Введение. В настоящее время значимость инфекционного фактора в патологии человека имеет тенденцию к нарастанию [1]. Одну из главных проблем гепатологии и инфектологии последних лет составляют вирусные гепатиты [2]. Особую опасность представляет гепатит С в связи с тем, что большинство инфицированных считают себя здоровыми из-за отсутствия клиники гепатита (желтушного периода), являясь при этом потенциальными источниками инфекции [3]. Вирусом гепатита С инфицировано 10% населения земного шара, что составляет 500-700 млн. человек. Согласно прогнозам, к 2015-2020 г. число инфицированных в мире увеличится в 2 раза [1].
Социально-экономическое значение вирусного гепатита C (ВГС) определяется не только высокой заболеваемостью, но и значительным риском развития прогрессирующих хронических заболеваний печени. Он характеризуется тяжёлым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени [4]. Прогнозировать исход ХВГС, учитывая при этом только патологический процесс в ткани печени, не представляется вполне оправданным. ХВГС является системным заболеванием, при котором поражаются многие органы и ткани [5].
Состояние больного может значительно отягощаться при появлении внепечёночных нарушений, частота которых может достигать 40-74%. У больных ХВГС нередко встречаются признаки, типичные для ревматических заболеваний [6].Связь между ВГС и внепечёночными синдромами, относящимися к компетенции ревматолога, активно изучается, однако пока основана на описании отдельных случаев или небольших серий наблюдений [4].
Среди лиц с антителами к ВГС мышечно-скелетные симптомы выявляются примерно в трети случаев. У инфицированных суставной синдром проявляется артралгиями или недеформирующим и неэрозивным артритом мягкого течения. При ХВГС артралгии относятся к одному из наиболее частых внепечёночных проявлений. Существует точка зрения, что воспаление суставов (синовит), ассоциированный с ВГС, является самостоятельным ревматическим заболеванием [7].
Несмотря на то, что проблеме ХВГС уделяется значительное внимание, причины прогрессирования процесса окончательно не определены, продолжается поиск эффективных схем терапии как для взрослых, так и для детей, не до конца изучено качество жизни в зависимости от проводимой терапии [1]. На сегодняшний день не существует стандартных рекомендаций по лечению больных ВГС – ассоциированной суставной патологией [6]. Терапия артрита, ассоциированного с ХВГС, не разработана и осуществляется эмперически [7]. Вопрос о применении того или иного препарата решается индивидуально а зависимости от особенностей конкретного клинического случая. Благоприятный эффект может быть получен при назначении НПВП, но их приём может создать серьёзную проблему в силу их гепатотоксичности [6]. Своевременное распознавание вызываемого НПВП повреждения печени очень важно, поскольку повышение трансаминаз обратимо при раннем выявлении и отмене лекарственной терапии. Напротив, при продолжении приёма НПВП, особенно, если это сопровождается повышением билирубина, нарушения функции печени может прогрессировать [8].
Современный врач располагает достаточным арсеналом лекарственных препаратов, способных существенно уменьшить боль, улучшить состояние больных и функциональную активность суставов и, таким образом, качество жизни в целом. Это касается эффективности как неселективных НПВП, среди которых многолетние наблюдения высоко оценивают препараты арилуксусной кислоты (диклофенак), так и появившиеся в последние годы минувшего века селективные (мелоксикам, нимесулид) НПВП. Однако к концу XX века накопились данные о необходимости самого серьёзного внимания ко второй стороне лечения - безопасности, т.е. эффективность/безопасность - это две стороны медали, определяющие достоинство и недостатки того или иного лекарственного препарата. При этом не меньшее значение имеет стоимость лечения самого препарата и отягощающая стоимость лечения побочного эффекта, если такое случается. Следовательно, рациональная терапия подразумевает применение клинически обоснованного и приемлемого препарата, хорошее знание механизмов действия, в том числе при социальном применении, как и неблагоприятных эффектов, их механизмов и путей предотвращения. Только таким путём врач может обеспечить эффективное и безопасное лечение [9].
Таким образом, сочетание суставного синдрома с ХВГС может вызывать дополнительные затруднения при проведении диагностики и лечения таких пациентов. На сегодняшний день пока не представляется возможным сформулировать чёткие и обоснованные рекомендации по ведению таких больных. Проводившиеся в этой области научные исследования основаны на ограниченном клиническом материале и выводы, которые сделаны по результатам этих работ, носят в основном предположительных характер [6].
Цель: изучить влияние НПВП на течение суставного синдрома на фоне ХВГС, а также провести сравнительную характеристику эффективности и безопасности применения мелоксикама (мовалиса) и диклофенака при суставном синдроме у данной категории больных.
Материалы и методы. Проанализирована первичная медицинская документация 406 больных ХВГС, состоящих на учёте у врачей-инфекционистов в поликлиниках города Оренбурга в возрасте до 60 лет. Все больные подверглись скринирующему анкетированию по анкете, разработанной в Институте ревматологии РАМН в рамках проекта целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» для выявления суставного синдрома. Среди ответивших на вопросы анкеты было 159(39,2%) женщин и 247(60,8%) мужчин.
Наличие суставного синдрома наблюдалось у 65(16%) больных с ХВГС. В дальнейшём клинически обследовано 40 пациентов. 25 пациентов по тем или иным причинам не смогли принять участие в исследовании.
Средний возраст больных с суставным синдромом составил 37,02 ± 10,10 лет. Соотношение мужчин и женщин было 21:19. Длительность заболевания гепатитом 4,30±3,93 лет. Продолжительность суставного синдрома у обследуемых составила 5,38±3,86 лет.
Явление тромбоцитопении имело место у 16(40%) больных. По данным биохимического анализа крови повышение уровня трансаминаз наблюдалось: аланинаминотрансферазы (АлАТ) - у 29(72,5%) обследуемых, аспартатаминотрансферазы (АсАТ) - у 24(60%) обследуемых.
У 25(62,5%) человек вирус гепатита С был в фазе репликации. Признаки гепатомегалии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) встречались у 21(52,5%) больных. По результатам эластографии печени 1 степень фиброза наблюдалась у 10(25%) человек, 2 степень - у 18 (45%) человек, 3 степень - у 10(25%) человек, у 2(5%) человек фиброз отсутствовал.
Всем больным было проведено клиническое, лабораторное обследование, рентгенография и УЗИ поражённых суставов.
Все больные были поделены на 2 сопоставимые группы по 20 человек.
1 группа больных получала мелоксикам (мовалис) в суточной дозе 15 мг , 2 группа - диклофенак в суточной дозе 100 мг. Причём мовалис назначался пациентам с явлениями гастропатии и выраженной активностью ХВГС. Общий курс лечения составил 20 дней. 7(17,5%) больным лечение было назначено на фоне противовирусной терапии (альтевир, рибавирин). Курс лечения сопровождался дополнительным назначением физиотерапевтических процедур.
Контроль за результатами терапии проводился в динамике через 10 дней и по окончанию лечения НПВП с оценкой уровня тромбоцитов, трансаминаз, данных объективного осмотра и УЗИ суставов.
Результаты/обсуждения. Чаще всего обследуемые больные до лечения предъявляли жалобы на боли только в коленных суставах - 13(32,5%) больных, только голеностопных суставах - 5(12,5%) больных, только мелких суставах кистей - 1(2,5%) больных, 19(47,5%) больных жаловались на боли в суставах различных локализаций.
Среднее количество болезненных суставов на 1 человека в 1 группе составило - 10,08±8,35, во 2 группе - 5,70±8,03. Оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до лечения в 1 группе соответствовала 5,68±1,17 см, во 2 группе - 5,28±1,17 см. По данным объективного осмотра припухлость суставов отмечалась в 1 группе - у 13(65%) больных, во 2 группе - у 5(25%) больных . Ограничение объёма движений наблюдалось в 1 группе - у 7(35%) больных, во 2 группе- у 4(20%) больных.
По результатам рентгенографии суставов остеоартроз(ОА) был диагностирован в 1 группе у 8(40%) человек, во 2 группе – у 3 (15%) человек.
УЗИ поражённых суставов помогло выявить признаки синовита в 1 группе у 18(90%) обследуемых, во 2 группе - у 17(85%) обследуемых; признаки периартрита в виде тендинита, лигаменита,бурсита в 1 группе - у 14(70%) человек, во 2 группе - у 6(30%) человек.
Через 10 дней у всех пациентов в обеих группах отмечалось уменьшение боли, припухлости в поражённых суставах с регрессом УЗИ признаков воспалительных процессов. Оценка боли по ВАШ в 1 группе составила 3,61±0,80 см с достоверной разницей относительно первоначальных показателей (p=0,0003), во 2 группе - 2,90±1,72 см с достоверной разницей относительно первоначальных показателей (p=0,0003).
По окончанию лечения жалобы на боли в суставах продолжали предъявлять в 1 группе 4(20%) человека, а во 2 группе - 2(10%)человека, которые изначально имели сочетанное поражение суставов с признаками ОА. Среднее количество болезненных суставов на 1 больного в 1 группе составило - 1,80±3,30 см с достоверной разницей относительно первоначальных показателей (р=0,001), во 2 группе - 0,60±1,96 см с достоверной разницей относительно первоначальных показателей (р=0,001). Оценка боли по ВАШ после лечения в 1 группе составила 1,00±1,00 см с достоверной разницей с показателями через 10 дней (р<0,001), во 2 группе - 0,75±0,98 см с достоверной разницей с показателями через 10 дней (р<0,001). По данным объективного осмотра уменьшилась припухлость в суставах и увеличился объём движений в поражённых суставах у всех больных, у которых имелись данные жалобы ранее.
По результатам УЗИ признаки синовита полностью регрессировали в 1 группе у 16 больных, что составило 88,9% от общего количества человек с признаками синовита до лечения, во 2 группе также у 16 больных, что составило 94,1% от общего количества человек с признаками синовита до лечения. Признаки периартрита в 1 группе полностью регрессировали у 12 больных, что составило 85,7% от общего количества человек с признаками периартрита до лечения, во 2 группе- у 4 больных, что составило 66,7% от общего количества человек с признаками периартрита до лечения.
Несмотря на то, что в исследовании были включены больные тромбоцитопенией, выраженной отрицательной динамики со стороны количества тромбоцитов не наблюдалось.
Увеличение уровня трансаминаз относительно первоначальных показателей на фоне приёма мовалиса составило: АлАТ - 3,67±3,91 ЕД, АсАТ - 4,06±2,41 ЕД; на фоне приёма диклофенака: АлАТ - 16,12±5,14 ЕД, АсАТ - 14,25±6,33 ЕД. После окончания терапии уровень трансаминаз имел тенденцию к снижению.
Выводы
- По полученным данным отмечалась положительная динамика у больных с суставным синдромом на фоне ХВГС в виде: купирования болевого синдрома, увеличения объёма движений, уменьшения припухлости поражённых суставов, регресса синовита и периартрита по данным УЗИ, что говорит о хорошей эффективности обоих групп НПВП у данной категории больных.
- В процессе исследовании не было получено данных о гепатотоксичности и других нежелательных эффектах на фоне приёма мелоксикама (мовалиса), на основании чего можно говорить о безопасности его применения при суставном синдроме у больных с ХВГС.
- Приём мовалиса сопровождался меньшей гепатотоксичностью у данной категории больных, но менее быстрым развитием клинического эффекта.
- Результаты относительно значимого повышения уровня трансаминаз уже через 10 дней лечения диклофенаком у больных ХВГС свидетельствуют о его гепатотоксичности, в связи с чем необходимо с осторожностью подходить к его назначению у данной категории больных.
- На фоне противовирусной терапии течение суставного синдрома каких-либо отличительных особенностей не имело, поэтому необходимость дальнейшее изучение механизмов возникновения суставного синдрома у больных с ХВГС.