По сведениям ВОЗ, число лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), превышает 36 миллионов. Более 70 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита С (ВГС). В Российской Федерации на начало 2017 г. диагноз ВИЧ-инфекции был установлен более чем у 870000 пациентов, а доля коинфицированных ВГС составила около 60%, что связано с преобладанием инъекционного пути заражения ВИЧ [1, 2]. В связи с высокой распространённостью данные заболевания остаются лидирующими причинами смерти от инфекционных заболеваний в мире.
Присоединение ВГС приводит к двукратному повышению вероятности развития CD4-лимфопении у ВИЧ-инфицированных больных [4]. Ведущую роль в снижении количества CD4+-клеток у больных с ВИЧ-инфекцией играет хроническая активация иммунной системы [3, 4], сопровождающаяся усилением экспрессии маркеров активации и пролиферации на CD4+ и CD8+-клетках [5, 6-8]. Относительно недавно было показано, что присутствие ВГС у ВИЧ-инфицированных больных может приводить к большему повышению уровня их экспрессии [9, 10], а активация лимфоцитов, в свою очередь, завершается их апоптозом [11-13], что позволяет рассматривать данный механизм в качестве основной причины снижения числа CD4+-лимфоцитов. Одним из путей коррекции подобных состояний может выступать применение препарата антител к γ-интерферону человека и гликопротеину CD4 (ПАТ), для которого в сочетании с антиретровирусной терапией (АРВТ) была показана способность стимулировать клеточное звено иммунитета и увеличивать популяцию Т-хелперов [14, 15].
Применение современной АРВТ способствует увеличению продолжительности жизни пациентов [16], а эффективность терапии определяется снижением вирусной нагрузки и увеличением количества CD4+ T-лимфоцитов в крови, от уровня которых зависит вероятность прогрессирования заболевания [17]. При этом главной целью АРВТ является достижение неопределяемого уровня вирусной нагрузки, сопровождающееся снижением риска развития сопутствующих заболеваний и резистентности ВИЧ к препаратам, применяемым при АРВТ.
Цель: обоснование возможности применения препарата антител к γ-интерферону и гликопротеину CD4 (ПАТ) в комплексной терапии у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС на основании изменения вирусологического ответа.
Материалы и методы. Клинико-лабораторный этап исследования выполнен в Волгоградском государственном медицинском университете на базе ГКУЗ «Волгоградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» после одобрения Региональным Независимым Этическим Комитетом (ГУ Волгоградский Медицинский Научный Центр) (регистрационный номер IRB 00005839 IORG 0004900 (OHRP)): протоколы № 63-2012 от 26 октября 2012 г. и №82-2014 от 20 июня 2014 г.).
Исследование включало 37 ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекцией ВГС (возраст от 18 до 47 лет, 37% женщин), рандомизация проводилась методом конвертов на группы в соответствии со схемой терапии. В работу не включались пациенты с тяжелыми поражениями печени и сопутствующими заболеваниями в стадии обострения, беременные женщины, а также лица, принимающие внутривенно наркотические средства. В случае невыполнения рекомендаций по регулярному приему препаратов и своевременному обследованию, а также при нежелании больного продолжать лечение, он исключался из исследования.
Больных разделили на 2 группы; в первой группе терапию проводили в соответствии со стандартами терапии ВИЧ-инфекции, во второй группе к стандартной АРВТ был добавлен препарат антител к γ-интерферону и гликопротеину CD4 (ПАТ, 0,06 мг, 2 р./сут.). Стандартная АРВТ включала зидовудин (300 мг, 2 р./сут.), ламивудин (150 мг, 2 р./сут.), эфавиренз (600 мг 1 р./сут.).
Срок наблюдения составил 3 месяца. Оценивали субпопуляционный состав CD3+ лимфоцитов периферической крови и вирусную нагрузку ВИЧ. Фенотипирование циркулирующих лимфоцитов выполняли с помощью проточного цитофлюорометра FACSCоunt (BectonDickinson, США). Уровень вирусной нагрузки определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием наборов СOBAS AMPLICOR HIV-1 MONITOR Kit, version 1,5 для автоматического ПЦР-анализатора СOBAS AMPLICOR (Roche, Швейцария).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения Statsoft Statistica 8.0 и GraphPad Prism 5.0. Достоверность различий оценивалась при помощи двухфакторного дисперсионного анализа с пост-хок тестом Ньюмена-Кеулса.
Результаты и их обсуждение. В обеих группах больных отмечалось клинически значимое снижение вирусной нагрузки (рис. 1), при этом достоверных различий между группами выявлено не было. В то же время полный ранний вирусологический ответ (РВО) в группе пациентов, получавших только АРВТ был достигнут в 29,4% случаев, в то время как в группе получавших АРВТ в сочетании с ПАТ в 42,1% случаев.
Рис. 1. Динамика вирусной нагрузки у пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, числами обозначены максимальные значения, превышающие 10 тыс. мл-1.
Стандартная АРВТ не оказала достоверного влияния на субпопуляционный состав Т-лимфоцитов. В то же время, комбинированная терапия с включением ПАТ, приводила к достоверному увеличению содержания Т-хелперов (p<0,001, рис. 2), что свидетельствует о специфическом воздействии ПАТ на клеточное звено иммунитета при коинфекции ВИЧ/ВГС. Полученные результаты согласуются с проведенными ранее исследованиями, отражая, в том числе, увеличение функциональной активности, пролиферации и колониеобразования Т-лимфоцитов, а также реактивности и хелперной актиности CD4+, сопровождающееся увеличением концентрации γ-интерферона и ИЛ-2 [14, 18].
Высокий уровень CD4+ лимфоцитов был сопоставим с частотой РВО, который чаще регистрировался у пациентов с уровнем CD4+ клеток >350 кл/мкл. При этом вероятность достижения РВО при уровне CD4+ лимфоцитов >500 кл/мкл значительно увеличивалась.
Полученные данные обосновываются патогенезом ВИЧ и соответствующей фармакокинетикой препарата антител к гликопротеину CD4 и γ-интерферону.
Основным резервуаром ВИЧ являются CD4+ клетки, а также органы лимфатической системы, где вирионы размножаются в течение всего заболевания [19]. Заражённые клетки теряют способность выделять цитокины, что приводит к недостаточной активации B- и T-лимфоцитов.
При взаимодействии и связывании вириона с гликопротеином CD4 на плазматической мембране CD4+ клетки, конформация вирусного белка gp120 изменяется, обеспечивая дополнительное связывание с клеточными корецепторами CXCR4 и CCR5, экспрессируемых на поверхности Т-лимфоцитов[20-22]. В последующем, значительные конформационные изменения приводят к фузии вируса [23, 24].
Зрелый вирион покидает клетку, отпочковываясь от мембраны, при этом плазматическая мембрана клетки также может захватывать некоторые вирусные белки, включая гликопротеины gp41 и gp120, что приводит к гибели клетки-хозяина путём образования синцитиев с другими CD4+ клетками, рецепторы которых прочно связываются с вирусными гликопротеинами [25].
Особенность препарата препарата антител к гликопротеину CD4 и γ-интерферону состоит в целенаправленном воздействии на CD4+ лимфоциты - клетки, которые являются резервуаром для вируса иммунодефицита человека [19], а именно в избирательном воздействии на гликопротеин CD4, либо на корецепторы CXCR4 и CCR5 [26], что позволяет понизить вероятность проникновения ВИЧ в клетку ещё до этапа фузии, с учетом конкуренции за рецептор.
Таким образом, выявленные в данном исследовании увеличение содержания CD4+ клеток в периферической крови, на фоне приёма препарата антител к гликопротеину CD4 и γ-интерферону, вероятно, связано со снижением их деструкции, которая осуществляется путём образования синцитиев как из клеток, несущих на поверхности вирусные белки gp120 и gp41, и клеток, содержащих гликопротеин CD4, и как следствие, о большей выживаемости лимфоцитов.
В то же время, относительное снижение вирусной нагрузки у пациентов на фоне комплексной терапии АРВТ+ПАТ связано с невозможностью проникновения ВИЧ в CD4 клетки еще до этапа фузии.
Рис. 2. Динамика содержания CD4+ клеток у пациентов с ВИЧ/ВГС. Выполнен двухфакторный дисперсионный анализ (RANOVA) с пост-хок тестом Ньюмена-Кеулса; *** - p<0,001; сравниваемые группы данных обозначены горизонтальными линиями.
Наличие раннего вирусологического ответа имеет прогностическую значимость, так как предполагает устойчивый вирусологический ответ. С другой стороны, отсутствие РВО наиболее точно прогнозирует ожидаемую неэффективность лечения.
Выявленный неопределяемый (50 и менее коп/мл) уровень вирусной в сочетании с повышением количества CD4+ лимфоцитов более 350 кл/мл нагрузки предполагает, кроме того, снижение риска присоединения оппортунистических заболеваний и уменьшение риска развития резистентности ВИЧ к АРВТ, при развитии которой необходима замена препаратов.
Таким образом, препарат антител к гликопротеину CD4 и γ-интерферону, обладающий принципиально отличающимся от АРВТ механизмом действия, позволяет улучшить состояние клеточного звена иммунитета за счёт увеличения CD4+-клеток в периферической крови, при коинфекции ВИЧ/ВГС.
Выводы
1. В сочетании со стандартной антиретровирусной терапией препарат антител к γ-интерферону и гликопротеину CD4 человека способствовал увеличению количества CD4+ клеток и более частому раннему вирусологическому ответу.
2. Обнаруженные эффекты изучаемого препарата позволяют рекомендовать его применение в терапии коинфицированных ВИЧ и гепатитом С пациентов для улучшения эффективности стандартной АРВТ.