В последние годы отмечается существенный рост числа больных, страдающих аллергическими васкулитами кожи, значительная часть которых подтверждена тяжело протекающим, часто рецидивирующим, резистентным к проводимой терапии формам этого заболевания (Д.К.Новиков, П.Д.Новиков, 2009). Это связано с высокой и постоянно растущей тенденцией к распространению сосудистой патологии, с одной стороны, неуклонным ростом количества больных, страдающих аллергическими заболеваниями, с другой, увеличением риска формирования различных иммунологических расстройств, в первую очередь аутоиммунных, с третьей, с недостаточной выясненностью патогенеза данной патологии, с четвертой (Р.М.Хаитов, 2012).
К сожалению, традиционное лечение не приводит к стойкому выздоровлению больных и не предотвращает рецидивы заболевания, хотя в последние годы в терапии аллергических васкулитов кожи определяется тенденция к применению современных методов лечения плазмаферезом, гемосорбцией, облучением низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером и использованию цитостатиков и других средств иммунокорригующей терапии (Л.А.Новикова, 1998). Однако, в ряде случаев назначение этих иммуно агрессивных лекарственных средств или немедикаментозных воздействий осуществляется произвольно, без должного клинико-лабораторного обоснования, обьективной оценки побочных действий и эффективности комплексного лечения больных.
Также достаточно редко в литературе встречаются корректные данные о использовании в лечении больных не иммуносупрессоров, а корректоров соответствующих расстройств у больных. На наш взгляд это направление является одним из путей решения заявленной проблемы путем использования в комплексном лечении пациентов дополнительной дифференцированной иммунофармакотерпии (Р.И. Сепиашвили, 2002). При этом важным вопросом является разработка неких принципов адресного назначения больным иммунотропов.
Для рационального планирования, адекватной трактовки клинико-лабораторного мониторинга, выявления ведущих тенденций вариаций параметров, формализацией изученных показателей пациентов с поверхностными и глубокими формами аллергических васкулитов кожи (дермальных и гиподермальных ангиитов) использовали следующие принципы.
1. Оценку достоверности динамики лабораторных показателей от заданного уровня, индивидуальную и групповую характеристику иммунологической реактивности больных с выявлением диагностически значимых лабораторных показателей.
2. Разработку интегральных методов оценки параметров гематологического, иммунологического, биохимического, цитокинового, клинического статусов.
3. Идентификацию влияния на изучаемые показатели проводимого традиционного лечения больных, методов агрессивного клинико-лабораторного обследования и др.
4. Доказательства модифицирующего влияния на типовые характеристики пациентов с аллергическими васкулитами клинических особенностей заболеваний - патогенеза, стадии, локализации, степени аллергизации, воспаления и пр.
Методология математического анализа результатов клинико-лабораторного обследования больных с аллергическими васкулитами включала:
- рандомизацию групп испытуемых лиц - случайного включения пациентов в группы дифференцированной иммунотерапии с учетом пола, возраста, тяжести, стажа болезни и др.;
- репрезентативность выборки с определением оптимально достаточного количества больных с группах;
- выбор адекватных статистических критериев, - параметрического - Стьюдента или непараметрического - Вилкоксона-Манна-Уитни в зависимости от нормальности распределения клинико-лабораторных пациентов с данной патологией;
- выравнивание цифровых рядов за счет определения выскакивающих значений параметров с помощью поправки Иетса.
Индивидуальную характеристику клинико-лабораторного статуса осуществляли с помощью:
- определения выраженности отличий показателей от заданного уровня здоровых лиц или исходных значений;
- выявление сигнальных клинико-лабораторных параметров пациентов при поступлении в стационар;
- характеристику сгруппированных параметров, относящихся к основным звеньям иммунитета - клеточному (Т-зависимому), гуморальному (В-зависимому), неспецифическому (фагоцитарному, цитокиновому и другим);
- определение ключевых тестов после проведения традииционного лечения;
- выявление модификации набора значимых параметров после проведения комплексной иммунотропной терапии.
Групповая характеристика клинико-лабораторных расстройств популяции больных достигалась следующими методами:
- индексными показателями - лейко-интоксикационное соответствие, индексом сдвига лейкоцитов, регуляторным индексом Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов супрессоров;
- определением иммунологического компаса (вектора) - определяющих тенденций вариаций группированных параметров от заданного уровня по А.Н.Чередееву и Л.В.Кавальчуку;
- концепцией мобилей по академику Р.В.Петрову;
- определением степени стимуляции показателей;
- корреляционным анализом сильных связей с коэффициентом > 0,6 ключевых параметров иммуно-лабораторных тестов, формализованных в виде формул;
- измерением согласованной динамики рутинных, лаборатортных, иммунологических и клинических характеристик больных;
- частотным анализом, выявляющим долю запредельно измененных показателей в популяции больных;
- ранговым интегральным анализом эффективности воздействий вариантов лечения на пациентов;
- измерением мобильного эффекта воздействий динамикой средних значений показателей от исходного уровня или базового лечения после тех или иных воздействий;
- нормализующим действием согласно отличий величин параметров от значений здоровых лиц из группы сравнения.
Общими условиями проведения контролируемого мониторинга испытуемых лиц была стандартизация:
- сроков обследования и забора диагностического материала;
- панели клинико-лабораторных тестов;
- лечебно-диагностических подходов;
- выбор статистических критериев в зависимости от нормальности распределения изученных показателей больных;
- трактовки полученных данных.
Целью проведенного исследования была оценка характера, измерение выраженности изменений клинико-лабораторно-иммунологических показателей, а так же эффективности дифференцированной фармакологической коррекции нуклеиновым препаратом изопринозином и синтетрическим тимомиметиком иммунофаном больных, страдающих двумя клиническими вариантами аллергического поражения сосудов - дермальным и гиподермальным ангиитами.
Испытуемые лица были разделены на 4 подгруппы, по 18-19 человек в каждой, получающие базисное лечебное пособие (салицилатами, пиразолоновыми производными, антигистаминными и другими средствами) и его комбинацию с нуклеиновым препаратом изопринозином и тимомиметиком тактивином. При поступлении и выписке из стационара с интервалом в 2-3 недели все больные подвергались стандартному обследованию 32 клинико- иммуно-лабораторными методами.
Материалы и методы
Лабораторная иммуно-биохимическая панель включала: лейкоциты, недифференцированные лимфоциты, гемоглобин, эритроциты, СОЭ, зрелые и незрелые гранулоциты ( палочко и сегментоядерные лейкоциты), предшественники макрофагов моноциты, а также биохимические тесты - сиаловые кислоты, гексозы, серомукоиды, дефиниламиновая проба, и иммунологические параметры - Т-В-лимфоциты, их регуляторные субпопуляции, естественные киллеры, иммунные глобулины трех основных классов, аутоагрессивные циркулирующие иммунные комплексы, маркеры токсических состояний - молекулы средней массы, тесты, характеризующие оперативный (спонтанный) и резервный (активированный) тесты с нитросиним тетразолием НСТ тест - способности образования пекриферическими лейкоцитами кислородных радикалов,а так же - про- и противовоспалительные цитокины - интерлейкины 4, 6, 8, 10, фактор некроза опухолей альфа.
Содержание клонов и субклонов лимфоцитов осуществляли иммунофенотипированием методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител (CYTO-STAT tetraCHROM). Для оценки фагоцитарной способности нейтрофилов использовали метод проточной цитометрии с набором Hhagotest. Метаболическую способность нейтрофилов характеризовали тестом с нитросиним тетразолием. Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов осуществляли спектрофотометрическим методом по Haskova, сывороточных иммунных глобулинов - турбодиметрическим методом на биохимическом анализаторе Chospitec, Голландия, цитокинов - иммуноферментным методом на наборах фирмы «Протеиновый контур».
Полученные результаты
Сопоставительная характеристика исходного иммунного статуса в остром периоде аллергических васкулитов
Как следует из полученных данных, у больных с дермальным ангиитом (ДА) при поступлении в стационар наблюдалась лимфопения, супрессия Т-звена иммунитета по трем показателям, снижение количества В-клеток, накопление натуральных киллеров, иммунных глобулинов классов А и G, ЦИК, МСМ, провоспалительных интерлейкинов 6 и 8 на фоне уменьшения величин фагоцитарного показателя и числа (ФП, ФЧ), спонтанного и активированного теста с нитросиним тетразолием (НСТсп, НСТак).
Таким образом в качественном плане у больных с ДА установлено угнетение лимфоцитарного ростка, клеточного звена иммунитета, дисбаланс гуморальных реакций, избыток провоспалительных цитокинов, с преимущественным снижением содержания Т-цитотоксических супрессоров (СD 8), увеличением количества натуральных киллеров (СD 16), интерлейкина 8 (ИЛ 8).
У пациентов с гиподермальным ангиитом (ГД), документированы достоверные изменения так же по 16 параметрам, но несколько с иным набором тестов: лимфоцитами, клетками с маркерами СD З+, СD 4+, СD 8+, СD 16+, СD19+, иммунными глобулинами трех основных классов, ЦИК, лимфоцитами CD11b+, реакциями, характеризующими поглотительную и метаболическую способность фагоцитов (ФП, ФЧ, НСТсп, НСТак). Состав ключевых пеоказателей так же модифицировался - Т-цитотоксическим супрессорам (СD 8), иммунным глобулинам класса G (Ig G) и В-клеткам (СD 19). Таким образом, у больных, страдающих гиподермальным ангиитом, дополнительно регистрировалась активация гуморального иммунитета по основному классу иммунных глобулинов и В-лимфоцитам.
Прямое сопоставление величин показателей иммунного статуса больных с ДА относительно ГА выявило преимущественное увеличение уровня В-клеток на фоне снижения концентрации иммунных глобулинов классов А и М.
Лабораторная эффективность базового лечения аллергических васкулитов
После проведения традиционного базового лечения пациентов с дермальным ангиитом отмечалась достоверная динамика от нормированных значений 18 иммуно-лаборатортных показателей. Часть из них были стимулированными - лейкоциты, сегментоядерные клетки, моноциты, НК- и В-лимфоциты, Ig G, ЦИК, МСМ; другие сниженными - лимфоциты, носители маркеров СD 3+,СD 4+,СD 8+, СD 19+, иммунные глобулины класса М, фагоциты, фагоцитарное число, НСТсп. Обращается внимание на то, что по молекулам средней массы маркеров токсических состояний у разных больных в группе была возможна альтернативная реакция.
У пациентов, страдающих гиподермальным авнгиитом, в принципе, были получены аналогичные результаты, свидетельствующие сохранение при выписке из стационара воспаления, Т-иммунодефицита, гипериммуноглобулинемии по классам М и G, угнетения поглотительной и кислородпродуцирующей способности фагоцитов, избытка количества естественных киллеров, дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов. Эти данные явились основанием для дополнительного назначения больным иммуномодуляторов.
Лабораторная эффективность комбинации базового лечения аллергических васкулитов с изопринозином
Динамика величин лабораторных параметров у пациентов с дермальным ангиитом, получающих сочетание базового лечения с изопринозином относительно одних общепринятых лекарственных средств оказалась следующей.
Установлено, что нуклеиновый модулятор изопринозин обусловил достоверную стимуляцию уровня недифференцированных лимфоцитов, Т-В-клеток, их регуляторных субпопуляций с хелперными и супрессорными свойствами, фагоцитарного показателя, МСМ, ИЛ 8. При этом нормализация была достигнута по общим лимфоцитам, клеткам носителям маркеров - CD 3, CD 19, CD 4, CD 8, ЦИК, МСМ, одного теста, характеризующего кислородный метаболизм периферических нейтрофилов, провоспалительному интерлейкину 8.
В аналогичных условиях, тот же препарат у пациентов с гиподермальным ангиитом, обеспечил достоверный мобильный эффект от исходного уровня по 14 тестам, нормализующий - по 9 параметрам. При этом риск сохранения иммунологических расстройств значимого уровня в популяции пациентов измерялся 9 показателями.
Следует обратить внимание на дрейф мишеней изопринозина в иммунной системе в зависимости от клинической формы аллергического васкулита.
Так, при дермальном ангиите действие модулятора оказалось ориентированным на Т цитотоксические супрессоры, активированный тест с нитросиним тетразолием и аутоагрессивные циркулирующие иммунные комплексы. В то же время при гиподермальном ангиите действие изопринозина оказалось ориентированным на Т-хелперы, резервный, активированный тест с нитросиним тетразолием и интерлейкин 6. Таким образом, наблюдаются отличия по трем ключевым слагаемым эффекта модуляторов из трех. При этом в первом случае произошла активации
Т-супрессорного звена, метаболизма нейтрофилов, снижение риска индукции аутоиммунопатологии; во втором - соответственно потенцирование развития клеточных иммунных реакций, образования IgМ со снижением концентрации провоспалительного интерлейкина 6.
Лабораторная эффективность комбинации базового лечения заболеваний с тактивином
Комплексное терапевтическое воздействие на пациентов, страдающих дермальным ангиитом с тимомиметиком способствовало стимуляции двух гематологических, 6 иммунологических показателей, снижению уровня иммунных глобулинов классов А и М, ЦИК, ИЛ8 - лейкоцитов, лимфоцитов, Т-клеток, Т хелперов, иммунных глобулинов классов А и М, ЦИК, Тестам с нитросинитм тетразолием, интерлейкину 8.
При этом нормализация параметров была достигнута по лейкоцитам, общим и Т-лимфоцитам, их регуляторным субпопуляциям, В-клеткам, основному классу иммунных белков G, ЦИК, НСТсп, НСТак, ИЛ 8. Основными среагировавшими показателями иммунной системы оказались - Т-хелперы, Т-цитотоксические супрессоры, недифференцированные лимфоциты, отражает активацию двух Т-зависимых параметров на фоне обшего лимфотропного эффекта препарата.
При оценке нормализующего действия тимомиметика тактивина, показано увеличение 8 и снижение 3 параметров иммунологического статуса от уровня значений здоровых лиц.
Мобильный и нормализующий эффекты тактивина на другой клинической модели аллергических васкулитов - гиподермальном ангиите оказались меньшими по выраженности и иными по качеству.
Так, у больных с гиподермальным ангиитом возросло исходно сниженное содержание клеток носителей кластера дифференцировки СD 3+, активность кислородпродуцирующей способности нейтрофилов. В тоже время уменьшилось в сыворотке крови содержание иммунных глобулинов классов М и G, ЦИК, МСМ, ИЛ 8. В сумме по 9 параметрам произошло значимое изменение от уровня достигнутого после традиционного лечения. По 6 тестам отмечена нормализация. При этом предпочтительному изменению под влиянием модуляции были подвергнуты следующие иммунные реакции - накопление естественных киллеров на фоне падения концентрации иммунного белка и фактора провокации аутоагрессии.
Сопоставительный анализ лабораторной эффективности двух модуляторов различного механизма действия на различных клинических моделях аллергических заболеваний показал, что иммунотропная эффективность изопринозина и тактивина оказались выше у пациентов с дермальным ангиитом.
Клиническая эффективность дифференцированного лечения аллергических васкулитов
Проведение базового лечения дермального и гиподермального ангиитов обусловило достижение клинического выздоровления - в 16,7% (3 больных) и 15,7% (3 больных) случаев, значительное улучшение регистрировалось у 33,3% (6 больных) и 26,3% (5 больных) пациентов, улучшение соответственно - у 33,3% (6 больных) и 31,6% (6 больных), отсутствие эффекта у 16,7% (3 больных) и 26,3% (5 больных) пациентов.
При дополнительном включении в терапевтическое пособие двух клинических форм ангиитов кожи изопринозина обеспечило достижение полного клинического выздоровления у 7 и 7 больных, соответственно в 38,9 и 36,8 %, что было достоверно выше, чем после одного традиционного лечения. Так же отмечалось некоторое увеличение частоты значительного улучшения состояния, соответственно у 10 и 9 больных (55,5 и 50,0%), полное отсутствие эффекта комплексной терапии было в 0 и 0 % случаев.
Эффект дополнительного применения в лечении двух клинических форм ангиитов тактивина оказался примерно аналогичным: полное клиническое выздоровление было зарегистрировано у 7 и 7 больных (38,9)%, значительное улучшение - у 6 и 5 пациентов (33,3 и 27,8%), полное отсутствие ремиссии заболеваний - в 0 и 0%. Кроме указанного, выявлено ускорение купирования острого воспалительного процесса в коже соответственно на 2-3 и 1-2 дня у пациентов с ДА и ГА, что сочеталось с одинаковым сокращением периода лихорадки на 2-3- дня в обоих случаях.
Заключение
Таким образом различные клинические формы аллергического заболевания сосудов - дермальный и гиподермальный ангииты обусловливают однотипные в количественном и дифференцированные в качественном плане изменения иммунного статуса; модифицируют мишени действия фармакологических модуляторов различного происхождения - изопринозина и тактивина. При этом нуклеиновый препарат обеспечивает преимущественный клинико-лабораторный эффект при дермальном ангиите, а нативный тимомиметик реализует менее выраженное иммунотропное действие при обеих нозоформах патологии.