Исследование системы гемостаза у больных прогрессирующим течением облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Ежегодно в России от сердечно-сосудистой патологии умирает более 1 млн. человек. Согласно докладу ВОЗ (2013) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте от 30 до 70 лет на 100 тыс. населения в Российской Федерации составляет 517 человек, наиболее низкий показатель зарегистрирован в Германии и Грузии, составил 11 пациентов на 100 тыс. населения в год [1, 2].

При этом в последние годы регистрируется увеличение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также «омоложение» пациентов в структуре патологии. В возрасте от 40 до 59 лет атеросклероз сосудов нижних конечностей встречается в 2,5% случаев, у лиц старше 70 лет в 18,8% [3, 4].

Прогрессирующее течение ОАСНК (облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей) приводит к развитию критической ишемии и гангрены нижней конечности в течение 3-5 лет после появления первых симптомов заболевания [5, 6]. Одним из факторов развития и прогрессирования является развитие эндотелиальной недостаточности [7]. Маркером эндотелиальной недостаточности является гиперкоагуляционный синдром в системе гемостаза. Выявление особенностей изменений в системе гемостаза при прогрессирующем течении ОАСНК позволит выявить скрининг-маркеры и оптимизировать терапию на ранних стадиях заболевания.

Цель: оценить значения показателей системы гемостаза у больных ОАСНК в зависимости от течения заболевания.

Материалы и методы. Проведенное исследование включает в себя 78 больных ОАСНК находившихся на лечении в НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО РЖД с 2011 по 2014 г., из них 67 мужчин (85,9%) и 11 женщин (14,1%). Средний возраст больных составил 69,6 лет, из них средний возраст женщин 74,5 лет, а у мужчин 68,3 лет. Все больные были с ишемией ΙΙА-ΙΙВ степени согласно классификации Фонтейна-Покровского с мультиэтажным поражением артерий нижних конечностей.

В ходе динамического наблюдения больные были разделены на две группы: 1 - 55 больных с непрогрессирующим течением заболевания, 2 - 23 больных с прогрессирующим течением. Разделение на группы проводили исходя из анамнеза (длительность заболевания, уменьшение дистанции безболевой ходьбы в течение года, длительность сохранения эффекта от консервативного лечения).

При обследовании пациентов были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы. При инструментальном методе всем больным выполнялась ультразвуковая доплерография артерий нижних конечностей и по показаниям компьютерная ангиография. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования. Были проведены исследования системы гемостаза: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в присутствие цефалина и поверхностного активатора, ПВ (протромбиновое время), ТВ (тромбиновое время), МНО (международное нормализированное отношение), фибриноген.

Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартных статистических программ Microsoft Office Excel 2007. Для всех показателей определяли средние значения (М), а также стандартное отклонение (s). Для оценки степени достоверности различий между группами использовали простой критерий Стьюдента (t). Различия между показателями считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Оценивая показатели гемограммы пациентов облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в 1 группе (пациенты с артериальной ишемией IIА - IIВ, стабильным течением) и во 2 группе (пациенты с артериальной ишемией IIА - IIВ, ухудшением) регистрировались показатели концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов и СОЭ приближенные к значениям нормы. Отличия в группах были отмечены при анализе лейкоцитарной формулы крови. При стабильном течении артериальной ишемии у пациентов был отмечен умеренная эозинофилия в 2,73 раза и моноцитоз в 1,45 раза. Прогрессирующее течение характеризовалось лимфопенией 1 степени, снижение показателя на 33%, а также выраженным моноцитозом (табл. 1).

Таблица 1. Показатели развернутого анализа периферической крови больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Таблица 1. Показатели развернутого анализа периферической крови больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Примечание: * - р<0,05 между показателями клинических групп от группы контроля; ** - р<0,05 между показателями 1 и 2 групп исследования.

Анализируя показатели интегральных гематологических индексов, обращал на себя внимание индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов. Он отражает соотношение клеток неспецифической и специфической защиты иммунной защиты организма. В первой группе пациентов в основном наблюдаются неспецифические реакции. В последующем, при прогрессивном течении заболевания, включаются в процесс специфические звенья иммунитета. В 1 группе соотношение специфической и неспецифической резистентности находилось в пределах нормы, и составляло 9,46±1,74. Во 2 группе пациентов защитные силы организма реализовались за счет неспецифической резистентности, показатель превысил норму в 1,9 раза, и составил 14,40±2,34.

Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов ориентировочно отражает соотношение процессов гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Соотношение лимфоцитов и эозинофилов при стабильном течении артериальной ишемии сохранялось на уровне показателей группы контроля. В ходе продолжающегося атеросклеротического процесса за счет лимфопении, показатель снижался на 27%.

Индекс отношения нейтрофилов и моноцитов позволяет оценить активность компонентов моноцитарно-макрофагальной системы. Моноцитарно-макрофагальная реакция направлена на повышение противоинфекционного потенциала организма и активацию нейроэндокринной катаболической системы. В первой группе пациентов показатель находился в пределах значений группы контроля. Для второй группы было характерно снижение показателя в 1,6 раза, что обусловлено увеличением моноцитов при прогрессирующем течении заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Показатели интегральных гематологических индексов больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Таблица 2. Показатели интегральных гематологических индексов больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с показателями нормы.

Оценивая показатели системы гемостаза, отмечали статистически значимое укорочение АЧТВ во второй группе до 32,4±1,96, который является скрининг-маркером нарушений «внутреннего» пути свертывания. Статистически значимое снижение протромбинового времени при прогрессирующем течении до 13,3±1,77, позволяет предположить наличие состояния гиперкоагуляции. Снижение тромбинового времени до 12,3±1,09 во второй группе отражает дисфибринемию, и обратно коррелирует с показателем фибриногена. Повышение концентрации фибриногена было статистически достоверным во второй группе, как в сравнении с группой контроля, так и с первой исследуемой группой. Показатели МНО находились в пределах среднестатистической нормы.

Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с прогрессирующим и непрогрессирующим течением показало наличие изменений, характерных для активации системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции (табл. 3).

Таблица 3. Показатели коагуляционного звена гемостаза в зависимости от течения заболевания

Таблица 3. Показатели коагуляционного звена гемостаза в зависимости от течения заболевания

Примечание: * достоверность различий по сравнению с контролем при р≤0,05; ** достоверность различий между 1-й и 2-й группами при р≤0,05.

У больных облитерирующим атеросклерозом артерий при мультиэтажном поражении выявлено усиление активации гиперкоагуляции, причем более высокие показатели отмечены в группе пациентов с прогрессирующим течением по сравнению с группой контроля, группой больных с атеросклерозом непрогрессирующего течения. Активация тромбоцитов приводит к прогрессированию заболевания, увеличению степени ишемии и развитию осложнений. Таким образом, комплексная терапия облитерирующего атеросклероза должна включать препараты, действующие на систему гемостаза, для коррекции патологических изменений в системе агрегатного состояния крови.

Список использованных источников:

  1. Кошкин В.М. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей // Клиническая фармакология и терапия. - 2005. - №4. - С.72-75.
  2. Трифоненко А.Е., Хорев А.Н., Плюта А.В., Красавин Г.В. Оптимизация консервативного и хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Врач-аспирант. - 2013. - Т.57. №2. - С. 22-27.
  3. Подрезенко Е.С., Дунаевская С.С. Особенности показателей липидного профиля у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Врач-аспирант. 2014. - №5 (66).- С.96-100.
  4. Винник Ю.С., Дунаевская С.С., Подрезенко Е.С. Качество жизни пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Фундаментальные исследования. - 2015. - №1-3. - С. 467-469.
  5. Суковатых Б.С., Князев В.В. Прогнозирование развития критической ишемии у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. - 2008. - №3. - С.45-49.
  6. Казанцев А.В., Корымасов Е.А. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: возможности диагностики прогрессирующего типа течения // Кубанский научный вестник. - 2010. - №8. - С.88-92.
  7. Петухов Е.Б., Кузнецов М.Р., Федин А.И. и соавт. Гемореологические проблемы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей // Ангиология и сосудистая терапия. - 2009. - №2. Т.15. - С.13-18.