 женщин, а так же 20 практически здоровых человека (группа контроля), сопоставимые по полу и возрасту с обследуемыми лицами. В группу контроля вошли: 11 женщин и 9 мужчин от 39 до 75 лет (средний возраст составил 53±3,0 года). Всем пациентам назначали низкомолекулярный гепарин (НМГ) эноксапарин («Клексан») в дозе 0,4 мг один раз в день подкожно. Показаниями к применению «Клексана» были эндопротезирование тазобедренного сустава (49,7%), эндопротезирование коленного сустава (32,7%) а также другие оперативные вмешательства на тазобедренном и коленном суставах (17,6%).
Определение уровня СРБ проводили трижды: 1) при поступлении пациента в стационар, до получения НМГ; 2) на фоне приема НМГ - после операции на 2-3 день и 3) при выписке больного из стационара. Исследование концентраций СРБ в сыворотки крови проводилось на биохимическом анализаторе Sapphire-350, Ирландия.
Обработка данных осуществлялась при помощи пакетов компьютерных программ Statistica v 6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007, которые использовались для математического и статистического анализа полученных результатов. Для определения вида распределения данных в выборках, использовались критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка.
Результаты исследований. При анализе полученных данных прослеживается тенденция резкого подъема исследуемого показателя после оперативного вмешательства. Это свидетельствует о наличии сильного воспалительного процесса. Отмечено снижение активности СРБ на фоне введения НМГ при выписке пациентов из стационара (табл. 1).
Таблица 1. СРБ в сыворотке крови у больных с тотальным эндопротезированием крупных суставов разных возрастных групп
Примечания: ± - стандартная ошибка; * - статистически значимое отличие (р<0,05) по сравнению с значениями контрольной группы; ** - статистически значимое отличие (р<0,01) по сравнению с значениями контрольной группы; *** - статистически значимое отличие (р<0,001) по сравнению с значениями контрольной группы.
Для выявления чувствительности и специфичности СРБ сыворотки крови при данном виде патологи на фоне введения НМГ, нами был проведен ROC-анализ [3]. ROC – анализ включает в себя построение характеристических кривых, на которых ось У отражает чувствительность показателя, а ось Х – 100% специфичность (рис. 1).
Определение диагностического уровня, СРБ сыворотки крови при поступлении в обследованных группах, дает относительно низкую чувствительность и специфичность (табл. 2).
Рис. 1. а) ROC-кривая диагностической эффективности НМГ в группах сравнения и больных (41-60 лет поступление).
Рис. 1. б) ROC-кривая диагностической эффективности НМГ в группах сравнения и больных (41-60 лет после операции).
Рис. 1. в) ROC-кривая диагностической эффективности НМГ в группах сравнения и больных (41-60 лет при выписке).
Рис. 1. г) ROC-кривая диагностической эффективности НМГ в группах сравнения и больных (>60 лет поступление).
Рис. 1. д) ROC-кривая диагностической эффективности НМГ в группах сравнения и больных (>60 лет после операции).
Рис. 1. е) ROC-кривая диагностической эффективности НМГ в группах сравнения и больных (>60 ле при выписке).
Анализ результатов СРБ, представленный в табл. 2 показал, что близкая к 1 площадь под кривой, а также высокие значения статистической достоверности, выявлены во всех группах у пациентов после операции и при выписке относительно группы контроля (табл. 2).
Таблица 2. ROC-кривая диагностической эффективности уровня СРБ в группах сравнения и пациентов на фоне введения НМГ с тотальным эндопротезированием крупных суставов
На следующем этапе обработки данных, характеристики построенной кривой, позволили нам выделить в этих же группах диагностический уровень СРБ с высокими значениями чувствительности и специфичности (табл. 3).
Таблица 3. Диагностический порог, чувствительность и специфичность СРБ на фоне введения НМГ у больных травматолого-ортопедического профиля
При сравнении методом ROC-анализа уровней СРБ при поступлении без введения НМГ, на 2-3 день после операции и при выписке – на фоне введения НМГ относительно группы контроля, обнаружено, что наибольшими диагностическими характеристиками СРБ обладает в двух группах: после операции и при выписке.
Исходя из проведенного анализа, можно предложить точки отсечения (cutoff) для СРБ. В табл.3 приведены выбранные диагностические уровни маркера воспаления с указанием соответствующего ему показателя диагностической значимости (чувствительности и специфичности по отношению к группе сравнения).
Обсуждение результатов: к факторам риска венозных тромбозов относят иммобилизацию и ограничение подвижности, оперативные вмешательства, повреждение сосудистой стенки (операция, травма, токсическое воздействие и др.). Важнейшим фактором, определяющим тромбогенный риск, является воспаление. Оно способно поддерживать опасность развития тромбоза в течение длительного времени, даже после окончания воздействия основного провоцирующего фактора, как, например, послеоперационный период [1].
Введение пациентам НМГ приводит к существенному снижению содержания СРБ в сыворотки крови, а значит они способствуют нормализации функциональной активности системы гемостаза и, возможно, уменьшают активность воспалительного процесса [6].
Полученные результаты высокой чувствительности и специфичности СРБ в сыворотке крови являются свидетельством возможности его использования у пациентов для оценки активности воспалительного процесса и возможности длительного применения антитромботических средств с различными механизмами антикоагулянтной защиты.
Требуются дальнейшие исследования эффектов НМГ для определения оптимального режима дозирования и продолжительности их применения у пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренных и коленных суставов.
Выводы:
- СРБ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в обследованных группах только на фоне введения низкомолекулярных гепаринов.
- Уровень СРБ в сыворотке крови может служить дополнительным показателем фактора риска возможного развития тромбоза.