Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является актуальной проблемой в связи с его распространённостью (им инфицировано около 10% населения земного шара) и выраженной склонностью к исходу в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [1, 3, 4, 8,13].
Основное количество работ по ХВГС посвящено изучению эффективности различных схем противовирусной терапии. Однако, большое количество больных ХВГС не получают противовирусную терапию по различным причинам (наличие ряда противопоказаний, возможность развития побочных реакций, длительность курса терапии и высокая стоимость препаратов) [4, 5, 7, 10]. Эти больные, конечно, не могут оставаться без лечения, которое, в частности, может быть направлено на ликвидацию различных следствий и осложнений хронического вирусного поражения печени. Одним из них является дисбиоз кишечника, который, в свою очередь, утяжеляет течение основного заболевания, увеличивая токсическую нагрузку на гепатоциты, иммунологические нарушения, нарушая синтез стероидных гормонов, процессы всасывания аминокислот, углеводов, жиров [2, 9, 11].
Целью нашего исследования являлось изучение особенностей микробиоценоза кишечника у больных ХВГС, не получающих противовирусную терапию, и оценка эффективности его коррекции пробиотиком споробактерином.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 100 больных ХВГС, не получающих противовирусную терапию, 57 мужчин и 43 женщины в возрасте от 19 до 62 лет. Длительность заболевания у всех пациентов превышала 6 месяцев. Диагноз ХГС был установлен на основании идентификации в сыворотке крови суммарных антител класса IgM и IgG к вирусу гепатита С (anti-НСV), специфических антител к структурным и неструктурным белкам (cor, ns) в реакции иммуноферментного анализа (тест – системы DRG, Германия), РНК вируса методом полимеразной цепной реакции с определением количества копий вируса в 1 миллилитре плазмы крови (тест-системы «Вектор-бест» на оборудовании real-taim «Биорапт CFX 96») и генотипа вируса ( «ДТ-322-аппарат»). Проведены биохимический анализ крови (Биохимический фотометр Stat fax 1904 Plus, США, 2005), ультразвуковое исследование печени и селезенки (Simens Sonoline C 40, Германия, 2006), эластография печени («Фиброскан», Эхосенс, Франция, 2008).
Дисбиоз кишечника был установлен при бактериологическом исследование кала на дисбиоз в соответствии с приказом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта. «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» [6].
Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась по компьютерным программам Microsoft Exel и STATISTICA, применялись параметрические методы оценки достоверности различий средних величин с вычислением критерия Стьюдента, непараметрический метод Манна-Уитни, критерий знаков. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей вычисляли среднюю величину (М) и стандартную ошибку средней величины (m), достоверность различий (р). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p<0,05 (t>2,0).
Результаты
Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о развитии дисбиоза кишечника у подавляющего большинства больных ХВГС [3].
При первом обследовании в период поступления дисбиотические изменения кишечника имели 85% больных, причем дисбиоз кишечника 1 степени установлен у 25+4,33% больных, 2 степени – у 24+4,27%, 3 степени – у 36+4,8%.
У 82+3,84% пациентов выявлено снижение содержания бифидобактерий (до 106-105 КОЕ/г – у 77 больных, до 104-102 КОЕ/г – у 5 больных) и лактобактерий (до 106-105КОЕ/г – у 63 больных, до 104-102 КОЕ/г – у 19 больных) в 1 г. фекалий.
У большинства больных (68+4,7%) отмечались изменения в содержании кишечной палочки: уменьшение их количества – у 65+4,77% , а увеличение – у 3+1,71% пациентов. Кишечную палочку со слабо выраженными ферментативными свойствами определили у 33+4,7% больных, лактозонегативные кишечные палочки - у 12+3,25%, гемолитические формы кишечной палочки - у 38+4,85%.
У 19+3,92% больных кокковые формы в общей сумме микробов превышали допустимые нормальные значения. У 8+2,7% определялись гемолизирующие кокки, у 5+2,18% – Staphylococcus aureus, у 18+3,84% - энтерококки (фекальные стрептококки) в разведении более 107. Патологическая колонизация толстого кишечника клебсиеллами (103-106) отмечена у 7+2,55% пациентов. Цитробактер (105) выделен у 4+1,96%, грибы рода Candida (104-105) – у 10+3,01%, протеи (105-106) - у 9+2,86%, синегнойная палочка – у 2% пациентов. У 10+3% больных выявлены ассоциации условно-патогенных микроорганизмов (УПМ).
В ходе исследования удалось установить, что при увеличении длительности заболевания и выраженность дисбиотических нарушений в кишечнике усиливается, р<0,001. Так, у больных с длительностью заболевания до 1 года средняя степень дисбиоза составила 0,63+0,18; 2-3 года – 1,47+0,22; 4-5 лет – 1,87+0,17; 6-10 лет – 2,35+0,16; 11 и более лет – 2,77+0,12.
Обнаружена также статистически достоверная связь между степенью дисбиоза и активностью гепатита – чем выраженнее воспалительные изменения в печени, тем сильнее дисбиотические нарушения в кишечнике. У 55 больных с минимальной и слабо выраженной степенями активности гепатита средняя степень дисбиоза составила 1,4+0,15, а у 45 больных с умеренно выраженным и выраженным гепатитом – 2,3+0,1 (р<0,001).
Кроме того, у больных с минимальной и слабо выраженной степенями активности гепатита эубиоз, дисбиоз 1 степени встречался достоверно чаще, чем у больных с умеренно выраженным и выраженным гепатитом, р<0,05, а дисбиоз 3 степени, наоборот, чаще выявлялся у больных с более выраженной активностью гепатита, р<0,01 (табл.1).
Таблица 1. Степень дисбиотических изменений в зависимости от активности гепатита
Удалось установить, что бифидобактерии в количестве 106, 107КОЕ/г и более и лактобактерии в разведении 107 КОЕ/г у пациентов с невыраженной активностью процесса встречались статистически чаще (у 82+5,4% и 27,3+6,0% соответственно), чем у больных с большей активностью гепатита (22+5,86% и 2,2+2,1% соответственно), р<0,01.
В ходе исследования удалось выявить, что большей степени активности гепатита соответствовало большее количество кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами (у 46,7+7,4% и 21,8+5,7% больных соответственно), р<0,02, гемолитической кишечной палочки (у 48,9+6,2% и 29+6,1% больных соответственно), р<0,05 и протей (у 17,8+5,7% и 1,8+1,8% больных соответственно), р<0,05.
В связи с этим включение в комплексную терапию ХВГС пробиотиков является в высшей степени обоснованным.
Перед началом лечения дисбиоза кишечника все больные ХВГС были разделены на 3 группы: основная и 2 группы контроля. Пациентам основной группы, состоящей из 50 больных ХВГС, в комплексную терапию был включен пробиотик - споробактерин жидкий («Бакорен» г. Оренбург, лицензия № 97/846 654 от 25.10.2001), который назначался перорально по 1 мл два раза в день за 30 минут до приема пищи в течение 3 месяцев. Контролем для этой группы послужили 25 пациентов, которые принимали вместо споробактерина пробиотик - бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 1 месяца, и 25 больных, которые пробиотиков не получали.
Основная и контрольные группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, степени активности гепатита и степени дисбиоза кишечника.
Споробактерин для лечения дисбиоза у больных ХВГС применён нами впервые.
Применение споробактерина в течение 3 месяцев у больных ХВГС дало выраженный микробиологический эффект, который заключался в уменьшении процента больных, у которых в начале обследования обнаружен дисбиоз кишечника, значительном снижении больных с тяжёлыми формами дисбиоза, в нормализации представителей микрофлоры.
У больных, принимавших в течение 3 месяцев споробактерин, отмечается достоверное снижение средней степени дисбиоза с 1,88+0,15 до 0,38+0,1 (р<0,001). У большинства больных микробиоценоз кишечника полностью восстановился – 72+6,35%, р<0,001, хотя до начала лечения эубиоз был лишь у 14+4,91%. Дисбиоз кишечника третьей степени, имевший место у 38+6,86% больных до лечения, к моменту окончания терапии отсутствовал, р<0,001.
Достоверно увеличился средний уровень бифидобактерий, средний уровень лактобактерий, среднее количество кишечной палочки в 1 г. фекалий, р<0,001 (табл.2).
Таблица 2. Среднее количество микроорганизмов в 1 г. фекалий у больных ХВГС, принимавших споробактерин
Примечания: здесь и далее р1- достоверность различий при сравнении данных через 1 месяц; р2- достоверность различий при сравнении данных через 3 месяца.
Стало достоверно больше больных с нормальным содержанием бифидобактерий (107 КОЕ/г и выше) с 18+5,43% до 80+5,66, р<0,001 и лактобактерий с 18+5,43% до 76+6,04%, р<0,001, а также меньше пациентов с умеренно сниженным уровнем бифидобактерий (105-106 КОЕ/г) с 78+5,86% до 20+5,66%, р<0,001 и лактобактерий с 72+6,35% до 24+6,04, р<0,001.
После завершения 3 месяцев лечения споробактерином отмечено достоверное снижение количества пациентов, у которых была обнаружена кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами с 28+6,35% до 4+2,77%, р<0,01, лактозонегативная кишечная палочка с 12+4,6% до 0%, р<0,02, гемолитические формы кишечной палочки с 38+6,86% до 4+2,77%, p<0,001. Перестали определяться такие представители УПФ, как гемолизирующие кокки, кокковые формы в общей сумме микробов, клебсиеллы, цитробактер, грибы рода Candida, протеи, синегнойная палочка, Staphylococcus aureus, p<0,05, которые до лечения превышали допустимые нормальные значения.
В то же время в контрольной группе (больные, не получавшие пробиотиков) в течение того же срока средняя степень дисбиоза повысилась с 1,64+0,23 до 1,76+0,21, хотя и статистически не значимо.
Споробактерин, применённый для лечения кишечного дисбиоза, оказался значительно более эффективным по сравнению с бифидумбактерином.
При обследовании через 1 месяц у больных, пролеченных споробактерином, средний уровень бифидобактерий в 1 г. фекалий (119+32,8х105 КОЕ/г) увеличился сильнее, чем после лечения бифидумбактерином (50,12+8,4х105 КОЕ/г), р<0,05, и достоверно больше стало больных с нормальным количеством бифидобактерий в 1 г. фекалий (50+7,07%), чем в группе, пролеченной бифидумбактерином (24+8,54%), р<0,01,
Среднее количество лактобактерий в 1 г. фекалий превышало у больных после лечения споробактерином (115,8+31,98х105 КОЕ/г и 47,52+8х105 КОЕ/г, р<0,05).
Через 1 месяц лечения споробактерином больных с выраженным снижением уровня лактобактерий в 1 г. фекалий стало достоверно меньше (0%), чем в группе, пролеченной бифидумбактерином (16+7,3%), р<0,05.
Если у больных после 1 месяца приема споробактерина статистически реже стали встречаться превышающие норму кокковые формы – 6+3,36%, p<0,05, энтерококки (фекальные стрептококки) – 4+2,77%, p<0,05, грибы рода Candida – 4+2,77%, p<0,05; исчезли – гемолизирующие кокки, p<0,05, протеи, p<0,05, Staphylococcus aureus, цитробактер, синегнойная палочка, ассоциации УМП, p<0,05, то у больных, принимавших бифидумбактерин, достоверно значимых изменений в распространенности УПМ не было, но перестали определяться Staphylococcus aureus, цитробактер, синегнойная палочка, грибы рода Candida.
Таким образом, нам впервые удалось показать, что споробактерин для лечения кишечного дисбиоза у больных ХВГС можно считать препаратом выбора. Мы считаем, что споробактерин следует включать в комплексную терапию вирусного гепатита С даже у больных, у которых при первом исследовании дисбиоза обнаружено не было, что может явиться методом профилактики последнего. Действительно, у 8+5,43% из 20+8% больных без кишечного дисбиоза, не получавших пробиотики, к концу срока наблюдения обнаружены нарушения кишечной микрофлоры.
В ходе исследования получены данные о благоприятном влиянии споробактерина на клинико-лабораторные проявления у больных ХВГС.
Через 3 месяца лечения споробактерином сниженный аппетит наблюдался только у 4+2,77% пациентов, хотя до лечения был у 46+7,05% больных, р<0,001, а такие жалобы как тошнота, отрыжка, периодически возникающие боли в животе (чаще схваткообразного характера), метеоризм, жидкий стул купировались у всех пациентов, хотя до лечения тошнота беспокоила 14+4,91% и отрыжка –10+4,24%, боли в животе – 52+7,07%, метеоризм – 40+6,93%, жидкий стул – 32+6,6%.
Астеновегетативный синдром стал встречаться реже у 14+4,91% (до лечения – у 84+5,18%), больных. Проявления синдрома правого подреберья уменьшились или перестали беспокоить 36+6,79% больных после 1 курса и еще 20+5,66% – к моменту завершения лечения споробактерином.
На фоне приема споробактерина уже через 1 месяц увеличилось количество больных с нормальным уровнем аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) с 22+5,86% до 54+7,05%, р<0,01 (табл.3), а через 3 месяца до 70+6,48%, р<0,001, снизился средний уровень АлАТ со 107,9+13,63 Е/л до 61+7,2 Е/л – через 1 месяц лечения, р<0,01, и до 41,3+4,65 Е/л – через 3 месяца лечения, р<0,001.
Статистически достоверно, что на фоне приема споробактерина у больных нормализовывался и уровень аспартат аминотрансферазы (АсАТ). Число пациентов с концентрацией АсАТ до 37 Е/л через 1 месяц лечения увеличилось с 36+6,79% до 62+6,86%, р<0,01, а через 3 месяца – до 78+5,86%, р<0,001. Уже через 1 месяц приема споробактерина у больных превышения уровня АсАТ выше 3 норм зафиксировано не было, р<0,05, хотя до лечения у 18+5,43% больных АсАТ превышала норму в 5 раз, а у 4+2,77% – более чем в 5 раз (табл.3). На фоне приема споробактерина также достоверно снизился средний уровень АсАТ с 67,47+7,46 Е/л до 38,7+3,4 Е/л – через 1 месяц, р<0,001, и до 28,8+2,4 Е/л – через 3 месяца, р<0,001.
На фоне приема споробактерина у больных содержание щелочной фосфатазы (ЩФ) полностью нормализовалось через 3 месяца – 100%, р<0,001, хотя до лечения ЩФ в пределах нормы была у 68+6,6% больных, через 1 месяц лечения их количество возросло до 90+4,24%, р<0,02 (табл.3).
Таблица 3. Показатели биохимического анализа крови у больных ХВГС, принимавших споробактерин
У больных, принимавших в течение 1 месяца бифидумбактерин, уровень АлАТ стал снижаться до нормы, до лечения только у 16+7,3% пациентов АлАт была до 42 Е/л, а после лечения – у 60+9,8%, р<0,02, наблюдалось также снижение среднего уровня АлАТ с 74,7+11,47 Е/л до 49,7+7,48 Е/л, но оно статистически не значимо. Чаще у больных стало диагностироваться нормальное значение АсАТ с 36+9,6% до 76+8,54%, р<0,01, и реже встречаться больные, у которых АсАТ достигала 3 норм, с 60+9,8% до 24+8,54%, р<0,01. Произошло достоверное снижение среднего уровня АсАТ с 51,22+7,23 Е/л до 34,4+3,15 Е/л, р<0,01.
Нами впервые показано, что при применении споробактерина у больных ХВГС имеет место значительное и статистически достоверное снижение вирусной нагрузки.
Если при первом обследовании вирусная нагрузка в среднем составила у больных – 8,3х106+3,46х106коп/мл, то через 1 месяц лечения этот показатель достоверно снизился до 0,8х106+0,24х106 коп/мл, р<0,05, а через 3 месяца – до 0,094х106+0,022х106 коп/мл, р<0,05.
В ходе исследования удалось также установить, что у больных на фоне приема споробактерина снижение вирусной нагрузки наблюдалось у всех пациентов: через 1 месяц на 1lg – у 48+7,07% больных, на 2lg – у 10+4,24%, на 3lg – у 4+2,77% пациентов. У остальных 38+6,86% больных количество вируса в 1 мл плазмы крови снизилось менее чем в 10 раз.
Через 3 месяца лечения споробактерином снижение вирусной нагрузки на 1lg было у 32+6,6% больных, на 2lg – у 40+6,93%, на 3lg – у 20+5,66%, на 4lg – у 2% пациентов. У 6+3,36% больных изменение вирусной нагрузки было менее чем в 10 раз по сравнению с исходной (рис.1).
Рис. 1. Снижение вирусной нагрузки у больных ХВГС, принимавших споробактерин.
У больных, принимавших бифидумбактерин, существенных изменений вирусной нагрузки обнаружено не было. У 28+8,98% больных, принимавших в течение 1 месяца бифидумбактерин, вирусная нагрузка уменьшилась на 1lg, у 4+3,92% – на 2lg и 3lg. У остальных 64+9,6% больных снижение вирусной нагрузки было менее чем в 10 раз.
Таким образом, в результате проведенного исследования можно сформулировать выводы:
- Дисбиоз кишечника развивается у подавляющего числа больных ХВГС.
- Тяжесть дисбиоза соответствует длительности заболевания и активности процесса. В наибольшей степени нарушения микрофлоры кишечника выражены у пациентов с более высокой активностью воспалительного процесса печени и большей длительностью заболевания.
- Применение споробактерина для коррекции дисбиотических нарушений у больных ХВГС дает выраженный эффект, превосходящий эффект, полученный от применения бифидумбактерина.
- Споробактерин, примененный при ХВГС, приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей и выраженному снижению вирусной нагрузки.