Актуальность. Вертикальная трансмиссия ВИЧ инфекции на данный момент является основным путем инфицирования детей. Риск ВИЧ-инфекции в родах при условии невмешательства составляет 25-40%. Так, в США 80% всех случаев ВИЧ-инфицирования составляют дети, инфицированные вертикальным путем, в то время как парентеральный путь передачи инфекции во время проведения медицинских процедур и переливаний зараженной крови или её компонентов в США считается редкостью, но в развивающихся странах данный путь составляет высокие цифры [8]. Неуклонно растет количество больных с ВИЧ/СПИДом. По данным ВОЗ до 2009 г. ВИЧ были инфицированы более 2,5 млн. детей. Только лишь в 2009 г. было выявлено 370000 новых случаев инфицирования детей ВИЧ.
Согласно докладу ООН в декабре 2010 г. количество людей, живущих с ВИЧ, составило в среднем около 34 млн., среди них детей моложе 15 лет 3,4 млн. Количество смертей от заболеваний, связанных с ВИЧ, составило всего в среднем 1,8 млн., среди них детей моложе 15 лет – 380000. Около 68% всех ВИЧ-инфицированных составляют жители стран Африки, в странах Азии эпидемиологическое состояние остается относительно стабильным. Число ВИЧ-инфицированных людей в Восточной Европе и в странах Центральной Азии утроилось по сравнению с 2000 г. [9].
Известно, что поражения ВИЧ-инфекцией различных органов и систем обусловлены как оппортунистической инфекцией, так и прямым воздействием вируса на клетки [5].
Изучение патогенеза заболевания, морфологических изменений, клинической картины ВИЧ показало, что вирус иммунодефицита человека является не только иммунотропным, но и нейротропным вирусом [1,6]. Наличие неврологической симптоматики при ВИЧ-инфицировании объясняется как прямым действием на нервные клетки ВИЧ, так и оппортунистической инфекцией. По данным CDC, поражение нервной системы первично у 7,2% пациентов [2,4,7].
Среди ВИЧ-инфицированных детей 70% имеют клинические проявления поражения нервной системы, примерно у 90% находят морфологические изменения ЦНС на аутопсии, тогда как у взрослых эти цифры составляют 45-55%. Неврологические проявления заболевания также зависят от количества CD4 клеток и «вирусной нагрузки» - количество копий РНК ВИЧ в 1мл крови [4,5]. По данным различных авторов, наиболее часто встречающимся неврологическим синдромом является ВИЧ-энцефалопатия и в настоящее время этот синдром является превалирующим синдромом поражения нервной системы, встречаясь у 16-21% пациентов. У 62% детей ВИЧ-энцефалопатия описывается при инфицировании их в возрасте старше 3х лет [3,4].
Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) и высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРВТ) у детей за последнее время привело к существенному изменению клинической картины неврологических проявлений ВИЧ-инфекции. Снижение частоты ВИЧ-энцефалопатии с 90% у детей, не получающих адекватного лечения до 23% у больных на фоне ВААРВТ бесспорное достижение современной медицины [8]. Несмотря на это, в некоторых ситуациях даже оптимальная терапия может быть неэффективной по причине отграничения мозга ребенка гематоэнцефалическим барьером, вследствие чего он становится резервуаром вируса. В литературе описываются патогенез поражения нервной системы, клинические формы, ВИЧ индуцированного поражения головного мозга, приводятся патоморфологические характеристики данных поражений. Тем не менее, остается большинство не изученных и спорных моментов в классификации клинических проявлений ВИЧ инфекции у детей, что обусловлено полиморфизмом неврологической симптоматики, проявляющейся поражением как центральной, так и периферической нервной системы.
В связи с этим, целью нашего исследования стало изучение особенностей неврологических проявлений ВИЧ-энцефалопатии у детей, инфицированных парентеральным путем.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили 53 детей в возрасте от 4 до 13 лет с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция.
Больным было проведено клинико-неврологическое исследование, изучено состояние интеллекта у детей при помощи методики Векслера: тест WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) применялся для детей в возрасте от 6,5 до 16,5 лет и тест WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) для детей в возрасте от 4 до 6,5 лет. Данные тесты были адаптированы для узбекоязычных детей.
Проведена магнитно-резонансная томография, исследование крови на содержание CD4 клеток. Степень иммуносупрессии оценивалась согласно классификации Центра по контролю и предупреждению заболеваний – CDC (США, 1994). Данная классификация удобна в применении, так как в ней учитывается содержание CD4 клеток в крови в соответствии с возрастом больных, и в сопоставлении с клиническими стадиями заболевания [10].
Средняя продолжительность болезни составила 8,9±1,2 лет. Больные были заражены во время переливаний крови, по поводу обширных оперативных вмешательств, что было выявлено ретроспективно.
В работе были использованы следующие методы исследования: клинические, нейропсихологические, нейровизуализационные, нейрофизиологические и лабораторные.
Результаты и их обсуждение. Пациенты согласно CDC классификации (1994) были распределены следующим образом: 29 (54,7%) больных в стадии «А» (группа А), 17 (32,1%) больных в стадии «В» (группа В) и 7 (13,2%) больных в стадии «С» (группа С) ВИЧ-инфекции.
10 (34,5%) больных группы А ранее наблюдались у невролога по поводу различной неврологической патологии: у 2 (20%) диагностировалась ММД (минимальная мозговая дисфункция), у 3 (30%) СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности), у 1 (10%) логоневроз, у 4 (40%) симптоматическая эпилепсия. Анализ клинических симптомов показал, что для остальных 16 (55,2%) больных данной группы были характерны астеноневротические состояния, которые проявлялись снижением успеваемости в школе из-за быстрой утомляемости, снижения памяти, а также частые головные боли. Данная симптоматика очень схожа с субклинической стадией ВИЧ-деменции по Price R.W. [4].
Отличительными диагностическими критериями субклинической стадии ВИЧ-энцефалопатии является наличие на МРТ патоморфологических, структурных изменений характерных для ВИЧ-инфекции, патологической активности на ЭЭГ, и мононуклеарного плеоцитоза в крови [4]. У обследованных нами больных группы А на МРТ признаков ВИЧ-энцефалопатий и каких-либо других структурных изменений не обнаружено. Данные электроэнцефалографического исследования были неоднозначными, у 10 больных, наблюдавшихся у невролога с вышеперечисленными диагнозами (ММД, логоневроз, СДВГ, симптоматическая эпилепсия) обнаруживались характерные для данных заболеваний биоэлектрические изменения. Так, у больных с симптоматической эпилепсией наблюдалась медленно-волновая активность, комплексы «пик-медленная волна», причем у всех они носили очаговый характер с локализацией в лобной доле у 1 больного и у 3 больных в затылочной доле с вторичной генерализацией процесса. У больных с СДВГ и ММД регистрировалась патологическая тета-волновая активность в затылочных долях, у больного с логоневрозом ЭЭГ характеризовалась дисфункцией подкорковых структур головного мозга. На МРТ у больных данной группы грубых структурных изменений не выявлено. Интеллектуальный коэффициент у больных составил в среднем 73,2±1,4, что расценивается как пограничное состояние интеллекта по Векслеру. Больные показывали более низкие результаты по невербальным субтестам по сравнению с вербальными субтестами. Причем более выраженные расстройства отмечались у детей с сопутствующей патологией нервной системы.
У 9 (52,9%) больных в стадии В ВИЧ-инфекции былая выявлена субклиническая стадия ВИЧ-энцефалопатии, у 5 (29,5%) больных астеноневротический синдром, у 3 (17,6%) больных I стадия ВИЧ-энцефалопатии, которая проявлялась снижением интеллекта, двигательными нарушениями, судорожными состояниями. Двигательные нарушения, в свою очередь, характеризовались легкой пирамидной недостаточностью (повышением сухожильных рефлексов, наличием патологических стопных знаков) и атактическими расстройствами коркового характера. На ЭЭГ у больных данной стадии ВИЧ-энцефалопатии отмечались различные типы ЭЭГ, нормальный тип у 2 и гиперсинхронный тип ЭЭГ у 3 больных с астеноневротическим синдромом, на МРТ грубой органики нет. Десинхронный тип ЭЭГ отмечался у 3, дезорганизованный тип ЭЭГ у 6 больных в субклинической стадии ВИЧ-энцефалопатии, на МРТ атрофия коры лобно-височных долей. У 3 больных в I стадии ВИЧ-энцефалопатии на ЭЭГ отмечались локальные патологические изменения, на МРТ очаги демиелинизации в области подкорковых ядер, атрофия коры лобно-височных долей. У 4 больных с судорожными состояниями отмечалась эпилептиформная активность, на МРТ выраженная атрофия коры головного мозга, с признаками энцефалопатии.
Интеллектуальный коэффициент у больных с астеноневротическим синдромом составил 72,1±0,98, что считается пограничными изменениями, в то время как у больных с субклинической стадией ВИЧ-энцефалопатии этот показатель составил 68,9±1,2, у больных с I стадией ВИЧ-энцефалопатии 66,7±1,4, что по Векслеру расценивается как умственный дефект.
У 3 (42,9%) больных из группы С диагностирована вторая и у 4 (57,1%) пациентов третья стадия ВИЧ-энцефалопатии. Вторая стадия ВИЧ-энцефалопатии у больных характеризовалась двигательными нарушениями, снижением интеллекта. Следует отметить, что у детей данной группы отмечались более грубые двигательные нарушения, которые проявлялись у 2 (28,6%) больных псевдобульбарным синдромом и признаками лобной атаксии (астазия-абазия), у 3 (42,9%) больных синдромом Паркинсона, у 2 (28,6%) больных гиперкинетическим синдромом, который характеризовался атетозом, торсионной дистонией, миоклонией и баллистическими гиперкинезами.
На МРТ выраженная атрофия коры головного мозга, особенно, лобно-височных отделов, перивентрикулярные и субкортикальные очаги демиелинизации. У 1 (14,3%) больного на МРТ головного мозга был выявлен субкортикальный ишемический очаг размером 3-5мм. Третья стадия проявлялась резким снижением интеллекта, полной утратой двигательных навыков. Психические нарушения проявлялись лобной психикой. В данной группе больных также отмечались судорожные состояния, которые проявлялись полиморфными судорожными припадками. На ЭЭГ наряду с грубыми нарушениями ритма наблюдалась эпилептиформная активность (в 4 случаях).
Интеллектуальный коэффициент у больных со II стадией ВИЧ-энцефалопатии составил 62,8±099, у больных с III стадией ВИЧ-энцефалопатии 57,4±0,64. В данном случае больные показали низкие результаты как по вербальным, так и по невербальным субстестам.
Тяжесть ВИЧ-энцефалопатий прямо коррелировала с уровнем в крови СD4 клеток. По данным лабораторных исследований крови у больных группы А, выявлялись следующие стадии иммуносупресии - А1 стадия у 13 (44,8%) больных и А2 стадия у 16 (55,2%) больных.
У 5 (29,4%) больных с астеноневротическим синдромом группы В выявлялась стадия В1 иммуносупрессии, у 2 (11,8%) пациентов с субклинической стадией ВИЧ-энцефалопатии стадия В1 и у 7 (41,2%) пациентов стадия В2 иммуносупресии. У 2 (11,8%) пациентов с I стадией ВИЧ-энцефалопатии иммуносупрессия была на В2 стадии и у 1 (5,9%) пациента на В3 стадии.
В крови больных группы С также определялись тяжелые степени иммуносупрессии – С2 у 3 (42,9%) больных и С3 у 4 (57,1%) пациентов.
Таким образом, неврологические проявления ВИЧ-энцефалопатии отличаются своим разнообразием, и могут проявляться пирамидным, гиперкинетическим, судорожными синдромами, а также синдромом Паркинсона, и выраженными интеллектуальными расстройствами, что по данным МРТ является следствием атрофии коры, особенно, лобной доли головного мозга, субкортикальными и перивентрикулярными очагами демиелинизации. Электроэнцефалограмма отражает характерные биоэлектрические изменения головного мозга (на фоне сниженной биоэлектрической активности, наличие патологических и эпилептических разрядов, дезорганизация ритма и т.д.) и прямо коррелирует с тяжестью ВИЧ-энцефалопатии. Степень иммуносупрессии прямо пропорциональна тяжести ВИЧ-энцефалопатии, что подтверждается данными литературы.
Следовательно, комплексная диагностика поражений нервной системы у детей больных ВИЧ-энцефалопатией должно основываться на тщательном клиническом, нейропсихологическом, нейровизуализа-ционном, нейрофизиологическом и лабораторном исследованиях, что позволит объективно оценивать и диагностировать, и далее прогнозировать течение болезни, и осуществлять превентивные меры по улучшению или поддержке качества жизни больных.
Выводы
- Клинические проявления ВИЧ-энцефалопатий у детей отличаются своим разнообразием, проявляются судорожным, пирамидным, гиперкинетическим, паркинсоническим синдромом, и выраженными когнитивными расстройствами.
- Магнитно-резонансная томография отражает патологический субстрат клинических проявлений ВИЧ-энцефалопатий, выраженность неврологической патологии сопоставимо с патологическими изменениями на электроэнцефалограмме и отражает нейрофизиологическую картину патологического процесса.