Поскольку гнойные раны мягких тканей (ГРМТ) во многом являются вариантом госпитальных инфекций, а последние, по данным патологоанатомов, составляют около 50% летальности от хирургической патологии в целом, то проблема лечения этих заболеваний имеет известную актуальность [1]. В этих условиях учитывая некоторую неспособность одной антибактериальной терапии полностью устранить возбудителей инфекций, а в ряде случаев способствовать усугублению иммунологических расстройств и формированию других осложнений, возможным путем совершенствования терапевтического направления лечения ГИМТ является дифференцированная иммунокоррекция [2-7].
Общий стандарт проведения клинико-лабораторного мониторинга пациентов с ГРМТ является следующим. Все больные получают традиционное лечение: под внутривенным наркозом производится вскрытие гнойного очага, очищение от гноя и секвестров, пальцевое обследование раневой полости с целью разрушения имеющихся перемычек, тщательное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, промывание полости антисептическими растворами и дренирование раны.
Местное лечение гнойно-некротических ран проводится строго в соответствии с фазами раневого процесса и особенностями его лечения. В фазу воспаления традиционно используют антисептики (хлоргексидин, гипохлорид натрия, диоксидин, перекись водорода), биологически активные дренирующие сорбенты (гелевин, диовин, диотевин, колласорт), мази на гидрофильной основе (левосин, левомиколь). В фазу регенерации раневого процесса применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими регенерацию тканей веществами - солкосерилом, актовегином, каланхоэ, маслом шиповника, облепиховым маслом и др.
При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопласторное сопоставление. В фазе эпителизации и реорганизации рубца накладывают индифферентные и стимулирующие мази.
Кроме этого пациенты получают антибактериальную, общеукрепляющую, инфузионную, симптоматическую терапию без иммунотропных лекарственных средств. В качестве антибактериальных препаратов обычно применяют цефалоспорины и аминогликозиды III, IY поколения (гентамицин, амициклин и др.).
Нозоформы гнойно-воспалительных заболеваний включают - гнойные парапроктиты, постинъекционные абсцессы, флегмоны голени, бедра, подмышечной и ягодичной областей, кисти и предплечья, абсцессы операционных рубцов и др.
Для оценки клинического и лабораторного статуса используют следующие рутинные методы исследования: общее состояние больных, температура тела, региональная лимфоаденопатия, сроки очищения ран, появление грануляций и эпителизации, бактериологические, бактериоскопические методы, общий и биохимический анализы крови, гематологические маркеры воспаления.
Иммунологические тесты включают определение содержания основных популяций и субпопуляций лимфоцитов с оценкой мембранных дифференцировочных маркеров с помощью моноклональных антител, образования иммунных глобулинов основных трех классов (IgM, IgA, IgG), концентрации в сыворотке крови - молекул средней массы, циркулирующих иммунных комплексов, про- и противовоспалительных цитокинов, оценку метаболической и поглотительной способности фагоцитов и др.
Математический анализ полученных данных включал - определение достоверности отличий величин клинико-лабораторных характеристик больных от нормативного уровня с помощью параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента или Вилкоксона-Манна-Уитни), которые отбирались на основе нормальности распределения изученных параметров. Ранговым методом оценивалась рейтинговая эффективность вариантов дифференцированной иммунотерапии больных согласно вариациям сгруппированных клинических, гематологических, биохимических, бактериологических, иммунологических показателей пациентов.
В целом до лечения у пациентов с гнойными ранами мягких тканей примерно в 30-50% наблюдался лейкоцитоз, лимфопения, в 40-60% - моноцитоз, ускоренная СОЭ, в 60-80% - нейтрофиллез, в 100% - гнойные очаги, в 80-100% - лихорадка, интоксикация, лимфоаденопатия. Несмотря на то, что характер иммунологических расстройств был типовым, его особенности зависели от использованной лабораторной панели, поэтому эти данные анализировались в каждом отдельном случае согласно рекомендациям Р.М.Хаитова и Р.И.Атауллаханова.
Материалы и методы.
Под наблюдением находилось 100 больных, страдающих гнойными ранами мягких тканей в острой стадии болезни, разделенных на 4 равные рандомизированные, репрезентативные группыпо 25 человек в каждой. Все пациенты при госпитализации получали стандартное базовое оперативно-консервативное лечение, а больные из 2-3-4 групп дополнительно - иммуномодуляторыразличного происхождения и механизма действия - иммуномакса, изопринозина, их комбинации. Результаты обследования 30 здоровых лиц (однократных доноров) аналогичного, что и больные возраста, служили группой сравнения референсных данных.
Все испытуемые лица до и после дифференцированного лечения были подвергнуты стандартному клинико-лабораторному обследованию и дополнительно - иммунологическомутестированию с определением содержания основных популяций, субпопопуляций лимфоцитов (Т- хелперов, Т-цитотоксических супрессоров, Т-регуляторов), натуральных киллеров (тимусзависимых, цитотоксических, регулирующих), носителей маркера апоптоза (CD 95+), иммунных глобулинов основных классов, агрессивных гуморальных факторов - ЦИК и МСМ, оценкой поглотительной и метаболической активности фагоцитов (фагоцитарного показателя и числа, спонтанного и активированного тестов с нитросиним тетразолием), образования про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкинов 4, 6, 8, 10, фактора некроза опухолей альфа), всего 24 теста [4,9,10].
Полученные данные клинико-лабораторного обследования больных подвергались статистическому анализу с использованием традиционных параметрических и непараметрических критериев - Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни, которые избирались в зависимости от нормальности распределения анализированных клинико-лабораторных параметров больных.
Целью исследования было изучение клинико-лабораторной эффективности дифференцированной терапии гнойных ран мягких тканей комбинацией традиционных лекарственных средств и немедикаментозных воздействий с иммуномодуляторами различного генеза - иммуномаксом, изопринозином, их комбинацией, а так же разработка лабораторных показаний для выбора отдельных вариантов дифференцированной корригирующей терапии. Согласно поставленных задач все пациенты были распределены на четыре равные рандомизированные по полу, возрасту, тяжести болезни репрезентативные группы, подвергнутые отдельным вариантам вышеуказанных лечебных воздействий.
До лечения при поступлении в стационар у больных с ГРМТ регистрировались: рутинные гематологические маркеры воспаления: - в 100% случаев эозинофиллез, в 29-51% - лейкоцитоз, нейтрофиллез, моноцитоз, ускоренная СОЭ, лимфопения; в 48-84% - высеваемость из дигностического материала (гнойного оттделяемого ран) - патогенного золотистого стафилококка, условно-патогенного вульгарного протея, ассоциации микроорганизмов; в 100% определялось - гнойное инфицирование ран, в 36-40% - наличие лихорадки, интоксикации, региональной лимоаденопатии.
При оценке иммунного статуса в количественном плане выявлено достоверное изменение 15 параметров из 24 изученных. В качественном это был - дефицит общих Т-клеток, концентрации противовоспалительных интерлейкинов 4 и 10 (ИЛ 4, ИЛ 10), дисбаланс их регуляторных субпопуляций с хелперными и супрессорными свойствами, дисиммуноглобулинемия по классам М и G, супрессия поглотительной и метаболической способности нейтрофилов, накопление цитотоксических натуральных киллеров (НКц), иммуноактивных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), маркеров токсикоза - молекулсредней массы (МСМ), противовоспалительных ИЛ 6 и 8..
Клинико-лабораторная эффективность базового лечения ГРМТ
Полученные данные свидетельствуют, что базовое лечение гнойно-воспалительного заболевания обусловило достоверную нормализацию 5 гематологических маркеров воспаления - лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, СОЭ. Это сочеталось со снижением высеваемости из ран патогномоничных - возбудителей и их ассоциации, двукратным ростом числа стерильных проб, тенденцией к снижению частоты ведущих клинических симптомов заболевания. Мобильный эффект лечения, оцененный динамикой величин показателей от исходного уровня в группе, выразился в снижении величин 5 лабораторных параметров - Ig М, ЦИК, МСМ, носителей Лин, ФНО.В результатеитоговая нормализация коснулась 14 иммунологических показателей из 24. Установлено, что ведущим при выписке из стационара было преимущественное накопление цитотоксических натуральных киллеров, противовоспалительного интерлейкина 8 на фоне падения в сыворотке концентрации основного класса иммунного глобулина G.
Клинико-лабораторная эффективность комбинации базового лечения ГИМТ с модулятором иммуномаксом
Позитивная действенность данного варианта лечения на гематологически и бактериологические тесты была абсолютной, т.е. по всем параметрам. Кроме этого у больных достоверно снизилась частота интоксикации, региональной лимфоаденопатии, стимулировалась краевая эпителизация ран и сокращался период госпитализации. В числе значимо изменившихся от исходного уровня иммунологических показателей значились Т-клетки, Тх, Тц, IgG, ЦИК, МСМ, фагоцитарное число (ФЧ). Ведущими из них оказались - иммунные глобулины класса А, Т-цитотоксические супрессоры и ФЧ. Указанная динамика привела к определенной нормализации слагаемых лабораторного статуса по большинству тестов. Однако, по следующим показателям - Тц, НКц, Ig М и А, НСТсп, ИЛ 6 исходные изменения все же сохранились.
Клинико-лабораторная эффективность комбинации базового лечения ГИМТ с изопринозином
Как и в предыдущем случае, композиция лекарственных препаратов обеспечила полную нормализацию всех 6 изученных гематологических и 3 бактериологических показателей. Это сочеталось с устранением лихорадки, исходного увеличения лимфатических узлов, стимуляцией эпитализации раневых дефектов, сокращением количества койко-дней. Мобильная активность изопринозина оказалась меньшей, чем в предыдущем случае, поскольку от фоновых исходных значений изменилось содержание основных популяций лимфоцитов (Т- и В-зависимых), циркулирующих иммунных комплексов, двух фагоцитарных и двух цитокиновых тестов.
При этом ключевым оказалось накопление общих Т-клеток, активация поглотительной способности фагоцитов на фоне снижения концентрации противовоспалительного интерлейкина 6. В итоге при выписке из стационара у страдающих гнойной инфекцией мягких тканей была установлена сохранившаяся патология по - Тц, НКр, НКц, Ig М, НСТак, ИЛ 6.. Поскольку использование трех выше проанализированных вариантов иммунокоррекции не привело к полной нормализации клинико-лабораторных показателей у больных была скомпанована группа пациентов, получающих на фоне традиционного лечения двух компанентную терапию - иммуномаксом и изопринозином.
Клинико-лабораторная эффективность комбинации базового лечения ГИМТ с иммуномаксом и изопринозином
Как следует из полученных данных, комплексная двухкомпонентная иммунотерапия обусловила полную коррекцию гематологических маркеров воспаления, уменьшение частоты высевания из раневых очагов золотистого стафилококка, ассоциации микробов, увеличение числа стерильных проб; снижение продолжительности лихорадки, интоксикации, лимфоаденопатии, очищения ран, их эпителизации, срока госпитализации.
«Иммунологическая» эффективность лечения выразилась в стимуляции количества Т-В клеток, гипериммуноглобулинемии по основным белкам, снижении концентрации акоагрессивных циркулирующих иммунных комплексов, увеличении фагоцитарного числа (в сумме 9 тестов) с сигнальными параметрами - Т-лимфоцитами, ЦИК иммунными глобулинами класса G. Нормализующая компонента иммунотерапии так же оказалась предельной, т.к. лишь 6 видов иммунных реакций из 24 - НКц, Тр, Ig А и М, носители ЛИН, были измененными относительного нормативного уровня здоровых лиц из группы сравнения.
Ранговый метод позволил определить снижающий рейтинг итоговой активности вариантов лечения ГИМТ - базовое лечение+иммуномакс+изопринозин; то же +иммуномакс или + изопринозин; одни традиционные лекарственные средства.
На основе вариаций ключевых параметров иммунного статуса в процессе дифференцированного иммунотропного лечения определили лабораторные показания для выбора ее отдельных вариантов: при дефиците Т-клеток, избытке ЦИК и IgG - комбинированная двойная модуляция иммуномаксом и изопринозином; при недостаточности Т-лимфоцитов, угнетении поглотительной способности нейтрофилов, накоплении провоспалительного интерлейкина 6 - моноиммунотерапия изопринозином; при гипоиммуноглобулинемии по классу А, уменьшении содержания Т цитотоксических супрессоров, снижении фагоцитарного числа введение иммуномакса; при итоговой гипериммуноглобулинемии по классу М, стимуляции концентрации фактора некроза опухолей альфа и циркулирующих иммунных комплексов можно ограничится одним традиционным лечением без дополнительного применения иммунотропных вмешательств.
Заключение. Таким образом установлено, что в остром периоде гнойной инфекции мягких тканей у больных определяется накопление гематологических маркеров воспаления, формирование типовых клинических синдромов, инфицирование ран золотистым стафилококком, вульгарным протеем, их ассоциацией; индукция иммунологической недостаточности по Т-звену иммунитета на фоне дисбаланса - гуморальных защитных факторов, поглотительной и метаболической способности фагоцитов, образования про- и противовоспалительных цитокинов.
Реализация одного традиционного неиммунотропного лечения обусловливает определенный клинико-лабораторный эффект, но не обеспечивает полной коррекции иммунологических расстройств, что является вероятной основой хронизации и рецидивирования патологического процесса в будущем.
Дополнительное назначение пациентам с ГИМТ иммуномодуляторов различного происхождения и механизма действия - иммуномакса, изопринозина, особенно их комбинации, способствует повышению общей эффективности лечения заболевания, а определение ключевых иммунологических тестов позволяет установить конкретные лабораторные показания для выбора отдельных вариантов иммунотерапии.