Основными аксиомами клинической иммунологии сегодня являются: формирование иммунологических расстройств при практически любых патологических процессах, как факторов утяжеления и хронизации; необходимости их адресного устранения для достижения выздоровления или устойчивой клинической ремиссии, повышения эффективности базового лечения. На основании проведенных исследований был разработан многоуровневый электронный алгоритм выявления иммунологически компрометированных контингентов и выбора оптимальных вариантов иммунотерапии.
Первый долабораторный уровень диагностики основан на анкетировании пациентов с целью диагностирования 5 основных клинических синдромов, формирующихся у лиц с иммунными расстройствами. На основании анкетирования выносится заключение о внесении пациента в группу риска (при наличии одного синдрома, кроме аутоиммунного и лимфопролиферативного) или повышенного риска (при наличии более одного синдрома или локализации патологического процесса более, чем в одной системе органов) по формированию патологии и соответственно этому выбираются варианты дифференцированной вспомогательной иммунотерапии, см. табл. 1.
Таблица 1. Вопросы анкет для выявления клинических проявлений (синдромов) иммунных расстройств
Алгоритм назначения иммунотерапии
Синдром предрасположения к иммунодефицитам выставляется при наличии 3 положительных ответов на вопросы анкеты.
Инфекционный синдром выставляется при положительном ответе на 2 вопроса анкеты.
Аутоиммунный, Лимфопролиферативный/неопластический, аллергический синдромы выставляются при положительном ответе на 1 вопрос анкеты.
1. Больные, относящиеся в группе риска, кроме базового лечения с учетом показаний, противопоказаний получают малые иммунокорректоры, препараты, обладающие метаболическим действием, антиоксиданты, витамины, эубиотики.
2. Больные, относящиеся к группе повышенного риска, кроме традиционной терапии получают 2-3 малых иммунокорректора или модуляторы широкого спектра действия: деринат, нуклеинат натрия, тимусные препараты, миелопид, левамизол.
Второй, обобщенный уровень. При тяжелом клиническом состоянии больных или при отсутствии лечебного эффекта проведенной иммунотерапии на I уровне, реализуется II уровень, основанный на обобщенных характеристиках иммунопатологии и сгруппированных мишенях препаратов на основные звенья иммунитета, см. табл. 2 и 3.
Таблица 2. Референтные значения лабораторных показателей, сгруппированных по звеньям иммунитета
Примечания: СИН, ГИС – степень недостаточности или гиперфункции иммунной системы. Показатели №№ 1-6 –относятся к клеточному звену; 7-12 – к гуморальному; 13-21 – к неспецифическому звеньям.
Алгоритм назначения иммунотерапии
В случае совпадения показателей у больного, сгруппированных по отдельным звеньям с табличными, выносится заключение об изменении звена в целом. При совпадении подавленного звена иммунитета у пациента с табличными мишенями избираются рекомендованные препараты.
Таблица 3. Мишени действия иммуномодуляторов на конкретные звенья иммунитета больных без учета характера заболеваний (А.М.Земсков и соавт.,1999, 2003, 2008, 2013А, 2013Б)
Примечания: (К) – клеточное, Т-зависимое; (Г) – гуморальное, В-зависимое; (Н) – неспецифическое звенья иммунитета, + – маркировка мишени действия препарата, НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное облучение.
Третий, детализированный уровень. У пациентов с неудовлетворительным эффектом лечения на II уровне отбираются конкретные сниженные лабораторные показатели 2-3 степени, согласно данным таблицы 2 и на основании их совпадения с паспортными мишенями модуляторов без учета специфики заболеваний, табл. 4, отбираются варианты иммунотерапии.
Таблица 4. Распределение действия модуляторов на отдельные показатели иммунной системы больных без учета характера заболеваний (А.М.Земсков и соавт., 1999, 2003, 2008, 2013А, 2013Б)
Примечания: ТП - тимусные производные, ГМ – глутоксим, Сл-суперлимф, По-полиоксидоний, Ig –объединенные иммуноглобулины разных классов; ПФ – поглотительная функция (фагоцитарный показатели и число – ФП, ФЧ), МФ – метаболическая функция (НСТ спонтанный или активированный), + эффект препарата установлен.
Алгоритм назначения иммунотерапии
Например, у пациента Б. установлено снижение количества CD3+, CD19+, концентрации МСМ и др. для лечения больному рекомендуется назначение для коррекции уровня CD3+ – аутогемотерапии; CD19+ - гемодеза; МСМ - изопринозина.
Четвертый предиктивный уровень. Реализуется без иммунологического обследования больных. Он основан: на анализе состава, ранее установленных ФРИС при конкретных заболеваниях, см., данные табл. 5, с допущением, что совпадение ключевых слагаемых ФРИС у больного с мишенями действия модуляторов (см. табл. 4), является основанием для выбора последних.
Таблица 5. Типовые иммунные расстройства при конкретных заболеваниях ФРИС (А.М. Земсков и соавт., 1999, 2003, 2010, 2013А, 2013Б)
Примечания: ОП, ХП – острая, хроническая пневмония, смБА, экзБА, эндБА, кзБА – смешанная, экзогенная, эндогенная, кортикозависимая бронхиальная астма, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ИДЛ – инфекционные деструкции легких, ГП – глубокая пиодермия, ГРМТ – гнойные раны мягких тканей, ГИМТ – гнойная инфекция мягких тканей, ОСО, ОХСО – острый, обострение хронического сальпингоофорита, ОП – острый пиелонефрит, ОХКПн, ОХНПн – обострение хронического калькулезного и некалькулезного пиелонефрита.
Алгоритм назначения иммунотерапии
Например, у больного с эндБА ФРИС включает Лф+2СD4-2СD3-2. Соответственно данным табл. 4 отбираются модуляторы способные влиять на эти показатели.
Пятый, персонализированный уровень. Основан на расчете референтных цифровых значений иммунологических показателей с 2-3 степени (СИН) или (ГИС), см. табл. 2; выявлении измененных от уровня нормы лабораторных показателей конкретных больных, см. табл. 6; - анализе совпадения этих отобранных параметров с ключевыми слагаемыми ранее определенных формул мишеней коррекции (ФМИ) при конкретных нозологических формах НВЗЛ, см. табл. 6, 7 и назначения на этой основе профильных модуляторов больным.
Таблица 6. Гнойное воспаление кожи и мягких тканей
Таблица 7. Эффективность дифференцированной иммунотерапии бронхиальной астмы
Примечания: трад. - традиционное лечение, Ру - рузам, Ри - ридостин, НН – нуклеинат натрия, гип – гипоксен, Кс - кортикостероиды, Г –гемодез, Л - левамизол, Мп - миелопид, Бм - бронхомунал, ЛПФ –лечебный плазмаферез, УФОК – ультрафиолетовое облучение крови, Тп - тимоптин, Ти - тимоген, 5-10 кратность введения, остальные обозначения см. выше.