Введение. Иммунитет является главным фактором устойчивости организма к инфекции. В основе современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний все более значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро- и макроорганизмов [1]. Особое значение имеет понимание состояния иммунной системы у детей, подверженных частым инфекционным заболеваниям.
Термин «часто болеющие дети» (ЧБД) появился в отечественной медицинской литературе в конце 80-х годов прошлого века. Часто болеющие дети в настоящее время составляют одну из самых многочисленных групп диспансерного наблюдения – от 15 до 50% всех детей. Наибольшее число часто болеющих детей выявляется в раннем и дошкольном возрасте, который характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторным инфекциям [2]. Ежегодно часто болеющий ребенок переносит более 5-6 эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ), у некоторых детей количество эпизодов составляет 10-12 и более. В целом, на их долю приходится до 75% всех случаев ОРЗ.
В литературе имеется достаточное количество работ, посвященных состоянию иммунитета у ЧБД. Изучены такие показатели как иммуноглобулины (Ig): IgA, IgM, IgE, IgG; C4 компонент комплемента, aльфа-интерферон, гамма-интерферон, CD3+, СД4+, СД8+ [2].
В настоящее время проводятся исследования по влиянию различных факторов на состояние резистентности детского организма. Среди современных исследований встречаются работы по влиянию витамина D на состояние иммунитета [3, 4].
Большое внимание уделяется иммуномодулирующему и противовоспалительному эффектам кальцитриола (витамина Д3). На данный момент огромным вкладом в изучение влияния витамина Д3 на иммунную систему является открытие рецепторов к кальцитриолу на многих клетках иммунной системы, а также способности мононуклеарных фагоцитов к продукции 1,25 (ОН)2 D3 [4-7].
Целью данного исследования явилась оценка эффективности применения холекальциферола (Аквадетрим, витамин Д3) у ЧДБ - первоклассников в период адаптации к школе.
Материалы и методы. Проведено открытое сравнительное контролируемое исследование, в которое включено 53 ребенка, из них 32 из группы часто болеющих. Критерием включения детей в группу ЧБД явилась частота ОРЗ более 6 раз в год. Критериями исключения явились хронические заболевания органов и систем. Средний возраст детей составил 7±0,1 лет, из них девочек 17 (53%), мальчиков 15 (47%). Все дети были разделены на 3 группы: 1- контрольная группа - получали витамин Д3 - 17 человек, 2 - группа сравнения - не получавшие витамин Д3 – 15 человек, 3 - здоровые дети – 21 ребёнок. Исследование проведено в период адаптации детей-первоклассников к школе (сентябрь-декабрь 2012 г).
Оценка эффективности применения витамина Д проводилась через 1 и 3 месяца по следующим критериям: клинические данные (частоту ОРЗ в период адаптации оценивали с помощью индекса резистентности - ИР) и лабораторным методам исследования. ИР - это отношение количества респираторных заболеваний за период наблюдения к числу месяцев наблюдения. Лабораторно проведён анализ уровней метаболитов витамина Д (1,25-дигидроксивитамина и 25-гидроксивитамина Д) в сыворотке крови с использованием IDS OCTEIA 1,25 и 25-Hydroxy Vitamin D теста, основанного на методе иммуноферментного анализа. При помощи твёрдофазного метода иммуноанализа, основанного на принципе «сэндвича», определяли иммуноглобулины классов A, G, M в сыворотке крови.
Полученные данные подвергнуты статистической обработке методами вариационного анализа с использованием программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 10, значимость различий оценивали с помощью параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических методов (критерий Манна-Уитни). Распределение в группах было рассчитано с помощью средней ошибки и стандартного отклонения (SD).
Результаты и обсуждение. Все группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст часто болеющих детей составил 7±0,1 лет, из них девочек 17 (53%), мальчиков 15 (47%). Средний возраст здоровых детей составил 6,9±0,5, девочек – 12 (57%), мальчиков – 9 (43%).
Частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей контрольной и группы сравнения составила 8 и более раз в год. В структуре заболеваний преобладал острый ринофарингит в 90% случаев, острый бронхит, острый фарингит – 5%, острый тонзиллит – 5%.
На первом этапе проведено сравнение уровня метаболитов витамина Д у часто болеющих детей со здоровыми. Концентрация 25-гидроксивитамина Д и 1,25 –дигидроксивитамина Д ниже у ЧБД на 15 %, с чем возможно связана повышенная заболеваемость в данной группе (таблица 1). Дефицит витамина D увеличивает риск заболевания гриппом и острыми инфекциями дыхательных путей. Экспериментальные данные свидетельствуют, что витамин D участвует в противовирусном ответе, особенно против оболочечных вирусов.
Учитывая возможное влияние витамина Д на состояние иммунитета через механизмы активации интерферона ɣ. Этот протеин является триггером, объединяющим клетки иммунной системы для уничтожения инфекции. Однако, как выяснилось, для активации этого процесса обязательно требуется достаточный уровень витамина D, проявляющий большинство своих действий через 1α,25(OH)2D-рецепторы (VDR) и играющий важную роль не только в метаболизме кальция, фосфора, но и в дифференцировке и росте разнообразных клеток организма. Витамин D3 активно влияет на состояние иммунной системы, повышая резистентность к инфекционным агентам, предупреждая развитие аутоиммунных заболеваний и неопластических процессов. Витамин D3, индуцируя p21 и C/EBPβ, усиливает процессы дифференцировки моноцитов, антигенпрезентирующих клеток, дендритных клеток. C/EBPβ (CCAAT enhancer-binding protein) является ключевым фактором транскрипции, который повышает трансактивность гена IL-12, индуцирующего Th1-реакции, усиливает макрофагальную антибактериальную, противовирусную активность.
Исследуя уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови, выявлено снижение значений иммуноглобулинов класса А, G у часто болеющих детей, повышен уровень иммуноглобулина класса М (табл. 1). Это связано с тем, что у ЧБД снижена иммунная защита организма от инфекционных агентов.
Таблица 1. Уровень метаболитов витамина Д и показателей гуморального иммунитета у детей (М±SD)
Примечание: здесь и далее *р – значимость различий в группах по критерию Манна-Уитни.
На втором этапе исследования в 1 группе детей (контрольная) применялся витамин Д по 1 капле (500 МЕд) 1 раз в сутки в течение периода адаптации к школе. Переносимость препарата была удовлетворительной. За время наблюдения нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией, не наблюдалось. У всех детей на фоне профилактического лечения исследуемым препаратом через три месяца было отмечено снижение количества острых респираторных заболеваний. Индекс резистентности в контрольной группе составил – 0,2, в группе сравнения – 0,5, что свидетельствует о снижении уровня заболеваемости в контрольной группе в 2 раза.
На фоне профилактического применения препарата выявлено увеличение концентрации метаболитов витамина Д (табл. 2). Через три месяца увеличилась концентрация 25-гидроксивитамина Д (р=0,007) и 1,25 –дигидроксивитамина Д (р=0,005) в контрольной группе. В группе сравнения метаболиты витамина Д незначительно превысили изначальный уровень (р=0,06). В этой группе детей сохранялась частая респираторная заболеваемость.
Таблица 2. Динамика уровня метаболитов витамина Д на фоне применения Холекальциферола (Аквадетрим) (М±SD)
Через 3 месяца произошло увеличение ИГ класса А в контрольной группе (р=0,1), что может свидетельствовать о повышении защитных свойств организма. Сывороточный IgA синтезируется В-лимфоцитами (плазмоцитами), основной функцией сывороточного IgA является нейтрализация вирусов.
На 3 месяце профилактического лечения холекальциферолом уменьшился уровень иммуноглобулина класса М (р=0,5), что говорит за снижение островоспалительного процесса в организме. IgM синтезируется плазматическими клетками, cоставляя 5-10% от общего количества иммуноглобулинов в сыворотке крови. Они циркулируют преимущественно в крови в виде пентамера, состоящего из 5 субъединиц мономерного IgМ. Его называют макроглобулином из-за высокой молекулярной массы. IgM - антитела, образующиеся на ранних сроках инфекционного процесса. Период их полураспада составляет около 5 суток. В начале иммунного ответа синтезируются антитела класса IgM, и лишь через 5 суток начинается синтез антител класса IgG. IgM в сыворотке крови агглютинируют бактерии, нейтрализуют вирусы, активируют комплемент. Они играют важную роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла, в активации фагоцитоза.
IgG составляют основную массу антител при иммунном ответе на повторную встречу с тем же антигеном. IgG обеспечивает наиболее эффективную антибактериальную и антитоксическую защиту организма, действуя и в крови, и в тканях. Через 3 месяца приёма витамина Д3 увеличился уровень IgG (р=0,01), что свидетельствует о повышении антитоксической защиты организма (табл. 3).
Таблица 3. Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови (г/л)
Заключение. На фоне применения витамина Д (Аквадетрим) выявлено статистически значимое увеличение метаболитов витамина Д, иммуноглобулина А, G в крови и повышение индекса резистентности у детей-первоклассников в период адаптации к школе. Полученные данные свидетельствуют о достаточной усвояемости препарата витамина Д, что приводит к нормализации содержания активных метаболитов в крови у детей и их влиянии на некоторые показатели гуморального иммунитета, что сопровождается уменьшением количества острых респираторных инфекций у детей-первоклассников.